无抽搐电休克治疗操作规范

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资源描述
无抽搐电休克治疗流程及质控点(试行)2电休克治疗术前准备111无抽搐电休克治疗流程(试行)为了进一步规范我院MECT的操作流程,提高医疗质量,确保医疗安全,现制定以下工作流程。一、术前准备(一)医生1、完善术前检查体格检查内容:肺部、心脏、神经系统体检等。病史询问:是否存在新近骨折病史,是否存在麻醉药品过敏史。辅助检查:心电图、血钾、生化检查、视情况完成胸部摄片检查。药物调整:根据MECT治疗操作规范调整药物(见附件)。2、术前讨论科室讨论:一、二、三医师必须参加术前讨论,全面分析患者病情,讨论内容包括MECT适应症及禁忌症(见附件)、麻醉适应症及禁忌症(见附件)、躯体状况、注意事项。扩大讨论:患者躯体疾病等特殊情况时,病区可以邀请治疗师、麻醉师及院内会诊医师参与术前讨论。术前讨论记录:经管医师认真做好术前讨论记录(具体见附件)。3、告知经管医师要详细告知患者监护人相关事项,内容包括治疗适应指征、治疗技术介绍、可能存在不良反应、疗效评估等,消除家属紧张恐惧心理,征得家属理解与合作。患者法定监护人需要签署知情同意书、麻醉药物使用知情同意书。针对门诊MECT病人,接诊医生还应详细告知术前准备事项,如治疗前6小时内禁饮食,4小时内禁饮等,并签署知情同意书。4、医嘱及交班治疗前一天,医生向护理交班,做好术前准备(具体内容见护理术前准备)。治疗当天医生应在晨会上就接受治疗患者交班。(二)护理病区值班护士:治疗前6小时内禁饮食,4小时内禁饮。每次治疗前应测体温、脉搏、呼吸与血压。首次治疗患者需测体重。术前要将测量结果报告给经治医师。特别是患者检查结果异常时应提醒经治医师。(三)MECT治疗室数据统计:每天下午统计次日接受治疗的病人数。术前访视病人:治疗师与麻醉师在每天下午到各病区访视病人,包括次日即将接受治疗的病人和已经接受治疗病人的疗效,并参与特殊病人的术前讨论。备注:门诊MECT病人接诊医生须在门诊病历中书写术前讨论记录、及相关告知书。(四)病人交接1、待治疗区:设置专人护理,针对兴奋躁动病人,可保护性约束于治疗床上。根据目前我院待治疗区硬件及人员配备不够完善现状,原则上控制待治疗病人数,由接诊人员按次序到病区一对一(一位病人需至少一名工作人员)接待治疗病人。2、接送患者时要与病区值班护士办理交接手续。二、术中1、治疗前排空大、小便,取下活动假牙、发卡,解开衣带、领扣。治疗前静注阿托品0.5mg,治疗时患者平躺到治疗床上,开放静脉,脑电图、血压、心电、脉搏、血氧饱和度监测,安放刺激电极(连接处须清洗)。2、按照患者年龄、体重计算给予0.15-0.3mg/kg乙托咪酯,待患者角膜反射迟钝,给予琥珀胆碱0.5-1.5mg/kg静脉注射,一般2-3分钟后,患者肌肉松弛,腱反射消失或减弱,面部及全身出现肌纤维震颤,给予通电2-3秒。同时给予15-20次/分辅助呼吸,高浓度大流量加压给氧l2分钟(血氧饱和度保持在100)。第一次治疗时能量百分比按患者年龄的1/2-3/4计算,在以后的治疗中,双侧ECT的患者接受大约超过发作阈值5%到lO%的电刺激,如果出现发作失败或发作不完全,在以后的治疗还应逐级增加电量直至发作完全。3、脑电发作结束,(或按不同电休克机要求,给予适当的电刺激),如果血氧降低,给予加压给氧(血氧饱和度保持在99%)。观察至呼吸恢复平稳。留观室内监测血氧、脉搏,低流量吸氧(血氧饱和度保持在95%l00%)。治疗后测血压、脉搏、呼吸并记入治疗单。安装电极的部位用水或酒精擦去导电剂。观察约20分钟至病人意识恢复完全,并测查血压、脉搏、体温,离开治疗室。备注:治疗室应配备必要的抢救设备及药品。如果治疗过程中遇到癫痫持续发作,应立即静推安定,中止发作,监测生命体征持续给氧等,并通知病区病情,讨论下次是否执行MECT治疗。考虑患者禁食时间过长,避免患者出现术后低血糖症状,每天上午十点以后接受治疗患者可以留置静脉针,术后继续给予支持治疗。三、术后1、意识完全恢复前,应将保护带约束于腰部以防病人兴奋躁动,从床上跌下,亦需防止个别病人发生第二次抽搐发作。但最好不要将四肢牢固约束,以防抽搐时引起骨折,并留人观察。2、醒复标准:术后必须严密观测30分钟,意识,呼吸完全恢复,生命体征平稳,肌张力恢复,躁动平静。3、观察室工作要求,患者在治疗床上醒复,安排专职护理人员,护理术后患者。观察内容包括患者的呼吸、意识、行为、肌力等情况。