泌尿外科重点

泌尿外科概述一、名词解释1. 排尿困难：凡排尿延迟、费力、不畅、尿线无力、变细、滴沥等都称为排尿困难。由膀胱以下尿路梗阻所致。2. 尿失禁：尿不能控制而自行流出。3. 充溢性尿失禁：是由于膀胱过度充盈引起尿液不断溢出。见于各种原因引起的慢性尿潴留，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出4. 肉眼见尿液呈血色者为肉眼血尿，1000尿中含血即呈肉眼血尿5. 镜下血尿：通过显微镜能看到红细胞者称为镜下血尿一般认为离心尿液每高倍视野中有个以上红细胞有病理意义6. 初始血尿：血尿见于排尿初期，病变多在尿道或膀胱颈部7. 终末血尿：血尿出现在排尿终末，病变多在膀胱三角区，膀胱颈部或后尿道8. 全程血尿：血尿见于尿液全程，病变多在膀胱或其以上部位9. 乳糜尿：尿液中含有乳糜，呈乳白色也可混有大量蛋白和血液10. 脓尿：离心尿每高倍视野白细胞超过个以上为脓尿11. ：即前列腺特异性抗原，由前列腺泡和导管的上皮细胞产生，是一种含有237个氨基酸的单链糖蛋白，是目前最常用的前列腺癌生物标记12. 尿频：指排尿次数增多而每次尿量减少。13. 尿潴留：指尿液潴留于膀胱内不能排出。14. 尿急：是指排尿有急迫感。15. 尿疼：指排尿时感疼痛。16、尿路上皮：即移行上皮，覆盖从肾盏至尿道的全部尿的排泄径路。17、非少尿型急性肾衰竭：即指每日尿量在5001 000 ml，占ARF的30%60%，临床表现轻，但仍有26%的病死率。1、尿少（oliguria)：每日排尿量少于400ml。2、尿闭（anuria)：每日尿量少于100ml。3、尿潴留（urinary retantine）：指膀胱内充满尿液，而不能排出。4、尿流动力学测定(urodynamics)：是借助流体力学及电生理学方法研究排尿功能障碍的一种技术。5、阳痿（impotence) ：阴茎勃起不坚和不能勃起，而不能性交者。6、尿失禁（incontinence）：尿液不能控制而自行流出。7、包茎(phimosis)：包皮不能上翻使阴茎头外露。8、包皮嵌顿(paraphimosis)：包皮外口较紧者，若勉强翻转包皮，而未及时复位使包皮紧勒于冠状沟引起远端包皮和阴茎头回流障碍者。9泌尿男生殖系统畸形（Anomalies of the Genitourinary tract) 10、隐睾（cryptorchidism) 11、囊性肾病变(cystic kidney diseaee) 12、尿道下裂（hypospadias)泌尿系损伤一、名词解释1、肾挫伤：是最多见的一种肾闭合性损伤，损伤局限于部分肾实质，形成肾淤斑或包膜下血肿，肾包膜和肾盂粘膜完整。2、肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可伴有肾周血肿。3、肾蒂损伤：肾蒂损伤可出现大出血、休克，多来不及治疗。4、膀胱损伤：膀胱壁在受到外力的作用时发生膀胱浆膜层、肌层、粘膜层的破裂，引起膀胱完整性破坏、血尿外渗。5、腹膜内型膀胱破裂：膀胱在充盈状态下受直接暴力撞击，使有腹膜覆盖的膀胱顶部破裂，尿液进入腹腔，形成尿性腹膜炎。6、腹膜外型膀胱破裂：常因外伤性骨折破裂刺破膀胱，尿液外渗进入到盆腔和膀胱周围间隙。7、“自发性”肾破裂：肾脏本身存在病变，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病，在极轻的创伤下发生肾破裂。8、外伤性肾血管性高血压：外伤后致部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，可引起肾血管性高血压。9、尿瘘：外伤后尿道与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成经久不愈的尿瘘。10、腹膜外型膀胱破裂：膀胱壁破裂，但腹膜完整。11、腹膜内型膀胱破裂：膀胱壁破裂伴腹膜破裂。12、膀胱破裂的导尿试验：膀胱损伤时，插入导尿管，经导尿管注入灭菌生理盐水200ml，片刻后吸出。