呼吸机序贯治疗.pdf

2 减少做功， 缓解呼吸肌 疲劳 人工气道有 助于痰液引 流 增加通气 量，促进 CO2排出 机械通气 增加氧供 气压伤 肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸 等 呼吸机相关性肺炎（ VAP） 人机对抗 引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：先决条 件； 神志清楚，可主动配合； 自主呼吸有所恢复，咳嗽、咳痰能力可； 通气及氧合功能良好： PaO2/FiO2 250mmHg， PEEP 5-8cmH2O， pH 7.35， PaCO2达缓解期 水平； 血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升 压药治疗或升压药剂量较小。 简单脱机：第 1次 SBT成功，脱离呼吸机 困难脱机：第 1次 SBT不成功到脱机，总共进行 3次 SBT且小于 7天 延迟脱机：至少 3次 SBT不成功或 7天以上或第 1次 SBT 不成功后机械通气辅助比例增加 Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56. 39%的呼吸衰竭患者存在撤机困难。 呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，撤机 过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、 PEEPi和气道阻力增加。 营养不良、心功能不全、呼吸肌依赖 增强呼吸泵功能 减少呼吸肌负荷 加强营养支持 改善心功能 序贯机械通气治疗 序贯机械通气治疗 NIPPV在临床中用于治疗 AECOPD 用面（鼻）罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰 竭急性加重患者 NIPPV在临床应用的成功经验 AECOPD有创通气患者意外脱管 近 50%的意外脱管患者无须再插管 个案 意外脱管后呼吸功能恶化患者应用 NIPPV取得成功 肺内压 正0 负 吸气 吸气 吸气 呼气 呼气 呼气 肺内压 吸气 吸气 吸气 呼气 呼气 呼气 正0 负 无创通气不建立有创人工气道 呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少 患方易于接受 上、停呼吸机调节余地大 无法提供有效的气道管理 不能确保高度的和精确的 通气支持水平 近十余年来，无创通气用于治疗急性 呼吸衰竭 在病情相对较轻的患者取得良好疗效 无创通气 有创通气非机械通气 将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（气道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用 从“ 插管上机、撤机拔管 ” 到“ 上机不插管、拔管不撤机 ” “拔管不撤机”即为序贯通气 有创通气撤机的时机判断成为焦点和难题 上机时间越长，副作用越大 VAP发生率增高 Artificial Airway Associated Pneumonia 治疗过程反复，病死率增加 过早撤机也有问题 撤机 -拔管失败后再插管 * HAP呈 8倍 病死率呈 6-12倍 *Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT 无创通气的撤离较少被关注及讨论 长期应用无明显不利影响 是自然的撤机过程 在撤机问题上，我们在关注 “ 拔管 ” 而不 是在关注 “ 撤机 ” 序贯通气缩短 “ 带管 ” 时间 有创人工气道相关幵发症 序贯通气具有必要性 拔管时机？ 序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少 VAP，缩短 住 ICU时间， Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 在有创通气早期以 T管撤机试验为标准，对撤机试验 失败的患者行序贯通气 Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92. 抗感染效果可 痰液引流问题纠正 呼吸肌疲劳仍存在 以肺部感染控制窗（ PIC）为切换点实施序 贯通气策略 肺部感染控制窗： 1） X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收 2）同时伴有下列 2项或以上指标： 体温下降幵低于 38 外周血白细胞计数低于 10109/L 痰量明显减少，痰色转白或变浅 PIC窗是支气管 -肺部感染相关的临床征象出 现好转的一段时间，出现 PIC窗若不及时拔 管，很有可能随插管时间延长幵发 VAP X线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸 收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明 出窗 合理应用抗生素、有效的气道管理 “朝思暮想”地去发现 PIC窗 细致的临床观察 在“窗”出现的早期拔管 拔管后立即使用无创通气 规范的无创通气操作