子宫破裂讲解课件

NCLEXThe nurse locates fetal heart tones in the upper-right quadrant.This finding should cause suspicion that the fetus is in a(n)Occiput posterior positionOcciput transverse positionBreech presentationA.Shoulder presentation The nurse should suspect cephalopelvic disproportion after noting documentation about which of the following for a laboring client?A.Pelvic outlet is less than 9cmB.Midpelvis is contractedC.Fetal shoulders are too large to pass through the bony pelvisD.Fetal head is too large to pass through the bony pelvis The nurse determines that a postpartum primipara who is most at risk for postpartum hemorrhage is the client who delivered which of the following infants?2500g infant3000g infant after a 2-hour labor3000g infant after a 9 hour laborA.3500g infant after a 12 hour labor第九章第九章 分娩并发症妇女的护理分娩并发症妇女的护理Nursing care of intrapartum complications胎膜早破胎膜早破 第一节第一节 胎膜早破胎膜早破premature rupture of premature rupture of membranemembrane/PROM/PROM1、定义、定义胎膜在临产前破裂者，称为胎膜在临产前破裂者，称为胎膜早破胎膜早破Definition：PROM is the rupture of the amniotic sac before labor begins.2、病因、病因 etiology：创伤、宫颈内口松弛、妊娠后期性交、下生殖道感创伤、宫颈内口松弛、妊娠后期性交、下生殖道感染、羊膜腔内压力增高、衔接不好、胎膜发育不染、羊膜腔内压力增高、衔接不好、胎膜发育不良、缺乏微量元素。良、缺乏微量元素。胎膜早破胎膜早破3、临床表现：、临床表现：watery discharge孕妇自觉突然有较多液体自阴道流出，继而少量孕妇自觉突然有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不间断性排出，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混有胎脂。有胎脂。pH测定：测定：阴道液阴道液pH6.5pH6.5时时，说明胎膜破裂。，说明胎膜破裂。阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检，可阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检，可见羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞、毳毛见羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞、毳毛lanugos。胎膜早破胎膜早破影响：影响：对孕妇造成感染，以及产褥感染率增加。破膜48小时后分娩者，产妇感染率为520，败血症率为1145，产妇死亡率约为15500。对胎儿造成早产、宫内窘迫、吸入感染的羊水造成胎儿性肺炎、无症状者，分娩后也可发生先天性新生儿肺炎；脐带脱垂prolapsed umbilical cordprolapsed umbilical cord 发生机会增加、死亡率增加。胎膜早破胎膜早破4、处理：、处理：根据孕周和胎儿情况而定。根据孕周和胎儿情况而定。妊娠未足月，胎儿未成熟，可先用妊娠未足月，胎儿未成熟，可先用期待疗法期待疗法至孕至孕35周。包括周。包括卧床、抬高臀部或侧卧防止脐带受卧床、抬高臀部或侧卧防止脐带受压压或脱垂；给予或脱垂；给予地塞米松地塞米松促进胎儿肺成熟，应用促进胎儿肺成熟，应用抗生素和子宫松弛剂抑制子宫收缩抗生素和子宫松弛剂抑制子宫收缩（安宝）（安宝）。在。在严格的无菌条件和严密监护下继续妊娠。严格的无菌条件和严密监护下继续妊娠。妊娠妊娠36周以上者，以尽快周以上者，以尽快终止妊娠终止妊娠为宜。无头盆为宜。无头盆不称、胎位异常和脐带脱垂等，可等待自然临产不称、胎位异常和脐带脱垂等，可等待自然临产，如观察，如观察24小时无宫缩，应给予引产。如有宫小时无宫缩，应给予引产。如有宫内感染或胎儿宫内窘迫，无论胎龄大小，均立即内感染或胎儿宫内窘迫，无论胎龄大小，均立即剖宫产结束妊娠。剖宫产结束妊娠。胎膜早破胎膜早破预防预防prevention预防治疗下生殖道感染预防治疗下生殖道感染prevent genital tract infection妊娠后期禁止性交妊娠后期禁止性交no intercourse during late pregnancy避免负重及腹部撞击避免负重及腹部撞击avoid carry heavy stuff or abdominal trauma宫颈内口松弛行环扎术宫颈内口松弛行环扎术cerclage of cervix 案例分析孕妇妊娠孕妇妊娠9 9个月，突发阴道大量流液，无腹个月，突发阴道大量流液，无腹痛，无流血，来诊。痛，无流血，来诊。查体：查体：T T36.936.9,Bp:11070mmHg，P:90次分，次分，R20次次分分，宫高，宫高3434cmcm，腹围腹围9292cmcm，未及宫缩，宫体无压痛，胎未及宫缩，宫体无压痛，胎位位LOA,LOA,胎心胎心146146次次分分。