先天性心脏病合并肺动脉高压围术期的诊治策略

先天性心脏病合并肺动脉高压先天性心脏病合并肺动脉高压围术期的诊治策略围术期的诊治策略 广东省心血管病研究所心儿科 徐衍梅 前前 言言 肺动脉高压（PH）是先天性心脏病（CHD）常见的和严重的合并症，是引起围术期死亡的重要原因。近年来由于对CHD合并PH发病机理的深入研究，使CHD合并PH围术期的诊治水平大大提高，从而降低了手术死亡率。一、肺动脉高压的诊断一、肺动脉高压的诊断 及评价方法及评价方法肺动脉高压的定义及程度肺动脉高压的定义及程度 一般情况下正常海拔人群的肺动脉压力为15-30/5-10mmHg，平均为10-20mmHg。若收缩压30mmHg，舒张压15mmHg，平均压20mmHg，即称为PH。根据肺动脉收缩压增高程度分为：轻度PH(30-50mmHg)中度PH(50-70mmHg)重度PH(70mmHg)术后肺动脉高压危象的定义术后肺动脉高压危象的定义n如果肺动脉收缩压短期内迅速上升20mmHg，而体动 脉收缩压变化不大或下降，则为PH危象；n表现为：PASP RV超负荷右心衰左心充盈 体循环灌注压严重低心排出量；n术后肺动脉高压危象常见于术后2-3天内。肺动脉高压病因肺动脉高压病因 决定肺动脉压力的主要因素是肺血流量、肺血管阻力和肺静脉压力。其中任何因素的改变都可引起PH。常见病因：肺血流量增多，如：ASD、VSD、PDA、APW、PTA、CAVC、TGA/VSD、DORV等；肺静脉高压，如：TAPVC伴梗阻型、先天性二尖瓣 病变、三房心等。发病机理发病机理 CHD合并PH是由于肺小动脉收缩及结构病变引起的。PH的程度和形成的早晚与引起的病种及疾病进展的不同阶段有关。大VSD的肺血管梗阻性病变（PVOD）在2-3岁时即可形成；PTA的PVOD则早在3个月时即可发生；TGA/VSD、TAPVC、CAVC未及时纠治则婴儿期可发生严重PH，甚至 PVOD。以上CHD术后PH及PH危象的发生率亦高。肺动脉高压性质评价的方法肺动脉高压性质评价的方法 CHD合并PH时，肺动脉压力及阻力明显增高，PH一旦发展为梗阻型（Health-Edward 级以 上）即为手术禁忌症。如何区分动力性或梗阻性PH，是决定患儿 有无手术适应证的关键。肺动脉高压性质评价的方法肺动脉高压性质评价的方法 n心导管检查 n肺血管扩张试验n选择性肺动脉造影 n血管内超声n肺组织活检 心导管检查心导管检查 直接测量PA压力、pw压力，间接计算肺小动脉 阻力、Qp/Qs 等参数，是一种常用的评价PH病 变程度的方法。但该法计算结果受很多因素影响，且不能直接 显示肺血管床的结构和功能的改变。肺血管扩张试验肺血管扩张试验包括：吸O2、吸NO、吸PGI2、静脉用立 其丁或PGE1等。扩血管试验对评价PH的病变情况有一定的 帮助，但对PH的病理变化程度仍不能得到 满意的结果。选择性肺动脉造影选择性肺动脉造影可以清晰显示PA总干至远端细小动脉各级血管的 形态、分布和病理改变，可以更为直观地了解肺 血管的改变。Health-Edward 级以上病变表现为：PA分级减 少、分支稀疏、肺毛细血管充盈差、细小动脉扭 曲且变细加速(残根状)、肺循环时间延长。用选择性PA造影评价肺血管病变较准确、客观，且方便、创伤小。血管内超声血管内超声 PA压力正常者，肺小动脉呈单层环状回声；轻至中度PH者，肺小动脉管壁为同心性三层回声，内 外层呈强回声，中层薄呈均匀低回声；Health-Edward 级以上者，除上述三层改变外，还 可见低回声中层间较厚、有多层反射强的层状回声；血管内超声检查也能比较准确、客观地评价肺血管病 变，但价格较昂贵。声回状环层单呈脉动小肺肺小动脉三层回声，中层回声薄肺小动脉三层回声，中层回声薄肺小动脉三层回声，中层回声厚有多层反射肺小动脉三层回声，中层回声厚有多层反射肺组织活检肺组织活检 根据病理变化程度将PH分为6级；肺活检Health-Edward分级在级及以上者多属梗阻性改变；长期以来肺活检是评价肺血管病变程度相对公认的金标准；肺活检往往需要多部位取活检，创伤很大，在实际使用中受到很大的限制。肺动脉高压综合评价肺动脉高压综合评价 年龄2岁；肺小动脉楔入压9Wood单位；Qp/Qs2；动脉血氧饱和度95%。以上5项中有3项或3项以上改变者 提示器质性PH可能。肺动脉高压综合评价肺动脉高压综合评价临床和心导管检查参数提示器质性PH可能，需常规做肺血管扩张试验和选择性肺动脉造影进一步评价肺血管床生理和解剖状况。