液体外漏时吸出量明显减少，腹腔液体回流时吸出量明显增多。若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。13、尿道损伤的尿外渗：尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿闭用力排尿则发生尿外渗。14、后尿道损伤的剪切样暴力：当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，基至在前列腺尖处撕断。15、肾或输尿管绞痛：因肾盂输尿管连接处或输尿管的任何部位发生急性梗阻，使肾盂内压力急骤升高而引发剧烈的腰痛伴呕吐，且可向下肢等处放射。二、简答题1.肾脏切除指针：（）严重的肾裂伤或肾粉碎及肾蒂损伤。（）保守治疗期间出现以下情况需施行手术治疗。积极抗休克后生命体征未见改善，怀疑有内出血。血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞比容继续降低。腰腹部包块逐渐增大。有腹腔脏器损伤可能。2.膀胱损伤：腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。外渗尿积于膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底或沿输尿管周围组织蔓延到肾区。多发生在膀胱前壁，由骨盆骨折引起。腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，大量尿溢入腹腔，引起腹膜刺激症状。多见于膀胱后壁或顶部损伤。3.尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。尿道膜部损伤时，尿液沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。4.外伤后（多为骑跨伤）尿道口滴血。排尿困难及急性尿潴留。会阴部肿胀及蝶形血肿。伤处疼痛，可放射到尿道外口。尿外渗、血肿并发感染可出现脓毒症。5.肾损伤晚期病理改变包括由于持久尿外渗形成的尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤可发生动静脉瘘或假性动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。6根据出血部位与血尿出现阶段的不同，肉眼血尿可分几种？其临床意义是什么？（1）初始血尿：病变在尿道或膀胱颈部（2）终未血尿：病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区（3）全程血尿：病变在膀胱或其以上部位7.简答膀胱破裂的处理原则？（1）完全的尿流改道（2）膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流（3）闭合膀胱壁缺损8、 轻度肾损伤的保守治疗有：（1） 紧急处理休克，维持生命，做好手术探查的准备。（2） 绝对卧床休息24周，23个月内不宜体力活动。（3） 密切观察生命体征、腹部体征，定期复查血、尿常规。（4） 补充血容量，维持水、电解质平衡。（5） 早期使用抗生素预防感染。（6） 对症治疗：止痛、止血等。尿石症1. 尿石症：又称尿路结石或泌尿系结石，是泌尿外科最常见的病症之一，有上尿路结石和下尿路结石之分。上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。2. 石街：在体外冲击波碎石过程中，若击碎的结石堆积在输尿管内，即为石街。3. 感染性结石：通常是指能分解尿素的细菌感染所形成的六水磷酸镁铵、磷酸钙和铵的尿酸盐结石。其他各种尿石并发梗阻和感染后，均可形成感染性结石。问答题：1.上尿路结石保守治疗的指征是什么？