4、护送回病房要求,由专职人员护送患者回病房,针对肌力恢复不完全的患者需用轮椅护送,以防跌倒。5、病区护理,治疗后,让病人去枕安睡休息以减轻头痛、头昏症状。治疗后两小时内勿进食和饮水,如果很渴,可以用水湿润一下;当日午餐应进食面条汤等半流体食物,不要进食煮鸡蛋、馒头等固体食物。6、经治医生查看患者,观察治疗后可能出现的副反应等,每次治疗后需在病历中记录相关情况。5质控要点一、治疗前质控1、病区严格执行术前准备、术前讨论制度及家属知情同意。2、MECT治疗师在术前对患者进行检查审核是否符合治疗条件。二、治疗中质控1、对电休克治疗的有效发作的确认:脑电图提示癫痫发作波,发作时间在25秒以上,治疗时观测到患者肢体出现细微抽搐,治疗后记录单显示抑制指数高于80%。2根据患者在电休克治疗中发作情况,如患者抽搐表现,发作时间低于25秒,未显示癫痫发作波,抑制指数低于80%等,将调整增加电量,使之为有效发作。对发作时间超过180秒要分析原因,必要时调整减少电量。3、严格执行操作规范,特检科主(副)任对术中操作情况进行检查,建立质控检查登记本。三、治疗后质控1、特检科要登记未达到有效发作的病人,并告知病区未达到有效发作可能的原因。每个月统计分析MECT治疗中存在的缺陷。2、治疗师对患者是否达到醒复标准进行质控。3、病区严格执行术后护理规范。MECT治疗术前药物调整参考(1)在ECT治疗之前降低或者停用精神科药物以避免不良交互作用;药物尽量单一使用。治疗躯体疾病的药物也要进行调整,很多心血管药物和抗返流药物可在治疗当天ECT前使用。但口服药时所用水量一定要小。(2)苯二氮卓类药物增加发作阈值,减少发作时间,同时可能降低疗效。所以在ECT治疗前苯二氮卓类药物一定要减量或停用这类药物。(3) 锂盐:在ECT前减量或停用锂盐。(4) 抗癫痫药物:增加发作阈值,需停用。(5)三环类抗抑郁药:ECT前停用或减量使用这类药物。(6) 心血管疾病:高血压患者治疗前血压必须保持稳定,140mmhg收缩压90mmhg,90mmhg舒张压50mmhg。(7) 呼吸系统疾病:采用茶碱药物治疗的哮喘应将该药尽量减到最低量,以减少该药的癫痫诱发作用。(8) 糖尿病:患者血糖控制不平稳时,术前30分钟需查血糖,以确保患者在抽搐发作期间没有低血糖。MECT治疗适应证禁忌证【适应证】1) 严重抑郁,有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者;2) 极度兴奋躁动、冲动伤人者;3) 拒食、违拗和紧张性木僵者;4) 精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。【禁忌证】无抽搐电痉挛治疗无绝对禁忌证。尽管如此,有的疾病可增加治疗的危险性(即相对禁忌证)必需引起高度注意。具体如下:1) 大脑占位性病变及其它增加颅内压的病变。2) 最近的颅内出血。3) 心脏功能不稳定的心脏病。4) 出血或不稳定的动脉瘤畸型。5)视网膜脱落。6)嗜铬细胞瘤。7)导致麻醉危险的疾病(如严重呼吸系统与肝肾疾病等,包括以下禁忌症截瘫,上下运动元神经损伤,大面积烧伤,高血钾,骨骼畸形,青光眼,视网膜脱落,白内障摘除,低血浆胆碱酯酶的病人如肝功能明显减退,严重贫血,有机磷中毒的病人及电解质紊乱者,对酯类过敏的患者,妊娠等)。癫痫持续状态【病史采集】1有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。2既往有无抽搐发作史。3抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。4抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。【诊断】典型的癫痫发作连续发作不断,发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。【治疗】(1)患者置卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。并用开口器将上下齿分开,避免舌咬伤。(2)吸氧。(3)立即给予安定10mg肌注,并给予安定50100mg稀疏于生理盐水500ml中缓慢滴注(成人24小时安定总量2100mg为宜)。(4) 为弥补安定失效较快的缺点,根据病情,应补以长效药物:鲁米那0.2mg肌注1次/8小时或氯硝安定l4mg静注1次/日。苯妥英钠500lOOOmg静滴1次/日。(5) 采用以上治疗1小时后癫痫持续状态仍不能控制应考虑全身麻醉(已醚、硫喷妥钠等)。