如条件允许，加做血管内超声。最后根据所有资料进行综合评估PH的性质。如果是介于临界状态的PH，在术前或术时可做肺活检。对于临界状态的PH，可在手术时于房缺或室缺补片中央留一个小孔，以缓解术后右心衰和左心容量不足，以后随诊，如血液动力学指标允许，则用介入的方法堵闭残留的缺损。二、围术期肺动脉高压的防治术前治疗术前治疗 一般治疗：卧床休息，烦躁不安者应用镇静剂；室内保持空气新鲜，减少热量消耗；限制水、钠，入液量60-70ml/kg/d，保证热量70Kcal/(kg.d)，难以进食者，予插胃管鼻饲；保持呼吸道通畅，必要时呼吸机机械通气；纠正同时存在的水、电解质紊乱及酸碱失衡；防治低血糖，纠正贫血。术前治疗术前治疗 药物治疗：加强抗感染治疗，控制呼吸道感染；予强心、利尿、扩血管药物治疗，病情重的患儿可应用米力农静脉维持给药；注意营养心肌的治疗。术前治疗术前治疗 经上述处理病情相对稳定，就应极早手术治疗；如内科经正规治疗无法控制肺炎和心衰，则应 创造条件行急诊手术；术后解剖纠治后，原来的肺部感染往往也较易 控制。术后治疗术后治疗 强调综合治疗，监测肺动脉压力；防治PH危象导致的严重低心排综合征；术后PH应针对前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率和心律进行综合治疗，尤其扩血管药物的 合理应用，减轻后负荷。术后治疗术后治疗 镇静剂与肌松剂的应用 机械通气 防治肺不张 血液的酸碱度 药物治疗术后治疗术后治疗 镇静剂与肌松剂的应用 术后2-3天内保持患儿绝对安静，在机械通气中 除常规应用吗啡、安定、仙林等镇静及肌松剂 外，芬太尼持续静脉给药(10-15ug/kg/h)亦 是有效措施之一；患儿在镇静、肌松状态下肺血管对应急反应可 变得较迟钝，利于PH的治疗。术后治疗术后治疗 机械通气 吸入高浓度的氧气可扩张肺血管，降低肺血管 阻力（FiO20.6）。过度通气低碳酸血症PA压力、肺血管阻 力RV后负荷(避免过高PEEP及过大的VT)。维持PaO2 90-120mmHg，术后24小时内PaCO2 28-30mmHg，24小时后PaCO2 30-35mmHg为宜。术后治疗术后治疗 防治肺不张保持呼吸道通畅，定期、仔细的胸部物理治疗和 气道吸引，操作时密切观察PA压力，必要时在镇 静、肌松下进行。对婴幼儿、大心脏尤其合并有肺不张者不适宜过 早撤离呼吸机。术后治疗术后治疗 血液的酸碱度 血液的酸碱度对肺血管阻力有很大的影响，通常采用 5碳酸氢钠溶液使血液PH值维持在7.5-7.6水平，在 此偏碱状态下可降低肺血管压力和阻力。该方法比过度通气合理，因过度通气可产生相应的不 良反应，如增加气道压力、减少回心血流、引起气压 伤以及降低脑血流量等。术后治疗术后治疗 药物治疗 n作用：加强心肌收缩力 减慢窦性频率 减慢房室传导 n缺点：增加心肌耗氧量 易诱发心律失常 对舒张功能不全者无效 2.2.利尿剂利尿剂n 安体舒通（醛固酮拮抗剂）n 速尿 n 利尿合剂 n 速尿持续泵入 n 腹膜透析 2.2.利尿剂利尿剂n 尿量2.53ml/kg/h最为合适 n 尿量1ml/kg/h为少尿 n 注意保持适当的血容量 3.3.受体激动剂受体激动剂 受体激动剂-RcAMP加强心肌收缩力 n 缺点：剂量 HR、BP、氧耗如-R 作用差 3.3.受体激动剂受体激动剂n 多巴胺 510ug/kg/min(10ug/kg/min)n 多巴酚丁胺 25ug/kg/min n 异丙基肾上腺素 0.010.05ug/kg/min n 肾上腺素 0.010.05ug/kg/min 4.4.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂Amrinone）（Milrinone）cAMP 4.4.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 1978年发现 1985年用于成人 1990年使用，因有死亡报道 1995年用于新生儿心脏手术后，效果满意 2001年在美国大范围、多例数研 究(小儿)4.4.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂美国多中心研究结果（2003年）：心肌收缩力、CI、心肌耗氧不、后负荷、改善心功能；负荷用药时，可使BP；小儿副作用明显比成人少。