（1）结石小于0.6cm（2）结石光滑，无尿路梗阻，无尿路感染（3）纯尿酸石及胱氨酸结石2、尿路结石形成的因素有：（1） 与流行病学相关的因素：年龄、性别、职业、社会经济、社会地理、人种等。（2） 尿液相关因素：尿内形成结石的成分排出过多，如钙、磷、草酸、尿酸、胱氨酸、黄嘌呤；尿量、尿pH、尿中抑制结石形成相关的物质；尿路结构异常；尿路感染；尿路内的异物。3、 双侧肾结石的处理原则是：根据结石的情况和肾功能而决定，尽可能保留肾脏，先处理梗阻、感染、结石易取出和安全的一侧；输尿管结石优先肾结石处理；肾功能差，全身情况严重者要先肾造瘘。4、 泌尿外科常用的尿路解痉剂有：（1） 黄酮哌脂：对泌尿生殖系统平滑肌有选择性解痉、镇痛作用，不增加残余尿，不同于一般抗胆碱能药物，不良反应少。（2） 奥苷布宁：具有较强的平滑肌解痉作用和抗胆碱能作用，也有镇痛作用，可选择性地作用于逼尿肌，降低膀胱压，增加容量，减少不自主的膀胱收缩，从而缓解尿急、尿频和尿失禁。（3） 非那吡啶：是一种偶氮染料，除具有抗菌作用外，还有独特的尿道局部止痛作用。5、 体外冲击破碎石的禁忌证是：（1） 有出血倾向。（2） 心肺功能不良。（3） 肥胖难以定位。（4） 尿路有梗阻或感染。泌尿系感染名词解释1.肾自截：肾结核扩散至输尿管，可导致输尿管纤维化致管腔闭塞，含菌尿液不能进入膀胱，膀胱病变反而好转，膀胱刺激症状缓解，尿中亦无明显改变，此种情况为称为肾自截。2、肾皮质结核：又称病理肾结核，指原发病灶的结核杆菌经过血行入肾，主要在肾小球的毛细血管丛中发展为结核病，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶，如病人免疫状况良好，可全部愈合，不引起症状。但尿中可发现结核杆菌，可发展为肾髓质结核，成为临床肾结核。3、肾积脓：肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水感染而形成一个积聚脓肿囊腔称肾积脓。4、肾脓肿：肾皮质形成多发性小脓肿，称肾脓肿。5、肾周围炎：肾周围组织的化脓性炎症称肾周围炎6、K抗原：大肠杆菌表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原，称为K抗原。7、耐药菌株：在抗菌药物治疗过程中，细菌会发生变异，由对某一抗生素高度敏感突变为有抗药性的菌株，称耐药菌株。8、“滴白”：排尿后和排便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白”。9、前列腺痛：临床上具有急性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常。培养无细菌生长，称前列腺痛。10、上尿路感染：尿路感染中，肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染。11、下尿路感染：尿路感染中，膀胱炎、尿道炎为下尿路感染。问答题：1.简述泌尿结核的诊断依据？（1）尿中查到结核菌（2）泌尿系造影在肾实质发现典型的结核空洞（3）膀胱镜检查发现膀胱内有典型的结核结节2、尿路感染的定位诊断有：（1） 上下尿路感染表现的症状和体征有不同之处。（2） 输尿管插管收集尿液及膀胱冲洗法收集尿液培养。（3） 免疫荧光试验查抗体包裹细菌。（4） 测定尿内物质如2微球蛋白的排出量等。泌尿系统梗阻名词解释1、肾积水：尿流从肾盂排出受阻，造成肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，称为肾积水。2、神经源性膀胱：神经疾患可以通过对逼尿肌功能和/或对尿道内、外括约肌功能的改变而影响正常的排尿功能，称为神经源性膀胱。3、TURP综合症：是经尿道前列腺切除的并发症。手术的时间长而冲洗液的压力高时易发生，此系冲洗液大量进入血循环导致高血容量，低钠血症。4、巨输尿管：系输尿管较严重的扩张以致不能产生有效的输尿管蠕动。有三种情况返流性巨输尿管。梗阻性巨输尿管。非返流非梗阻性巨输尿管。