也可用利多卡因50mg静脉推注。(6) 如抽搐过久,应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。(7) 防止缺氧,吸氧、吸痰保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。(8) 注意水、电解质紊乱,及时纠正酸中毒。麻醉意外情况处理预案(1) 停止应用麻醉药。(2) 面罩吸氧,必要时气管插管控制呼吸,以保证氧供。(3) 用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等,甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。(4) 应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。(5) 如呼吸、心跳停止,则按心、肺、脑复苏处理。呼吸暂停1) 立即经面罩人工呼吸。2) 必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。3) 上呼吸道梗阻1)托起下颌,头偏向一侧,适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。2) 置口咽或鼻咽通气道。3) 如无效插入合适的喉罩,必要时气管内插管,人工呼吸。4) 如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻,或反流物引起,应立即用肌肉松弛药,气管插管,人工呼吸。误吸综合征综合1)立即将患者头偏向一侧,充分吸引中咽部胃液和食物残渣等2)气管插管后立即气管内吸引,在纤支镜下吸引和冲洗。3)大剂量糖皮质激素应用。4)大剂量抗生素应用。5)呼吸支持。心跳停止按心肺脑复苏进行处理。10电休克治疗术前准备术前准备1、医生1) 告知患者或者监护人需要签写知情同意书,及使用麻醉药物知情同意书,术前讨论及三级医生签字。医师要充分告知患者及其监护人有关该治疗的可能疗效和不良反应、治疗前后注意事项等方面的内容。应向病人解释,解除紧张恐惧,争取合作。2) 检查应详细查体和做必要的理化检查,包括心电图、血钾、生化检查、胸部X线。如果遇到兴奋躁动病人无法完成上述检查情况,病区上级医师要对病人进行认真体检评估。医生将体检及检查报告填写在治疗申请单中。3) 术前讨论二、三医师必须参加术前讨论,全面分析患者病情,包括躯体状况,对治疗适应症把关,病历中要有相关记录。患者躯体存在特殊情况,病区可以邀请治疗师、麻醉师参与术前讨论。术前讨论应严格把握治疗适应症,认真填写治疗申请单。4) 药物调整(1) 在ECT治疗之前降低或者停用精神科药物以避免不良交互作用;药物尽量单一使用。治疗躯体疾病的药物也要进行调整,很多心血管药物和抗返流药物可在治疗当天ECT前使用。但口服药时所用水量一定要小。(2) 苯二氮卓类药物增加发作阈值,减少发作时间,同时可能降低疗效。所以在ECT治疗前苯二氮卓类药物一定要减量或停用这类药物。(3) 锂盐:在ECT前减量或停用锂盐。(4) 抗癫痫药物:增加发作阈值,需停用。(5) 三环类抗抑郁药:ECT前停用或减量使用这类药物。(6) 心血管疾病:高血压患者治疗前血压必须保持稳定,150mmhg收缩压90mmhg,100mmhg舒张压50mmhg。(7) 呼吸系统疾病:采用茶碱药物治疗的哮喘应将该药尽量减到最低量,以减少该药的癫痫诱发作用。(8) 糖尿病:患者血糖控制不平稳时,术前30分钟需查血糖,以确保患者在抽搐发作期间没有低血糖。5) 医嘱治疗前一天,经治医师应向护理交班,安排次日10点以后接受治疗的患者,向护理交班时否给予口服葡萄糖,以便护理做好术前准备事项。2、护理病区值班护士:治疗前6小时内禁饮食,4小时内禁饮。每次治疗前应测体温、脉搏、呼吸与血压。首次治疗患者需测体重。术前要将测量结果报告给经治医师。特别是患者检查结果异常时应提醒经治医师,临作治疗前排空大、小便。治疗室值班护士:取下活动假牙、发卡,解开衣带、领扣,取下眼镜、首饰、发夹及活动假牙,解开领带及腰带。3、MECT治疗室每天下午统计次日接受治疗的病人数,并报告病区最后一例病人接受治疗时的可能时间。治疗师与麻醉师参加特殊病人的术前讨论。治疗师在每天下午到各病区访视病人。1213
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