急性心肌梗死的溶栓治疗

急性心肌梗死溶栓疗法一、原则l应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。二、二、急性心肌梗死溶栓疗法的原理l溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂，以溶解冠脉溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂，以溶解冠脉中的血栓，使冠脉再通。其原理基于以下各点：中的血栓，使冠脉再通。其原理基于以下各点：l 1、冠脉内血栓引起阻塞是透壁、冠脉内血栓引起阻塞是透壁AMI的常见原因。的常见原因。l 2、冠脉阻塞后最初数小时如能获得再灌注，可以挽、冠脉阻塞后最初数小时如能获得再灌注，可以挽救缺血心肌。救缺血心肌。l3、溶栓剂如尿激酶等可以溶解冠脉中的血栓，使血、溶栓剂如尿激酶等可以溶解冠脉中的血栓，使血管再通，故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术管再通，故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)两者统称心肌再灌注疗法。两者统称心肌再灌注疗法。三三、选择对象的条件、选择对象的条件l1.持续性胸痛持续性胸痛半小时半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联段抬高在肢体导联0.1m V、胸导、胸导0.2m V。3.发病发病6小时者。小时者。4.若患者来院时已是发病后若患者来院时已是发病后612小时小时,心电图心电图ST段段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄年龄70岁。岁。70岁以上的高龄岁以上的高龄AMI患者患者,应根据梗塞应根据梗塞范围范围,患者一般状态患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素有无高血压、糖尿病等因素,因人因人而异慎重选择。而异慎重选择。四、禁忌证四、禁忌证l 1.两周内有活动性出血两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、做过内脏手术、活体组织检查活体组织检查,有创伤性心肺复苏术有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。及有外伤史者。2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍21.3/13.3k Pa(160/100mm H g)者。者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒小时至半年内有缺血性脑卒中中(包括包括 TIA)史。史。5.有出血性视网膜病史。有出血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。五、溶栓步骤五、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。间及血型。(一一)即刻口服水溶性阿司匹林即刻口服水溶性阿司匹林 0.150.3g,以后每日以后每日0.150.3g,35日后日后改服改服 50 150mg,出院后长期服用小剂量阿出院后长期服用小剂量阿司匹林。司匹林。五、溶栓步骤五、溶栓步骤(二二)静脉用药种类及方法静脉用药种类及方法 1.尿激酶尿激酶(UK):150万万IU(约约2.2万万 IU/kg)用用10ml生理生理盐水溶解盐水溶解,再加入再加入100ml 5%10%葡萄糖液体中葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时小时,皮下注射肝皮下注射肝素素7500U,每每12小时一次小时一次,持续持续 3 5天。天。2.链激酶链激酶(SK)或重组链激酶或重组链激酶(rSK):150U用用10ml生生理盐水溶解理盐水溶解,再加入再加入 100ml 5%10%葡萄糖液体中葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入。分钟内静脉滴入。五、溶栓步骤五、溶栓步骤l 3.重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用用 rt-PA前先前先给予肝素给予肝素 5000U静脉滴注。同时按下述方法应用静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA:(1)国际习用加速给药法国际习用加速给药法:15mg静脉推注静脉推注,0.75mg/kg(不超过不超过 50mg)30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注,随后随后0.5mg/kg(不超过不超过 35mg)60分钟内静脉滴注。总量分钟内静脉滴注。总量100mg。(2)近年来国内试用小剂量法近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注静脉推注,42mg于于 90分钟内静脉滴注。总量为分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt-PA滴毕后应滴毕后应用肝素每小时用肝素每小时 700 1000U,静脉滴注静脉滴注 48小时小时,监测监测 APTT维持维持,在在 60 80秒秒,以后皮下注射肝素以后皮下注射肝素 7500U,每每 12小时一次小时一次,持续持续 3 5天。天。六、监测项目六、监测项目(一一)临床监测项目临床监测项目 1.