基础护理学课件：第七章 清洁护理-压疮预防护理

掌握掌握 压疮的概念、好发部位、预防措施、压疮的概念、好发部位、预防措施、分期表现分期表现 熟悉熟悉 压疮的原因、护理措施压疮的原因、护理措施了解了解 压疮的好发对象压疮的好发对象病例导入病例导入 某患者，岁，因长期卧位骶尾部皮肤呈紫红某患者，岁，因长期卧位骶尾部皮肤呈紫红色、触痛，局部有硬结，并在表面有数个大小不色、触痛，局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水泡，请问：等的水泡，请问：患者出现了什么并发症？属于哪一期？患者出现了什么并发症？属于哪一期？针对上述情况你怎样护理？针对上述情况你怎样护理？压疮的发病率在普通医疗中心是压疮的发病率在普通医疗中心是2.7%2.7%至至29.5%29.5%，不少压疮病人因缺乏规范治疗，不少压疮病人因缺乏规范治疗，没有死于原发病，却死于压疮。没有死于原发病，却死于压疮。压疮至今仍是护理学领域的难题压疮至今仍是护理学领域的难题,它不仅降低患者的生活质量它不仅降低患者的生活质量,而且大量消耗医药护理费用而且大量消耗医药护理费用,增加患者痛苦。增加患者痛苦。压疮（褥疮）压疮（褥疮）是由于身体局部组织长期受是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、持续缺血、缺氧、营养不良营养不良而导致的组织破损和坏死而导致的组织破损和坏死一、压疮的概念一、压疮的概念由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力位有关，半坐卧位时易产生剪切力病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，是引起压疮的是引起压疮的最主要原因最主要原因。当毛细血管压超过。当毛细血管压超过16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过力超过3035mmHg，持续，持续2h以上即可引起压疮以上即可引起压疮（一）力学因素（一）力学因素二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因垂直压力摩擦力剪切力 大量出汗大量出汗 伤口引流伤口引流 大、小便失禁大、小便失禁（二）（二）潮湿潮湿过度潮湿过度潮湿皮肤破溃皮肤破溃角质层的角质层的保护能力保护能力(三三)营养状况营养状况营养不良营养过剩（四）（四）矫形器械使用不当矫形器械使用不当 夹板内衬放置不当、石膏内不平整或夹板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械过紧或肢体有水肿。有渣屑、矫形器械过紧或肢体有水肿。多发生在多发生在缺乏脂肪组织保护缺乏脂肪组织保护、无肌无肌肉包裹肉包裹或或肌层较薄肌层较薄的的骨突处骨突处及受压部位及受压部位最好发的部位是最好发的部位是骶尾部骶尾部三三 、压疮易患部位压疮易患部位仰仰 卧卧 位：位：侧侧 卧卧 位：位：俯俯 卧卧 位：位：耳部耳部脚趾脚趾膝部膝部坐骨结节坐骨结节足跟部足跟部骶尾部骶尾部枕骨粗隆枕骨粗隆肩胛部肩胛部坐坐 位：位：易 患 人 群神经系统疾病者神经系统疾病者 老年人老年人 肥胖者肥胖者身体衰弱、营养不佳者身体衰弱、营养不佳者水肿病人水肿病人疼痛病人疼痛病人石膏固定病人石膏固定病人 大、小便失禁病人大、小便失禁病人发热病人发热病人 使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 四、压疮的预防四、压疮的预防压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表 项目项目/分值分值4 43 32 21 1精神状态精神状态清醒清醒 淡漠淡漠 模糊模糊 昏迷昏迷营养状况营养状况好好一般一般 差差极差极差运动情况运动情况 运动自如运动自如轻度受限轻度受限重度受限重度受限运动障碍运动障碍活动情况活动情况 活动自如活动自如扶助行走扶助行走依赖轮椅依赖轮椅 卧床不起卧床不起排泄控制排泄控制 能控制能控制 尿失禁尿失禁 大便失禁大便失禁 二便失禁二便失禁循循 环环毛细血管再毛细血管再灌注迅速灌注迅速毛细血管再灌毛细血管再灌注减慢注减慢 轻度水肿轻度水肿 中度至重度水肿中度至重度水肿 体体 温温 36.636.637.2 37.2 