第二节第二节 产后出血产后出血Postpartum hemorrhageCase study Zhang hong,a 30-year-old primipara,delivered a full term baby weighing 4200g,following with profuse vaginal bleeding,the amount of blood is about 300ml.The placenta delivers naturally,it is inspected that no segment or membranes have been left in the uterus,however,bleeding is continuing.A.what is the probable medical diagnosis?B.what are the most probable causes of this?产后出血产后出血一、定义：一、定义：胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内，阴道流血量超过小时内，阴道流血量超过500ml者，称为者，称为产后出血产后出血。多发生在产后。多发生在产后2小小时内。时内。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后至产后2 2小时以及产后小时以及产后2 2小时至小时至2424小时小时3 3个时期，个时期，多发生在前两期。多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重。首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重。Definition:Definition:postpartum hemorrhagepostpartum hemorrhage is a is a condition that occur when 500ml or more of condition that occur when 500ml or more of blood is lost within 24 hour after blood is lost within 24 hour after delivery of fetus.delivery of fetus.产后出血二、病因：二、病因：可分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功可分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍能障碍4 4类。类。1 1、若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和、若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。过多，是产后出血的主要原因。Hypotonic uterine contractionHypotonic uterine contraction产后出血2.2.软产道裂伤软产道裂伤 为产后出血的另一重要原因为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿。子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产或）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。过早手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。过早会阴侧切会阴侧切episiotomyepisiotomy也可致切口流血过多也可致切口流血过多。L Laceration of soft tissue in birth soft tissue in birth canal canal 产后出血3.胎盘因素胎盘因素placental factorsplacental factors 胎盘因素胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。Incompletely placental separation,Incompletely placental separation,retained placenta,placenta adhesion retained placenta,placenta adhesion or placenta accreta,retained or placenta accreta,retained placental fragmentsplacental fragments4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因为产后出血较少见的原因 coagulation disorderscoagulation disorders产后出血三、临床表现：三、临床表现：产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，产后产后2424小时内流血量超过小时内流血量超过500ml500ml，继发出，继发出血性休克及易于发生感染。血性休克及易于发生感染。1.宫缩乏力 hypotonic uterine contraction：胎盘娩出后阴道流血多，暗红的，宫底升高，子宫质软，袋状。产后出血2 2、胎盘、胎盘placentaplacenta：胎盘娩出前阴道出血量多：胎盘娩出前阴道出血量多 胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入 胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全留或剥离不全 下段缩窄环，表明胎盘嵌顿下段缩窄环，表明胎盘嵌顿3.3.软产道裂伤软产道裂伤soft tissue laceration soft tissue laceration 出血特点是出血发出血特点是出血发生在胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所生在胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色动脉，血色较鲜红。较鲜红。4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍 clotting dysfunctionclotting dysfunction表现为血不凝，不表现为血不凝，不易止血。凝血因子减少或胎盘早剥、死胎、羊水栓塞易止血。凝血因子减少或胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期、重度子痫前期DICDIC产后出血四、处理原则：1、止血：加强宫缩是最有效的止血方法。加强宫缩是最有效的止血方法。