症状及体征症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2.心电图记录心电图记录:溶栓前应做溶栓前应做 18导联心电图导联心电图,溶栓开始后溶栓开始后 3小时内每半小小时内每半小时复查一次时复查一次 12导联心电图导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。(二二)用肝素者需监测凝血时间用肝素者需监测凝血时间可用可用 L ee White三管法三管法,正常为正常为 4 12分钟分钟;或或APTT法法,正常为正常为 35 45秒。秒。(三三)发病后发病后 6、8、10、12、16、20小时查小时查 CK、CK-MB。七、冠状动脉再通的临床指征七、冠状动脉再通的临床指征 (一一)直接指征直接指征:冠状动脉造影观冠状动脉造影观察血管再通情况察血管再通情况,依据依据 TIMI分分级级,达到达到II、III级者表明血管再通。级者表明血管再通。七、冠状动脉再通的临床指征七、冠状动脉再通的临床指征l(二二)间接指征间接指征 1.心电图抬高的心电图抬高的 ST段在输注溶栓剂开始后段在输注溶栓剂开始后 2小时内小时内,在抬高最在抬高最显著的导联显著的导联 ST段迅速回降段迅速回降 50%。2.胸痛自输入溶栓剂开始后胸痛自输入溶栓剂开始后 2 3小时内基本消失。小时内基本消失。3.输入溶栓剂后输入溶栓剂后 2 3小时内小时内,出现加速性室性自主心律、房室出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清血清 CK-MB酶峰提前在发病酶峰提前在发病 14小时以内或小时以内或CK16小时以内。小时以内。具备上述具备上述 4项中项中 2项或以上者考虑再通项或以上者考虑再通,但第但第 2与第与第 3项组合不项组合不能判定为再通。对发病后能判定为再通。对发病后 6 12小时溶栓者暂时应用上述间接小时溶栓者暂时应用上述间接指征指征(第第 4条不适用条不适用),有待以后进一步探讨。有待以后进一步探讨。八、溶栓治疗的并发症八、溶栓治疗的并发症(一一)出血出血 1.轻度出血轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症并发症)。2.重度出血重度出血:大量咯血或消化道大出血大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血腹膜后出血等引起失血性低血压或休克等引起失血性低血压或休克,需要输血者。需要输血者。3.危及生命部位的出血危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。或心包出血。八、溶栓治疗的并发症八、溶栓治疗的并发症l(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等。九、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭九、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征塞指征1.再度发生胸痛,持续半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。2.ST段再度抬高。3.血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。十、疗效估价十、疗效估价(一一)心肌梗塞范围心肌梗塞范围 1.急性早期急性早期 ST段抬高的导联段抬高的导联,R波未消波未消失失,提示尚有存活心肌。提示尚有存活心肌。2.随着病程的进展随着病程的进展,异常异常 Q波导联数未波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。增加。提示梗塞区无扩展。十、疗效估价十、疗效估价l(二二)溶栓后住院期并发症发生率溶栓后住院期并发症发生率(5周内周内)1.急性肺水肿急性肺水肿,具明显的临床症状或具明显的临床症状或 X线征象。线征象。2.心源性休克。心源性休克。3.严重的心律失常严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。4.室壁瘤。室壁瘤。5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。十、疗效估价十、疗效估价三三)心功能状态与左室重塑心功能状态与左室重塑(remodeling)1.X线远达片线远达片:观察心影大小及形态观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比肺瘀血及心胸比值。值。2.超声心动图和超声心动图和(或或)核素心血池检查核素心血池检查:观察有无左室观察有无左室扩张扩张,室壁运动异常室壁运动异常,室壁瘤室壁瘤,心室收缩和心室收缩和(或或)舒张功舒张功能异常等。能异常等。十、疗效估价十、疗效估价(四四)病死率及随访观察病死率及随访观察 1.住院病死率住院病死率(5周周)及死因及死因(心脏性死亡或非心脏性心脏性死亡或非心脏性死亡死亡)。2.长期随访长期随访,每半年全面复查一次每半年全面复查一次(包括心功能检测包括心功能检测,登记劳动能力和活动量登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况心绞痛和再梗塞情况,对死亡对死亡者做死因调查者做死因调查)。二级预防和溶栓后心肌缺血评估二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选等治疗的必要性选择择,在随访期中定期进行。在随访期中定期进行。