5、尿流动力学：是借助流体力学及电生理学方法研究尿路输送、贮存、排出尿液功能的新学科，在泌尿外科临床工作中，尿动力学检查可为排尿障碍患者的诊断治疗方法选择及疗效评定提供客观依据。6、尿失禁：尿液不受主观控制而自尿道口滴出或溢出。7、充盈性尿失禁：由于各种原因的排尿障碍引起的慢性尿潴留，造成膀胱过度充盈，压力超过尿道压力致尿液被迫溢出，此类尿失禁称充盈性尿失禁。问答题：1.简述急性尿潴留的治疗原则。1）病因明确者，应解除病因2）导尿是急性尿潴留时最常用的方法3）不能插入导尿管者，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘2、尿路梗阻的影响：（1） 上尿路梗阻发病急，对同侧肾的影响快，但对全身的影响小。（2） 下尿路梗阻因有膀胱代偿，病理影响发生慢，但最终可影响双侧肾而引发尿毒症。3、肾衰竭少尿期水、电解质失衡的特点是：全身水肿，高血钾（6.5 mmol/L），低血钙及高血磷，低钠及低氯血症，代谢性酸中毒。4、控尿相关的神经有： 3组神经：交感T11L2；副交感S2S4；体神经S2S4。 2个中枢：脊髓反射中枢和脊上反射中枢。5、临床常用同步下尿路动力学检查有：（1） 尿流率/压力/肌电图检查。（2） 膀胱压力容积/肌电图检查。（3） 尿道压力分布/压力/肌电图检查。6、 TURP综合征是指因经尿道前列腺电切除时大量的灌洗液吸入体内，造成稀释性低血钠而引发的一系列器官功能损害，严重时危及生命。7、 5还原酶的药理作用：在睾丸中可抑制睾酮代谢成功能更强的双氢睾酮，从而使前列腺腺体缩小。8、选择性 变体阻滞剂的主要作用在前列腺、尿道周围、膀胱逼尿肌中的受体，减少排尿时的张力，促进排尿，减少残余尿。9、 PDE5的药理作用是：通过ND/cGMP途径，抑制PDE5水解活性，使勃起组织中的cGMP增加，引起阴茎海绵体平滑肌和阴茎小动脉平滑肌松弛，血流涌入海绵体，发生勃起。10、 留存肾的代偿性变化是：（1） 肾脏代偿性肥大。（2） 留存肾的动脉对应代偿改变，肾血流量增加。（3） 留存肾的细胞合成代谢和酶活力增加，而分解代谢减少。11、 对抗平衡的意义是：如果一侧严重积水，一侧较轻，如果先做较轻一侧，对侧严重积水的肾功能将受到进一步打击，故应先做严重的一侧。12、 尿道膀胱镜的应用目的是：（1） 疾病诊断：如尿道、膀胱的肿瘤，异物，结石等；对血尿患者作出血的定位诊断；进行输尿管插管，输尿管镜检查。（2） 治疗：治疗尿道、前列腺、膀胱及输尿管的疾病，可经尿道或输尿管做治疗操作。13、 双“J”支架管放置后的常见并发症是：（1） 尿液逆流。（2） 双J管移位。（3） 尿垢沉积，拔管困难。（4） 尿路刺激症状。（5） 血尿。（6） 尿路感染。（7） 上尿路扩张。14、 PCN的手术要点是：（1） 尿集合系统的定位。（2） 尿集合系统的穿刺。（3） 放入导引钢丝。（4） 扩张皮肾通道。（5） 放置肾造口管。15、 血尿的处理原则是：（1） 要针对引起血尿的原发疾病作相应的治疗，这是治疗的主要目的。（2） 暂时寻找不到血尿病因的，可行对症治疗。要制定随访方案，即随访的内容（项目）和时间。开始复查间隔3个月，以后半年复查一次，其间可能发现血尿的原发疾病。（3） 对症治疗：包括使用抗炎、抗组胺药物及中药、止血剂（如抗纤溶活性的药物）等。（4） 对原法疾病适合外科治疗的则进行相应治疗。泌尿、男生殖系肿瘤名词解释1、 Wilms瘤：即肾母细胞瘤，是婴幼儿最常见的腹部肿瘤。从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，多数在5岁以前发病，虚弱婴幼儿腹部巨大包块是本病的特点，宜早期经腹行肾切除术。2、Dietl危象：即腰痛、腰部包块及血尿，表明肾癌已进入中、晚期。3、肾癌三联症：肾下垂时，因突发肾内压增高而引发肾绞痛、恶心、呕吐、脉搏增快等一系列症状。问答题1、膀胱镜下膀胱肿瘤的形态特点。答：膀胱镜检查可直接观察膀胱肿瘤的部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度以及肿瘤与输尿管口的关系。