《夜大直肠癌护理》PPT课件.ppt

直肠癌 carcinoma of rectum 安贞医院普外科 张雯雯 首都医科大学附属安贞医院普外科 概述 直肠癌是发生在乙状结肠直肠交 界处至齿状线之间的癌，占消化道 恶性肿瘤的第二位 我国与西方国家直肠癌发病特点 直肠癌发病率比结肠癌高 ， 约为 1.5:1； 低位直肠癌发生比例高 ， 约占 65% 75%； 青年人直肠癌比例高 ， 约占 10% 15%； 概述 病因 直肠癌发病机制迄今尚不清楚 ， 可能与以 下因素有关： 饮食及致癌物质：高脂 、 高蛋白饮食 （ 使 甲基胆蒽增多 ） 及少纤维素饮食； 直肠慢性炎 遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性； 癌前病变：如家族性肠息肉病 、 直肠腺瘤 ， 尤其是绒毛状腺瘤等 。 病理学 大体类型 溃疡型：约占 50%以上；分化程度较低 ， 向肠腔深层及周围浸润 ， 较早转移 。 肿块型：又称髓样癌 、 菜花型癌 ， 向周 围浸润少 ， 预后较好 。 浸润型：又称硬癌 、 狭窄型癌 ， 分化程 度低 ， 沿肠壁浸润 ， 使肠腔狭窄 ， 转移早 、 预后差 。 内镜所见 病理学 组织学类型 腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：约占 75% 85%， 前者又分为高分化腺癌 、 中分化腺癌 、 低分 化腺癌 。 粘液腺癌：占 10% 20%,癌组织内大量粘 液为其特征 ， 恶性程度高 。 印戒细胞癌：胞核深染 ， 偏于胞浆一侧 ， 似戒指样 ， 恶性程度高 ， 预后差 。 未分化癌：癌细胞小 、 排列无规律 ， 预后 差 。 病理学 组织学类型 腺鳞癌：又称腺棘细胞癌 ， 由腺 癌细胞和鳞癌细胞组成 ， 主要见于 直肠下段及肛管 ， 为中 、 低分化 。 恶性黑色素瘤：少见。 临床表现 大便习惯改变 （ 直肠刺激症状 ） ： 便意频繁 、 排便不尽感 、 里急后重感 、 肛内下坠感 。 急慢性肠梗阻 （ 肠腔狭窄症状 ） ： 肠腔狭窄 时大便变细 、 变形 ， 部分梗阻时有肠梗阻症状 。 癌肿破溃感染症状： 粘液脓血便 。 症状出现频 率： 便血 80 90%， 便频 60 70%， 便细 40%， 粘液便 35%， 肛门疼痛 20%， 里急后重 20%， 便秘 10%。 腹痛 、 贫血 、 恶液质 （ 周围脏器浸润症 状 ） ： 侵犯前列腺 、 膀胱有尿频 、 尿急 、 血尿；侵 犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大 、 黄 疸 、 贫血 、 消瘦 、 浮肿及恶液质 。 诊 断 根据病史、体检、影像学检 查和内镜检查可作出诊断，准 确率达 95%以上 诊 断 常用的检查手段 大便潜血：无症状阳性率 1%以上 。 直肠指检：为诊断直肠癌的最重要方法 ， 因我国直肠癌约 75%为低位 ， 指检可触及 ， 指检需描述癌肿部位 、 距肛缘距离 、 肿瘤大 小 、 范围 、 固定程度和与周围脏器关系 。 内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤 维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可 取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠 镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为 5% 10%。 诊 断 影像学检查 钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法 ， 对直肠癌意义不大 ， 但可排外多发癌和息肉 可能 。 腔内 B超检查：可检查肠壁浸润深度和周 围脏器侵犯情况 。 腹部 CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情 况及有无肝转移 ， 为临床常用的检查方法 。 腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直 肠癌的常规检查。 