37.237.237.737.737.737.738.338.338.338.3使用药物使用药物 未使用镇静未使用镇静剂或类固醇剂或类固醇 使用镇静剂使用镇静剂使用类固醇使用类固醇使用镇静剂和类使用镇静剂和类固醇固醇 七勤七勤勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换勤按摩勤按摩勤交班勤交班 压疮的预防措施压疮的预防措施 避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压 避免潮湿和摩擦的刺激避免潮湿和摩擦的刺激 促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环 增进患者全身营养增进患者全身营养(1)(1)避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压 定时翻身：一般每定时翻身：一般每2 2小小时翻身一次，必要时每时翻身一次，必要时每3030分钟翻身一次；分钟翻身一次；建立建立翻身卡翻身卡 保护骨隆突处和支持身保护骨隆突处和支持身体空隙处体空隙处 正确使用石膏、绷带及正确使用石膏、绷带及夹板固定夹板固定间歇性间歇性解除压力解除压力日期 时间卧位皮肤 情况 执行者床床 头头 翻翻 身身 卡卡姓名姓名 床号床号支被架 （2 2）避免不良刺激）避免不良刺激采取正确的卧位采取正确的卧位避免拖、拉、拽等动作避免拖、拉、拽等动作温水清洗，避免用肥皂或含酒精的温水清洗，避免用肥皂或含酒精的清洁用品清洁用品可适当使用润肤品保湿可适当使用润肤品保湿易出汗部位可使用爽身粉易出汗部位可使用爽身粉床单位应保持清洁、干燥、平整、床单位应保持清洁、干燥、平整、无琐屑无琐屑 （3 3）保护患者皮肤）保护患者皮肤 (4)(4)促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环 u每日进行主动或被动的全范围关节运动每日进行主动或被动的全范围关节运动u温水拭浴温水拭浴u局部按摩局部按摩u新型电动按摩器按摩、新型电动按摩器按摩、u红外线灯照射红外线灯照射 (5 5)增进病人营养增进病人营养 高热量、高蛋白、高维生素饮食，高热量、高蛋白、高维生素饮食，适当补充矿物质适当补充矿物质 保证维生素保证维生素C C及锌的摄入量，以促及锌的摄入量，以促进愈合进愈合 水肿病人限制水和盐的摄入，脱水肿病人限制水和盐的摄入，脱水病人及时补充水和电解质水病人及时补充水和电解质护考模拟题：护考模拟题：1 1发生压疮的最主要原因是发生压疮的最主要原因是 A.A.附近组织有感染附近组织有感染 B B.皮肤受潮湿刺激皮肤受潮湿刺激 C.C.局部组织长期受压局部组织长期受压 D D.营养状况差营养状况差 E E.按摩少按摩少2 2长期卧床患者，为防止压疮，于身体空隙长期卧床患者，为防止压疮，于身体空隙处垫软枕目的是处垫软枕目的是 A A减少压力，减少压强减少压力，减少压强 B B架空受压部位架空受压部位 C C减少受压面积，减少压强减少受压面积，减少压强 D D减少对皮肤的摩擦刺激减少对皮肤的摩擦刺激 E E扩大受压面积，减少压强扩大受压面积，减少压强五、压疮的分期五、压疮的分期 1 2 3 淤血淤血红润期红润期 炎性炎性浸润期浸润期 溃疡期溃疡期期：瘀血红润期期：瘀血红润期此期为压疮初期此期为压疮初期身体局部组织受压，血液循环障碍，皮身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力力3030分钟后，皮肤颜色不能恢复正常分钟后，皮肤颜色不能恢复正常第一期：淤血红润期第一期：淤血红润期瘀血红润期护理措施瘀血红润期护理措施v护理原则护理原则去除致病因素，避免进一步发展v护理措施护理措施增加翻身次数，减压促进血液循环保持床铺平整、干燥，避免排泄物的刺激加强营养，改善全身情况期：炎性浸润期期：炎性浸润期皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死或坏死受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感炎性浸润期炎性浸润期炎性浸润期护理措施炎性浸润期护理措施护理原则护理原则保护皮肤，预防感染，避免损伤继续发展保护皮肤，预防感染，避免损伤继续发展水泡护理水泡护理 小水泡（直径小水泡（直径1cm1cm 1cm）无菌操作下用注射器抽出泡内）无菌操作下用注射器抽出泡内液体，涂以消毒液，用无菌敷料包扎液体，涂以消毒液，用无菌敷料包扎 理疗理疗 -紫外线照射、红外线照射。