原位癌（Tis）局部粘膜发红。表浅的乳头状癌（TATl）：浅红色似水草状。有浸润的乳头状癌（T2、T3）：暗红色，较实性，部分呈团块状浸润癌（T4）：褐色，团块状，可见溃疡、水肿和钙质沉着。2、膀胱肿瘤的治疗原则。答：手术治疗为主，根据肿瘤的病理，结合全身情况选择最恰当的手术方法，放疗、化疗处于辅助地位。膀胱镜检复查应作为治疗的一部分。表浅膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1）的治疗。可酌情选择膀胱内化疗药物灌注、经尿道切除或开放手术切除；分化不良、复发后恶性程度增高者可考虑膀胱全切术。浸润性膀胱肿瘤（T2、T3、T4）的治疗。一般宜行膀胱部分或全切术，膀胱全切术后须尿流改道；术前放疗可提高5年生存率。 T4期行姑息性放、化疗。浸润性膀胱肿瘤的预后取决于肿瘤的浸润深度和分化程度。3、简述肾盂肿瘤的手术切除范围：（1）肾切除（2）全长输尿管切除（3）输尿管开口部位的膀胱壁4、 膀胱肿瘤手术中肠道在泌尿外科的应用中引起的并发症有： 电解质失衡； 反流； 输尿管开口的狭窄； 肾功能的不良影响； 感染。应用回肠的优点：肠系膜宽长；血供丰富；管腔适合应用；术前准备容易。应用回肠的缺点：吸收力强可引发电解质紊乱；分泌黏液多；远期的回肠导管功能失常。应用乙状结肠的优点：分泌黏液少；壁厚可做抗反流吻合；收缩力强，残余尿少；吸收少，电解质紊乱少；可腹膜外操作。应用乙状结肠的缺点：肠道准备困难；长度应用受限。5、 肾癌的肾外表现有：血沉快，发热，高血压，高血钙，红细胞增多症，肝功能异常，贫血，体重下降，库欣综合征表现，血糖增高，神经病变，精索静脉曲张，淀粉样变等二十余种表现。6、 手术范围包括：癌肿及周围组织及Gerotas筋膜；受累侧的肾上腺；区域淋巴结。肾静脉或下腔静脉中瘤栓应尽量手术取尽。7、 肾癌保留肾单位切除术适用于：（1） 孤立肾肾癌的肿瘤切除。（2） 单侧肾癌对侧肾因某些病变功能丧失或不全的肾癌切除术。（3） 双肾肾癌，对侧肾需行或已行全肾切除。（4） 对侧有正常肾功能，而患侧肿瘤较小，无转移表现。8、 膀胱肿瘤的病理分型是：（1） 上皮性肿瘤：主要为移行上皮肿瘤。包括： 原位癌； 乳头状癌； 浸润性癌。非移行上皮肿瘤包括： 腺癌； 鳞状细胞癌； 脐尿管癌。（2） 非上皮性肿瘤：为间叶组织肿瘤，包括：（平滑肌、横纹肌）肉瘤；癌肉瘤；淋巴癌；嗜铬细胞癌；血管瘤；小细胞癌；转移性肿瘤等。9、 前列腺癌的病理分期是：期：前列腺增生标本中的偶发病灶。期：局限在前列腺包膜以内。期：前列腺癌已穿破包膜，可浸润膀胱周围、精囊和尿道。期：有转移，局部淋巴结或远处转移。10、 前列腺液采集要点是：（1） 患者排尿后取站立弯腰体位、胸膝位、平卧位或侧卧位。（2） 检查者右手食指戴指套，涂润滑剂后置入肛门，在前列腺两侧叶自外向上方向内下方按压23次，再在中央沟右上向肛门口按压23次，然后挤压会阴部尿道，即有乳白色前列腺液流出。（3） 玻璃片或无菌试管接取检查。由于前列腺的病变不同则前列腺液的取得速度不同，如无菌性前列腺炎前列腺触之敏感，略施按摩即可取得前列腺液。（4） 注意事项 前列腺有急性炎症时，禁忌前列腺按摩检查。 按摩用力应均匀，切忌使用暴力，以免引起疼痛及损伤。 按摩时要按一定方向，不应往返按摩。不合理的手法往往会使检查失败。同时应注意前列腺液的外观。 在按摩中应注意前列腺的大小、硬度，表面是否光滑，有无结节与压痛，中央沟是否存在、变浅或消失，腺体是否固定，触痛时有无捻发音，从而达到检查目的。 按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔35天再重复进行。11、 输尿管吻合术的手术方法是：（1） 切开患侧后腹膜，游离出输尿管，切除病灶，结扎远端输尿管。（2） 切开对侧后腹膜，于乙状结肠后分离出一隧道通向对侧输尿管。（3） 作输尿管吻合，放置引流管。