2、补充血容量纠正休克3、防止感染产后出血1 1、按摩子宫、按摩子宫massage massage fundusfundus2 2、压迫法、压迫法产后出血3 3、应用宫缩剂应用宫缩剂oxytocinoxytocin4 4、宫腔填塞宫腔填塞水水 囊囊替代纱布填塞替代纱布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理盐水生理盐水阴道内再填塞纱布阴道内再填塞纱布固定塑料管，固定塑料管，24-48h24-48h后取出。后取出。产后出血5、结扎子宫动脉、结扎子宫动脉上行支、髂内动脉上行支、髂内动脉（目前盆腔内动脉（目前盆腔内动脉栓塞技术效果好栓塞技术效果好）产后出血6、切除子宫、切除子宫hysterectomy 产后出血四、处理原则：四、处理原则：1 1、止血：加强宫缩是最有效的止血方法。、止血：加强宫缩是最有效的止血方法。2 2、补充血容量纠正休克、补充血容量纠正休克3 3、防止感染、防止感染产后出血护理评估：护理评估：1、病史：2、身体评估：阴道及会阴裂伤分为阴道及会阴裂伤分为4 4度：度：lacerationlaceration of of vaginal tissuevaginal tissue度粘膜撕裂；mucous layer度肌层撕裂；muscular layer度肛门括约肌撕裂；analanal sphincter 度累及直肠rectumrectum出血评估 产后出血量评估产后出血量评估1、称重法：、称重法：失血失血ml =【总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量】/1.05(血液比重血液比重)2.容积法：容积法：3.面积法面积法:*测量生命体征及中测量生命体征及中心静脉压心静脉压（若收缩压（若收缩压10mmHg,P 20次次/分，提示血分，提示血容量丢失容量丢失20%25%）产后出血Nursing diagnosisNursing diagnosis1、altered tissue perfusion2、infection3、fatigue4、fearExpected outcomes(pt)1、no hemorrhagic shock2、no signs of infection3、self felt fatigue decrease 4、physical&psychological comfort increase产后出血护理措施护理措施一、预防产后出血：妊娠期的预防妊娠期的预防 1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：多孕、多产；高龄孕妇；有子宫肌瘤剔除史；生殖器发育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宫缩乏力产程延长；行助产手术，特别是并用宫缩剂更需注意；死胎等。分娩期的预防分娩期的预防 1.第一产程密切观察，注意水分及营养的补充第一产程密切观察，注意水分及营养的补充，避免过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，避免过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。使产妇有休息机会。2.重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。接产技术要规范，正确引导胎头、胎用腹压。接产技术要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。当胎肩娩出后，即肌注催肩及胎头顺利娩出。当胎肩娩出后，即肌注催产素产素10U，并继以静脉滴注催产素，以增强子，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。宫收缩，减少出血。3.正确处理第三产程，准确收集并测量产正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘剥离征象出现后，轻压后出血量。待胎盘剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，仔细检查胎盘、胎膜是否完整完整排出，仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。产后期的预防产后期的预防 1.产后产后2小时内，产妇仍需在产房接受监护，密切观察小时内，产妇仍需在产房接受监护，密切观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。每子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。每30分钟测分钟测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。2.督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。3.协助早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量协助早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。4.对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通畅，并做好产妇的保暖。畅，并做好产妇的保暖。产后出血Nursing interventionNursing intervention一、预防产后出血：prevent postpartum hemorrhage1、产前预防2、高危预防 3、产时预防4、预防休克 prevent shock5、产后预防：排尿、按摩子宫、及早喂奶产后出血二、迅速止血hemostasis，纠正失血性休克及感染correct hemorrhagic shock and infection三、心理护理psychological care四、生活护理general care五、症状护理symptoms care六、健康宣教health education子宫破裂第三节 子宫破裂rupture of the uterus子宫破裂 定义：子宫体部子宫体部或子宫下段子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称为子宫破裂。Definition:rupture of the uterus refers to the splitting of the lower uterine segment or fundus of uterus in the third trimester or during labor.