诊 断 肿瘤标志物检查： CEA (carcinoembryonic antigen) 为目前公认 的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标 志物 ， 直肠癌血清 CEA水平与 Dukes分期正 相关； CEA主要用于预测直肠癌的预后和监 测复发 。 其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴 活检；直肠前壁肿瘤女性需行阴道检查和 双合诊检查，男性行膀胱镜检。 治 疗 因直肠癌特殊的解剖、生理及病理 学特点，其外科治疗也具有一定特殊 性，目前， 其治疗仍以手术治疗为主， 辅以放、化疗以及生物治疗和中医治 疗等的综合治疗。 治 疗 直肠癌部位的划分： 从外科角度：分为上段：距齿状线10cm以上 ， 中段：距齿状线 5 10cm； 下段：距齿状线 5cm以下； 从解剖角度 （ 根据血供 、 淋巴回流 及有无浆膜 ） ：分为上段和下段 。 治 疗 直肠癌根治手术原则 足够充分的原发灶切除 合理的淋巴结清扫 直肠系膜全切除 （ TME） 保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性 功能障碍 治 疗 术式选择 根据癌肿部位、大小、活动度、 细胞分化程度及术前控便能力等 因素综合判断。 治 疗 局部切除： 适用于早期瘤体小 、 局限于粘膜 或粘膜下层 、 分化程度高的直肠癌；有：经肛门 局部切除 、 骶后径路局部切除 。 腹会阴联合直肠癌根治术 （ miles术 ） ： 原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤 。 切除范围： 乙状结肠远端 、 全部直肠 ， 肠系膜下 动脉及区域淋巴结 、 全直肠系膜 ， 肛提肌 、 坐骨 直肠窝内脂肪 ， 肛管及肛门周围直径约 5cm皮肤 、 皮下脂肪及括约肌 ， 左下腹永久性乙状结肠单腔 造瘘 。 术式选择 Miles术 治 疗 经腹直肠癌切除术 （ 直肠癌前切除术 ， Dixon s术 ） ： 适用于齿状线以上 5cm的直肠癌 ， 也有更 近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基 础上 ， 要求切除癌肿远端 3cm以上 ， 但术后 可能存在控便困难等 ， 近期有行 J型贮袋手 术 ， 但疗效待评价 。 治 疗 经腹直肠癌切除 、 近端造瘘 、 远端 封闭术 （ Hartmann术 ） ： 适用于全身 情况差 ， 不能耐受 miles术或合并急性肠梗 阻不宜行 Dixon手术的病人 。 保留肛括约肌的直肠癌切除术： 切 除不彻底 ， 已经很少用 。 治 疗 腹腔镜直肠癌根治术： 为目前具 有很好发展前景的直肠癌微创手术方 式 。 保留盆腔植物神经的直肠癌根 治术 ： 可保护病人术后排尿功能和性 功能 ， 改善生活质量 。 姑息性乙状结肠造瘘术： 适用 于晚期直肠癌病人 ， 以解决病人排便 困难 。 术式选择 治 疗 放疗 术前放疗可提高手术切除率 ， 减 少术后复发；术后放疗 ， 适用于晚 期或未达到根治或局部复发的病 人 治 疗 化疗 根治性手术后的辅助治疗 ， 可提 高术后 5年生存率 ， 但一期肿瘤根 治术后可无需化疗 。 给药途径有： 动脉灌注、门静脉 给药、静脉给药、术后腹腔化疗等。 治 疗 化疗时机 、 用药方法依病人情况 、 个人治疗经验而定 。 化疗的常规模式： 单一化疗 : 5-FU作为标准 联合化疗 : 增强疗效 ,降低毒副作用 辅助化疗 : 联合其他手段 治 疗 其它治疗： 基因治疗 导向治疗 免疫治疗等 护理方案及其进展 目标：心态 、 营养 、 生活方式 、 病 情变化处理 、 家属理解 临床基本护理：术前护理 、 术后护 理 专业特色护理 （ 结肠造口术 ） ： 造口分类：端式造口 、 袢式造口 、 暂时性造口 、 永久性造口 护理方案及其进展 结肠造口术前定位：看得到 、 便于装载 、 结肠左回肠右 、 腹直肌处防疝 、 脐上适 用于轮椅者横结肠者 、 脐下便于自理 。 结肠造口术的并发症：缺血性坏死 、 造 口出血 、 肠管回缩 、 造口狭窄 、 肠管脱 垂 、 造口处肠穿孔 、 造口周围皮肤病 、 造口肠粘膜水肿 、 造口旁疝 、 瘘 。 护理方案及其进展 结肠造口病人的护理：心理护理 、 皮肤清洁干燥 、 观察粪便分泌物 、 并发症观察护理 、 饮食指导 、 健康指导：心情 、 饮食 、 运动 、 复 查 、 造口护理 （ 用品 、 排便 、 沐浴 ） 服装 、 运动 、 复诊