ICU常用各类评分.doc

ICU 常 用 各 类 评 分Braden压疮评分表 评分标准评分内容1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分评分范围623分轻度危险：1518分；中度危险1314分；高度危险：1012分；极度危险：45高危险防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 在床头卡上做明显标记 尽量将患者安置距离护士站较近病房 告知家属应有专人陪护患者 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 加强对患者夜间巡视 将两侧四个床档抬起 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 跌倒/坠床提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴）将日常物品放于患者易取处教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处指导患者渐进坐起、渐进下床的方法专人陪住，患者活动时有人陪伴穿舒适的鞋及衣裤Braden 评分表分项评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2 非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3 轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4 没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4 很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1 卧床不起限制在床上。2 局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3 偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4 经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1 完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2 严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4 不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2 可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3 营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1 已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置Braden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 极高。当Braden Scale 12分时需上报。住院患者导管滑脱危险度评估表 项目危险度 评估日期年龄7岁以下2滑脱度 12分 极易脱落70岁以上2意识嗜睡2朦胧2躁动3精神焦虑2恐惧2烦躁3活动术后3天3行动不便2偏瘫2使用助行器2不能自主活动1管道种类胃管3营养管3尿管1胸管3术区引流管2中心静脉导管2疼痛可耐受1难以耐受3沟通一般能沟通1差、不配合3评分50洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：1级（优）5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳2级（良）5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳3级（中）大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽下Riker镇静和躁动评分SAS分值描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟如果Ramsay评分3 4 分，力月西3-5mg/h + 芬太尼0.5ug/kg.h 如果BPS评分小于6分，芬太尼50ug/h 力月西0.03mg/kg.h 力月西5分钟静推2mg 评分NoYes疼痛ICU程序化镇痛镇静流程RSS评分小于3分每2小时RSS评分芬太尼5分钟静推50ug 评分1分躁动，2mg静推RSS评分3.4分RSS评分大于4分每日唤醒计划，停用泵入2分安静以1mg/h速率增加用量剂量不变，继续泵入以1mg/h速率降低用量每2小时RSS评分患者躁动，原剂量继续患者无反应，继续停药患者完全清醒，原剂量一半继续格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼E运动V语言M自发睁眼4按吩咐动作6正常交谈5语言吩咐睁眼3对疼痛刺激定位反应5言语错乱4疼痛刺激睁眼2对疼痛刺激屈曲反应4只能说出(不适当)单词3无睁眼1异常屈曲(去皮层状态)3只能发音2眼肿骨折不能睁眼C异常伸展(去脑状态)2无发音1无反应1平素有语音障碍D气管插管或切开无法言语T记录方式为E_V_M_， 字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11。轻度昏迷：14-13分。 中度昏迷：12-9分。重度昏迷：8-3分。正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。Ramsay镇静评分（RamsaySadationScale）分值描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6深睡状态，无任何反应其中24分镇静满意, 56分镇静过度。疼 痛 评 分1. 数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为0、2、4、6、8、10。面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）术后疼痛评分分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。肌肉运动评分法，MAAS分值描述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。呼吸机参数设置：呼吸辅助模式SIMV IPPV呼吸频率过高报警40 次/分呼吸频率R12 次/分分钟通气量过低报警46 L/分 潮气量VT810 ml/kg呼出潮气量过高报警740 ml压力支持2530 mbar呼出潮气量过低报警50 ml呼气末正压PEEP36 mbar气道压力过高报警45 mbar灵敏度Trigger14 L/分气道压力过低报警3 mbar吸气峰流速Flowpeak4080 L/分Pinsp吸气压 40 mbarMV 分钟通气量 610L/min氧浓度 60% FiO2:21+4氧流量PASB PEEP基础上的辅助压力030 mbar 吸气末停顿0.1 秒Tinsp 吸气时间（与呼吸频率调节I:E）0.81.5 秒 （I:E 1:1.52）湿化温度3236 氧分压表：气压：2.76 mbar 分压：0.20.4 mbar 试机时间3 min APACHE评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。1981年由Knaus等 Knaus WA，Draper EA，Wanger D P，et al. APACHE : a severity of classification system. Crit Care Med，1985，13 (40): 818-829提出的APACHE评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。APACHE评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率Knaus等认为,加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗急性生理学的异常变化 ;疾病严重程度分类系统必须建立在客观的生理学参数之上,且尽可能地不受治疗的影响 .疾病严重程度分类系统应当适用于多病种,易于使用,所选参数在大多数医院均能获得 ;急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。为此,他们于1985年提出了APACHE 的修改本APACHE-II。APACHE由APS、年龄及 CPS三部分组成 。APS将 APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等删去 ,变为12项参数(均为入ICU后前24小时内最差者),每项分值仍为 04分,总分值 060分。年龄分值 06分,CPS25分。APACHE 的总分值为0 71分。与 APACHE 不同的是 ,APACHE 要求 12项 APS必须全部获得 ,以排除因将所缺参数项视为正常所带来的误差。此外 ,APACHE 还提出了计算每一个患者死亡危险性 (R)的公式 :In(R/1-R) =-3.517+(APACHE 得分0 .146 ) +0 .603 (仅限于急诊手术后患者 )+患者入ICU的主要疾病得分。将每一患者 R值相加 ,再除以患者总数即可求出群体患者的预计病死率判断一种疾病的严重度分类系统是否有效 ,取决于其能否准确地预计患者的病死率。