子宫破裂 Xx,a 32 y primigravaida,in 38th wks gestation.There is vaginal watery discharge 3 d ago with abdominal pain for 10 h,the pain for 1h,fetal hand can be seen at the introitus.20 mins ago,the intense abdominal pain relieved suddenly and the fetal hand is not visible.She is showing signs of pallor,diaphoresis,board-like abdomen with tenderness and rebounding pain;T 37.7,BP 80/40mmHg;fetal position is unclear,no FHR.What is the probable medical diagnosis?子宫破裂病因 Etiology：1.梗阻性难产Obstructive dystocia2.损伤性子宫破裂 traumatic uterine rupture3.瘢痕子宫 uterus with scar4.子宫收缩药物使用不当 oxytocin子宫破裂临床症状 Signs&Symptoms:先兆子宫破裂:见病理性缩复环pathological retraction ring、下腹部压痛tenderness、胎心率改变、血尿hematuria 4大表现1.子宫破裂：incomplete rupture；complete rupture子宫破裂 完全性子宫破裂完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，先先有先兆，后后有撕裂样腹痛，子宫收缩暂停，病理缩复环消失消失，腹痛较缓和，继而继而出现全腹持续性疼痛全腹持续性疼痛伴面色苍白，呼吸急促、脉搏细快、血压下降等休克症状 全腹压痛、反跳痛、子宫位于偏侧、胎心胎动消失子宫破裂 治疗原则：1.先兆子宫破裂，给以抑制子宫收缩药物，同时行剖宫产2.子宫破裂，抢救休克，同时行手术治疗 第四节第四节 羊水栓塞羊水栓塞Amniotic fluid embolism羊水栓塞羊水栓塞定义：指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环引定义：指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等一系列严起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征。重症状的综合征。Definition：amniotic fluid embolism occurs when amniotic fluid enters the maternal circulation and obstructs pulmonary vessels,causing acute pulmonary embolism,shock,DIC,renal failure and sudden death.病因病因:高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产是羊水高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产是羊水栓塞的好发因素。栓塞的好发因素。胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中是发生羊水栓塞的诱因。产术中是发生羊水栓塞的诱因。羊羊水栓塞水栓塞病理生理病理生理pathophysiology：羊水经羊水经宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、病理宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、病理情况下子宫壁开放的血窦情况下子宫壁开放的血窦进入母血循环，羊水中的有形进入母血循环，羊水中的有形物质（如物质（如胎粪胎粪meconium、毳毛、毳毛lanugos、上皮细、上皮细胞胞epithelium)在肺小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞在肺小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞肺血肺血管、冠状血管、支气管痉挛管、冠状血管、支气管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿、肺肺水肿、肺心病、左心衰竭。心病、左心衰竭。肺内微血管换气与血流灌注失调肺内微血管换气与血流灌注失调 缺氧血症缺氧血症anorexia。羊水中有形物质羊水中有形物质 急性过敏性休克急性过敏性休克anaphylactic shock。羊水中含凝血活酶羊水中含凝血活酶弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血DIC。羊羊水栓塞水栓塞临床表现：临床表现：分娩破膜后，产妇突然出现烦躁不安、胸闷分娩破膜后，产妇突然出现烦躁不安、胸闷、呼吸困、呼吸困难、发绀、心率快、血压下降难、发绀、心率快、血压下降BP、肺部湿啰音、休克、肺部湿啰音、休克及昏迷等征象。及昏迷等征象。(restlessness,chest distress,dyspnea,cyanosis,rale,shock,coma)治疗原则：治疗原则：纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防抗心衰纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防抗心衰、及防治凝血功能障碍、及防治凝血功能障碍。待病情好转，尽快结束分娩。待病情好转，尽快结束分娩。第一产程，行剖宫产。第一产程，行剖宫产。第二产程，根据情况经阴道助产。第二产程，根据情况经阴道助产。应用抗生素预防感染。应用抗生素预防感染。羊水栓塞护理措施护理措施 预防预防1.人工破膜时不兼行胎膜剥离人工破膜时不兼行胎膜剥离 2.掌握剖宫产指征，防产道、子宫裂伤掌握剖宫产指征，防产道、子宫裂伤 3.掌握缩宫素使用指征掌握缩宫素使用指征 4.不能在子宫收缩时行人工破膜不能在子宫收缩时行人工破膜 5.适当应用镇定剂适当应用镇定剂 6.注重中期妊娠处理注重中期妊娠处理 纠正呼吸循环衰竭纠正呼吸循环衰竭 纠正纠正DIC及继发性纤溶及继发性纤溶