12、 开放性耻骨上膀胱造口：（1） 体位：仰卧位略头低脚高位，使腹内肠管移向头侧。（2） 切口：做耻骨上正中切口，长610 cm，将腹直肌与锥状肌向两旁分开，直达膀胱前间隙。（3） 显露膀胱前壁：用纱布裹手指向上钝性分离腹膜前脂肪与腹膜反折，显露出有纵行血管的膀胱前壁。分离腹膜反折时，应避免分破，以防漏尿而污染腹腔。在膀胱空虚、挛缩、破裂时应防止将腹膜当作膀胱而误切入腹腔，一旦分破腹膜，应立即缝合。（4） 切开膀胱前壁：在膀胱前壁稍高位置的中线两旁，用两把组织钳夹住，提起膀胱壁，在两钳之间用注射器穿刺，抽吸出充盈膀胱的盐水后切开膀胱。做膀胱造瘘术时切开12 cm，可容手指探查即可；其他手术可酌情扩大。溢出的灌洗液用吸引器吸尽。膀胱壁上的动脉止血，必须当即结扎出血，以免回缩再出血。（5） 探查膀胱：用手指伸入膀胱内探查，明确病变情况，如有可能，应同时将病变去除。（6） 缝合膀胱前壁：将气囊导尿管、伞状或蕈状导尿管置入膀胱切口内。分两层缝合膀胱壁。内层用2-0铬制肠线全层间断缝合（在无肠线的情况下，也可采用丝线间断缝合肌层，但不可穿过黏膜层，以免导致术后结石形成）；外层再以4-0号丝线间断缝合。导管经腹壁切口的上角引出。（7） 引流、缝合：用等渗盐水冲洗伤口，在膀胱前间隙置一香烟引流，由腹壁切口的下角引出。逐层缝合腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤。缝合腹直肌时可在膀胱颈部固定一针，以免膀胱挛缩。导尿管需用皮肤缝线环绕结扎固定，以免脱出。伞状或蕈状导尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出，以防长期引流后膀胱挛缩。13、 附睾切除的手术要点是：（1） 切口的选择：阴囊根部前外侧纵行切口，逐层切开阴囊各层至睾丸鞘膜壁层，将鞘膜囊包裹的阴囊内容物一并挤出切口外。（2） 附睾的探查、游离和切除：避开精索，切开睾丸鞘膜，显露睾丸、附睾及精索，检查附睾病变大小、范围及与周围组织粘连程度。组织钳提起附睾头部，用小圆刀或剪刀自附睾头部与睾丸间锐性分离附睾头，将其自睾丸上游离出来，注意不要损伤邻近的精索血管。进一步向下游离附睾体、尾部。如粘连紧密也可在附睾的脏层鞘膜表面进行游离，以避免损伤精索血管。附睾完全游离后，于高位切断输精管。（3） 输精管残端处理：切断的输精管残端用苯酚、乙醇及盐水涂拭，再用丝线结扎。若为附睾结核，应将输精管残端经阴囊根部另一皮肤戳口拉出，固定于皮肤上，以免残端引起切口感染。（4） 切口的缝合：若病变累及睾丸，根据睾丸受累的范围、程度做睾丸部分切除或全切除。若为双侧性病变则应尽量保留睾丸组织。睾丸创面用细丝线间断缝合。切除多余的睾丸鞘膜，彻底止血，翻转缝合。缝合精索外筋膜，以覆盖精索血管。还纳睾丸，于切口下缘或从阴囊底部另戳一小切口，置入橡皮片引流（结核患者应尽量不放引流）。阴囊皮肤切口用细丝线作间断垂直褥式缝合。（5） 注意要点 附睾结核合并有阴囊窦道者，应环绕窦道口作梭形切口，以减少窦道污染。 精索血管在附睾头部内侧进入睾丸，剥离附睾头部时，应紧贴附睾壁以免损伤精索血管。 术中应彻底止血，尤其是附睾结核患者，经仔细止血后，尽量不要放置引流。14、 睾丸切除的手术要点：（1） 单纯性睾丸切除术 皮肤消毒，采用阴囊根部切口，切口长约5 cm。切开皮肤及皮下各层。 游离出精索，分别结扎精索中输精管、精索动脉和静脉，并切断。 向下游离，切断睾丸系带可剥离切除整个睾丸及附睾。 局部放置橡皮引流条一根，切口作间断缝合，创面加压包扎。（2） 根治性高位睾丸切除术 施行腹股沟内韧带上方斜切口。 经腹股沟管显露并游离精索。 首先用无损伤的血管钳在腹股沟内环处分别夹住精索血管和输精管。钝性分离阴囊根部腔隙及附睾周围，轻提精索将睾丸移出阴囊。钳夹、切断睾丸引带，残端结扎。 于腹股沟管内环处，分别钳夹、切断、结扎精索动脉和输精管，游离睾丸时切勿损伤睾丸白膜及肿瘤包膜。 仔细止血，阴囊底部戳创置引流物。伤口加压包扎或压沙袋。