4.4.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂副作用(文献报道)：成人：室性心律失常、BP、头痛。小儿：波士顿儿童医院 无一例有副作用 脓毒败血症 无一例有副作用 新华医院CICU 室早 6.4%Pt 9.1%4.4.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂n氨力农 负荷量0.51.0mg/kg iv(3060分钟)，维持量510ug/kg/min(5ug/kg/min)n米力农 负荷量2575ug/kg iv(3060 分钟)，维持量0.250.75ug/kg/min(0.5ug/kg/min)5.5.血管扩张剂血管扩张剂 PH后负荷每搏量心排量；PH治疗以减轻后负荷最为重要；血管扩张剂通过扩张血管床减轻后负荷，可使心排血量增加。5.5.血管扩张剂血管扩张剂 5.5.血管扩张剂血管扩张剂n硝普钠：作用于血管平滑肌；扩张小动脉和小静脉；减轻心脏的前、后负荷；增加心输出量。用法：0.53ug/kg/min维持。5.5.血管扩张剂血管扩张剂n酚妥拉明：阻滞1和2受体；扩张小动脉为主；减轻心脏后负荷；用法：15ug/kg/min维持。5.5.血管扩张剂血管扩张剂n前列腺素类药物 .PGI2（前列环素）花生四烯酸代谢产物，强大扩血管作用，扩张肺血管为主；作用于血管平滑肌，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内的 cAMP水平，从而降低PA压力以及肺血管阻力；用法：开始剂量2ng/kg/min，最大剂量为15-20ng/kg/min；副作用：低血压、脸潮红、发热、头痛等。5.5.血管扩张剂血管扩张剂n前列腺素类药物 .PGE1脂微球载体制剂 靶向性治疗明显，半衰期延长，使用剂量小，由肺动脉途径给药更为理想；用法：5-10ng/kg/min；副作用：发生副作用少，偶见呼吸抑制5.5.血管扩张剂血管扩张剂n前列腺素类药物 .PGE1、PGI2吸入疗法 PGE1、PGI2雾化剂治疗围术期PH已有报道，其疗效有待进一步研究。5.5.血管扩张剂血管扩张剂n腺苷作用于血管平滑肌，激活腺苷酸环化酶，促使细胞内ATP生成cAMP，从而介导血管的松驰过程；半衰期小于10秒，需经PA测压管持续给药，可降低PA收缩压、肺血管阻力，对体循环影响小；用法：50 ug/kg/min；副作用：少见。如静脉快推可出现低血压反应。5.5.血管扩张剂血管扩张剂nNO吸入疗法NO是一种血管舒张因子，参与维持肺循环、体循环正常的血管张力；NO吸入肺泡肺血管平滑肌激活鸟苷环化酶，促使三磷酸鸟苷环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP使细胞内钙离子外流，血管平滑肌舒张，降低肺动脉压力和肺血管阻力；5.5.血管扩张剂血管扩张剂nNO吸入疗法NO选择性扩张肺血管、不引起低血压、不增加肺内分流的特点而明显优于其他扩血管药物；用法：以最低浓度达到最佳疗效为宜，通常选用1-10ppm，80ppm。6.6.心肌营养、保护心肌营养、保护 CHD术后PH和PH危象时伴有明显的能量代谢异常，给予心肌营养和保护可以促进心肌细胞的能量代谢，从而改善心肌的收缩、舒张能力。6.6.心肌营养、保护心肌营养、保护n护心通(磷酸肌酸钠)是参与细胞能量代谢的重要物质之一，对心肌细胞膜有保护作用，并能促进心肌微循环。6.6.心肌营养、保护心肌营养、保护n果糖二磷酸钠（FDP）是细胞内糖代谢的中间产物，能促进细胞内糖酵解 过程，提供能量，此外，尚可稳定细胞膜。剂量为1006.6.心肌营养、保护心肌营养、保护n其他 维生素C 辅酶Q10 辅酶A ATP 及时纠正严重的心律失常及时纠正严重的心律失常 如发生严重的心律失常时须及时纠正，要注意因低氧、酸中毒、电解质失衡或药物所致的心律失常。及时纠正严重的心律失常及时纠正严重的心律失常术后合并心律失常的药物治疗原则：n非持续性心律失常可不用抗心律失常药；n持续性心律失常，应使用相应的抗心律失常药；n类和类抗心律失常药不宜使用；n类抗心律失常药不影响心功能，可以使用；n度房室传导阻滞需安装起搏器；n注意因低血压、心肌缺血、低氧、酸中毒、电解质失衡 或药物所致的心律失常。