紫外线照射、红外线照射。期：期：溃疡期溃疡期 1 1：浅度溃疡期：浅度溃疡期全层皮肤破坏，可深及全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织皮下组织和深层组织表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色黄色渗出液渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡织坏死，形成溃疡,疼痛感加重疼痛感加重 浅度溃疡期浅度溃疡期2.2.坏死溃疡期坏死溃疡期坏死组织侵入坏死组织侵入真皮下层和肌肉层真皮下层和肌肉层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭，有臭味味严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命感染，危及生命坏死溃疡期坏死溃疡期 溃疡期护理措施：溃疡期护理措施：护理原则护理原则解除压迫、控制感染、去腐生肌、促进愈合解除压迫、控制感染、去腐生肌、促进愈合护理措施：护理措施：无菌等渗生理盐水或无菌等渗生理盐水或1:50001:5000呋喃西林溶液；呋喃西林溶液；溃疡较深、引流不畅者：溃疡较深、引流不畅者：3%3%过氧化氢冲洗过氧化氢冲洗 将碘酊涂于创面，加烤灯照射将碘酊涂于创面，加烤灯照射1010分钟（或电分钟（或电吹风吹干），吹风吹干），2 2次次/日日 感染创面作细菌培养及药敏试验，感染创面作细菌培养及药敏试验，1 1次次/周周 溃疡期溃疡期护理措施护理措施 高压氧或高压氧或局部持续吹氧法：氧流量局部持续吹氧法：氧流量5-6L/min5-6L/min，每日每日2 2次，每次次，每次1515分钟；分泌物多，可加分钟；分泌物多，可加75%75%乙醇乙醇 有窦道形成者，可采用有窦道形成者，可采用“T”“T”管引流管引流 鹅颈灯照射：距创面鹅颈灯照射：距创面25cm25cm，1-21-2次次/天，天，10-15min/10-15min/次次 新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜 病案分析：病案分析：某患者，岁，因长期卧位骶尾部皮肤某患者，岁，因长期卧位骶尾部皮肤呈紫红色、触痛，局部有硬结，并在表面呈紫红色、触痛，局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水泡，请问：有数个大小不等的水泡，请问：患者出现了什么并发症？属于哪一期？患者出现了什么并发症？属于哪一期？针对上述情况你怎样护理？针对上述情况你怎样护理？1 1压疮淤血红润期的临床表现是压疮淤血红润期的临床表现是 A A.皮肤呈紫红色皮肤呈紫红色 B B.皮下有硬结皮下有硬结 C C.可出现小水疙可出现小水疙 D D.红、肿、热、痛、麻红、肿、热、痛、麻 E E.创面可有脓性分泌物覆盖创面可有脓性分泌物覆盖2 2患者王某，男，患者王某，男，3030岁，因外伤截肢两个月，骶尾部有岁，因外伤截肢两个月，骶尾部有一创面，面积一创面，面积3cm3cm4.5cm,4.5cm,创面较深创面较深,有脓液流出有脓液流出,创面创面周围有黑色坏死组织周围有黑色坏死组织,你认为最佳的处理方案是你认为最佳的处理方案是A A用生理盐水冲洗并敷盖新鲜蛋膜用生理盐水冲洗并敷盖新鲜蛋膜B B用用50%50%乙醇按摩创面及周围皮肤乙醇按摩创面及周围皮肤C C涂厚层滑石粉后用无菌纱布包扎涂厚层滑石粉后用无菌纱布包扎D D剪取坏死组织剪取坏死组织,用用3%3%过氧化氢冲洗过氧化氢冲洗E E用用0.1%0.1%洗必泰溶液冲洗洗必泰溶液冲洗护考模拟题：第三节第三节 皮肤护理皮肤护理 一、淋浴或盆浴一、淋浴或盆浴【目的】【目的】1 1、清除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适、清除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适2 2、促进血液循环，增强皮肤排泄功能、促进血液循环，增强皮肤排泄功能3 3、观察身体一般情况，皮肤异常变化，提、观察身体一般情况，皮肤异常变化，提供疾病信息供疾病信息4 4、使肌肉得以放松，维持良好的精神状态、使肌肉得以放松，维持良好的精神状态2 2操作前准备操作前准备（1 1）用物准备：脸盆、毛巾）用物准备：脸盆、毛巾2 2条、浴巾、条、浴巾、浴皂、洗发液、清洁衣裤，拖鞋。