泌尿系统其他疾病一、名词解释 1、肾下垂：直立位时肾从正常位置下移超过4cm 2、精索静脉曲张：精索静脉血液滞留，使精索蔓状静脉丛扩张、迂曲、变长 3、交通性鞘膜积液：由于鞘突未闭合，睾丸鞘膜腔的积液可经一小管道与腹膜相通，鞘膜囊内积聚的液体超过正常量而形成囊肿问答题1、简述精索静脉曲张的发病机理答：（1）本病多发于左侧，左侧精索静脉呈直角注入肾静脉；左侧精索静脉下段位于乙状结肠后面，受到其压迫；（2）瓣膜发育不全，静脉壁丛的平滑肌或弹力纤维薄弱（3）腹膜后肿瘤压迫亦可引起。2、 精索静脉曲张多发于左侧的原因为：（1） 左侧精索静脉行程长，以90垂直进入左肾静脉。肾静脉的压力明显大于下腔静脉压力，这样左精索静脉血流阻力大于右精索内静脉阻力。（2） 左精索内静脉易受到前侧乙状结肠的压迫。（3） 易受到来自外部压力的影响，为淋巴结的压力、肠系膜下动脉及主动脉波动时压力的影响，从而增加了左精索内静脉回流的阻力。（4） 先天性静脉内瓣膜缺乏或瓣膜功能不全（关闭）。尸体解剖研究证实，左精索静脉的瓣膜功能不全可使左肾的血流、左肾上腺静脉的血流反流到左精索内静脉，使蔓状静脉充血扩张。这种改变也可导致继发性静脉壁变薄或纤维化，也使瓣膜功能发生障碍。（5） 精索内静脉壁比较菲薄，在一定程度上有利于静脉的曲张。（6） 筋膜肌肉泵是由精索周围的肉膜筋膜、精索外筋膜和精索筋膜所组成，此泵的作用可促使静脉内的血回流，如果该功能受损，精索静脉和蔓状静脉丛在精索内静脉存在反流时，就会促使此泵的结构扩张与松弛，有利于精索静脉曲张的形成。肾上腺疾病一、名词解释1、库欣综合征：是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合病征。根据导致皮质醇增多症的原因的不同，分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类。2、原发性醛固酮增多症是指肾上腺或异位组织自主或部分自主分泌过多的醛固酮，抑制了肾素分泌，产生了以高血压、低血钾为特征的综合症。3、儿茶酚胺症是嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的总称，其共同特点是肿瘤或嗜铬细胞分泌大量的儿茶酚胺，引起高血压、高代谢为主要表现的疾病。4、 儿茶酚胺增多症：由于肾上腺嗜铬细胞瘤、异位嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生均分泌过量的儿茶酚胺并由此产生相似的症状，统称为儿茶酚胺增多症。二、问答题1、简述原发性醛固酮增多症的临床表现？答：常见症状为高血压、肌无力和周期性麻痹，多尿、夜尿、烦渴；实验室检查有低血钾，高尿钾血浆肾素活性低，高醛固酮症，醛固酮抑制试验阴性及糖皮质激素分泌和排出量正常。2、简述嗜铬细胞瘤的术前准备？答：嗜铬细胞瘤的术前准备必须控制高血压和心律失常，使心肌损害得以修复，血容量有所增加。控制高血压可使用受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子通道阻滞剂。控制心律，增加血容量，使血压正常或接近正常。若有低血钾需补充钾盐。3、肾上腺激素分泌皮质：球状带常发生的疾病是原发或继发性醛固酮增多症；束状带常发生的疾病是皮质醇增多症（库欣综合征）；网状带常发生的疾病是肾上腺性征异常症。髓质：可发生儿茶酚胺增多症（肾上腺髓质增生，嗜铬细胞瘤）。男性性功能障碍、不孕不育及节育一、名词解释男性不育症： WHO推荐，夫妇婚后同居1年以上（国内主张2年），未采取避孕措施，由男性方面原因造成女方不孕者，谓之男性不育症。2、勃起功能障碍（ED）：阴茎勃起不坚或不能勃起完成性交。3、免疫性不育症：即指夫妇双方血清或分泌物（精液、宫颈黏液）含有抗精子抗体而引起的不育症。二、问答题1、试述男性节育的主要措施。答1、输精管结扎术。2、输精管注射节育法。3、避孕套。4、外用避孕药膜2、 精索静脉曲张引起男性不育的原因是： 温度增高； 体内的有害物质的影响； 营养障碍； 生殖内分泌的影响等。