Knaus等将APACHE 用于 1 3所医院的 5815例 ICU患者 ,发现APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系 ,即分值越高 ,病死率也越高。其预测病死率的正确率达 86%。这表明 APACHE 是一种较好的疾病严重度分类系统。尽管 APACHE 仍采用了患者入 ICU后第 1个24小时最差的12项APS分值,但 Knaus等认为,如果APACHE 能在急诊室或患者入ICU时进行评定,意慢性健康评分Glasgow昏迷及年龄评分义更大,因为这样可以最大程度地消除治疗对评分结果的影响,因此他们推荐使用患者入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意义,还是前24小时内最差的APS更有价值,有待进一步的研究.危重病人APACHE II评分表A年龄440； 45-542； 55-643； 65-745A记分B有严重器官系统功能不全或免疫损害非手术或择期手术后 2；不能手术或急诊手术后 5；无上述情况 0B记分GCS评分6543211睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺疼睁眼不能睁眼2语言反应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语3运动反应按吩咐动作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢体屈曲刺疼肢体伸展不能活动GCS积分=1+2+3C积分=15GCSD生理指标分 值D记分+4+3+2+10+1+2+3+41体温（腋下）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92平均血压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493.心率（次/分）180140-179110-13970-10955-6940-54394呼吸频率（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955PaO2（mmHg）(FiO250%)500350-499200-3497020061-7055-60556.动脉血PH血清HCO3（mmol/L）(无血气时用)7.7527.6-7.6941-51.97.5-7.5932-40.97.33-7.4923-31.97.25-7.3218-21.97.15-7.2415-17.97.15157血清Na（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108血清K（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.59血清肌酐（mg/dL）3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.610.血球压积(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011.WBC(*1000)4020-39.915-19.93-14.91-2.91D 积 分APACHE总积分=A+B+C+D其分值与病死率之间存在明显的正相关关系，即分值越高 ,病死率也越高。，注: 1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者.3.严重器官功能不全指:心:心功能级；肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力差；肾：慢性透洗者；肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。4免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。5D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。6呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。7如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）8. 血清肌酐的单位是mol/L时，与mg/dL的对应值如下：mg/dL 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6mol/L 305 172-304 128-171 53-127 531.APS部分（A）生理参数+4+3+2+10+1+2+3+4直肠温度（）413940.938.538.93638.43435.93233.93031.929.9平均动脉压（mmHg）16013015911012970109556949心率（bpm）180140179110139701095569405439呼吸（bpm）503549253412241011695A-ADO2（mmHg）50035049920034970617055607.77.67.697.57.597.337.497.257.327.157.247.15血清钠(mol/L)180160179155159150154130149120129111119110血清钾(mol/L)766.95.55.93.55.433.42.52.92.5血清肌酐（mol/l）309.4176.830113316853124605059.94649.93045.92029.920WBC402039.91519.9314.912.9524151.93240.92231.91821.91517.915APS部分=13项生理评分总和+（15-GCS）；有急性肾衰竭时肌酐分数加倍；FiO20.5时用A-ADO2，FiO240 mmHg.呼吸机依赖；4.透析中；5.免疫功能受累：免疫抑制剂治疗，化疗放疗，长期大量类固醇应用，有白血病，淋巴瘤，AIDS.血气分析型呼吸衰竭 PaO260mmHg,PaCO2正常或下降型呼吸衰竭 PaO260mmHg,PaCO250 mmHg 吸O2条件下:(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg,可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg,可计算氧合指数，FiO20.210.04氧流量其公式为:氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 PaO2:物理溶解在动脉血浆中的O2分子所产生的张力正常值: 80-100mmHg 意义: 反映氧合状态评介低氧分级PaO2=102-(0.33年龄)mmHg 10.0反映酸碱状态的主要指标pH: 正常值:动脉血pH 7.357.45意义: pH:失代偿性酸中毒;pH:失代偿性碱中毒PaCO2:物理溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的张力正常值: 35-45mmHg意义: 原发性呼酸 原发性呼碱SB (standard bicarbonate):标准条件下测得的血浆HCO3- 浓度. 正常值: 22-26 mmol/L意义: 原发性 代碱 原发性 代酸AB(actual bicarbomate ) :实际条件下测得的血浆HCO3-浓度.正常值: 22-26 mmol/L意义: 原发性代碱 原发性代酸SB与AB关系： HCO3 包括AB 和 SB；正常人：SBAB；呼酸：AB SB；呼碱：AB SB呼碱：AB SBHCO3- （AB）实际条件下测得的血浆HCO3-浓度22-26mmol/LBE标准条件下，将1升全血或血浆滴定到 pH 7.4所需的酸或碱的量3 mmol/LBE正值增大代碱 BE负值增大代酸PaO2物理溶解在动脉血浆中的O2分子所产生的张力80-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHg原发性呼酸 原发性呼碱SaO2动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比963%补液计算：轻度脱水约90120ml/kg，中度脱水约120150ml/kg，重度脱水约150180ml/kg轻度脱水约2-4%体重，中度脱水约4-6%体重，重度脱水约6%体重。渗透压计算=2（Na+K）+GLU+BUN高钠时补液量：每日补水量（ml）=体重（kg）K实测血清钠（mmol/L）142+1500K系数男性为4，女性为3，婴儿为5补钠: 一般在Na+30ml/ h 后补钾， -般浓度为3g/L，当尿量500ml/d时，日补钾量可达1O12g。不宜超过15g。纠正酸碱平衡紊乱。内生肌酐清除率计算：成人 80120mlmin；新生儿 4065mlmin。 内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清除率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐）内生肌酐清除率低于参考值的80以下者，则表示肾小球滤过功能减退。 内生肌酐清除率低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。 内生肌酐清除率3150 ml/min, 为肾功能中度损害。 内生肌酐清除率30ml/min以下，为肾功能重度损害。 内生肌酐清除率低至1120ml/min，为早期肾功能不全。 内生肌酐清除率低至610ml/min，为晚期肾功能不全。 内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期。