浴皂、洗发液、清洁衣裤，拖鞋。（2 2）患者准备：协助患者了解沐浴的目）患者准备：协助患者了解沐浴的目的，做好准备。的，做好准备。（3 3）环境准备：调节室温在）环境准备：调节室温在2222以上以上，水温维持在水温维持在40404545。3.3.操作步骤：操作步骤：1 1）向病人）向病人交代有关事项交代有关事项，如信号灯的使，如信号灯的使用、湿手不能接触电源、贵重物品存放等。用、湿手不能接触电源、贵重物品存放等。2 2）携带用物，送病人入浴室，）携带用物，送病人入浴室，浴室不插浴室不插门门，应在，应在门外挂示意牌门外挂示意牌。3 3）根据需要协助病人脱衣、沐浴、穿衣。）根据需要协助病人脱衣、沐浴、穿衣。注意病人沐浴时间，防止发生意外注意病人沐浴时间，防止发生意外。4 4）病人沐浴后，应观察病人的一般状况，）病人沐浴后，应观察病人的一般状况，必要时必要时记录记录4 4注意事项注意事项（1 1）饭后）饭后1h1h方可沐浴，以免影响消化。方可沐浴，以免影响消化。（2 2）妊娠妊娠7 7个月以上的孕妇个月以上的孕妇禁用盆浴，禁用盆浴，创伤创伤和和患心患心脏病需卧床脏病需卧床的病人，均不宜盆浴和淋浴的病人，均不宜盆浴和淋浴（3 3）沐浴时间不可过久，盆浴浸泡时间不可超过）沐浴时间不可过久，盆浴浸泡时间不可超过20min20min,以免疲劳。以免疲劳。（4 4）做好急救准备，出现晕厥立即给予救治）做好急救准备，出现晕厥立即给予救治二、床上擦浴（二、床上擦浴（bed bathbed bath）1 1操作前准备操作前准备（1 1）用物准备）用物准备：面盆：面盆2 2个、水桶个、水桶2 2个、浴巾、个、浴巾、毛巾毛巾2 2条、浴皂、小剪刀、梳子、条、浴皂、小剪刀、梳子、5050乙醇乙醇、护肤用品、清洁衣裤和被服。另备便盆、便盆护肤用品、清洁衣裤和被服。另备便盆、便盆巾和屏风。巾和屏风。（2 2）患者准备）患者准备：患者病情稳定，全身状况较：患者病情稳定，全身状况较好。好。（3 3）环境准备）环境准备：调节室温在：调节室温在24242525以上以上，关好门窗，拉上窗帘或使用屏风遮挡。关好门窗，拉上窗帘或使用屏风遮挡。（4 4）护士准备）护士准备：着装整齐，洗手。：着装整齐，洗手。床上擦浴的用物床上擦浴的用物2 2操作步骤操作步骤1 1）推车至床边，向病人核对、解释。）推车至床边，向病人核对、解释。2 2）将用物放在便于操作处，关好门窗，调节）将用物放在便于操作处，关好门窗，调节室温，遮挡病人，按需给便盆。室温，遮挡病人，按需给便盆。3 3）将脸盆放于床边桌上，倒入热水）将脸盆放于床边桌上，倒入热水2/32/3满，满，测试水温，松开被子。测试水温，松开被子。4 4）将微湿小毛巾包在右手上，为病人）将微湿小毛巾包在右手上，为病人洗脸洗脸及及颈部。颈部。5 5）为病人脱下衣服，在擦洗部位下垫浴巾，）为病人脱下衣服，在擦洗部位下垫浴巾，按顺序依次擦洗。（按顺序依次擦洗。（上肢上肢胸腹胸腹背部背部下下肢肢会阴会阴）6 6）为病人换上清洁衣裤，在骨突部位用）为病人换上清洁衣裤，在骨突部位用50%50%乙乙醇醇做按摩，并涂爽身粉。做按摩，并涂爽身粉。7 7）整理床单位，梳发、剪指甲、更换床单。）整理床单位，梳发、剪指甲、更换床单。4 4注意事项注意事项（1 1）护士操作时，应运用人体力学原理，节）护士操作时，应运用人体力学原理，节力、省力，避免肌肉损伤。力、省力，避免肌肉损伤。（2 2）注意调节室温、水温。）注意调节室温、水温。（3 3）操作时，应随时观察病情变化。）操作时，应随时观察病情变化。（4 4）操作时应体贴、尊重患者，照顾患者的）操作时应体贴、尊重患者，照顾患者的个人习惯。个人习惯。1 1适宜沐浴患者是适宜沐浴患者是病情较重者病情较重者 严重创伤严重创伤 急性阑尾炎术后急性阑尾炎术后7d 7d 严重心脏病严重心脏病2 2对能自行沐浴的患者下列操作哪项不妥：对能自行沐浴的患者下列操作哪项不妥：A A用物准备全用物准备全 B B向患者交待注意事项向患者交待注意事项 C C浴室应闩门浴室应闩门 D D门外挂牌以示室内有人门外挂牌以示室内有人3 3下列哪种患者需做床上擦浴：下列哪种患者需做床上擦浴：胆囊炎胆囊炎 糖尿病早期糖尿病早期 肝硬化晚期肝硬化晚期 高脂血症高脂血症护考模拟题护考模拟题