宽QRS波群心过速别诊断新思路

1宽宽QRSQRS波群波群心动过速的心动过速的鉴别诊断鉴别诊断新新思路思路北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心张海澄张海澄2学习目标学习目标了解宽了解宽QRS波心动过速的分类波心动过速的分类掌握宽掌握宽QRS波心动过速鉴别诊断思路波心动过速鉴别诊断思路掌握掌握宽宽QRS波心动过速的鉴别诊断新波心动过速的鉴别诊断新流程流程3概概 述述 宽QRS波心动过速w 指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上4宽QRS波心动过速的分类按起源部位：按起源部位：1.1.室速（室速（HisHis束以下）束以下）80%80%2.2.室上速（室上速（HisHis束以上）束以上）1515 20%20%伴差异性传导、功能性束支阻滞、旁路前伴差异性传导、功能性束支阻滞、旁路前传传药物、电介质、器质性心脏病等所致的非药物、电介质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）5宽QRS波心动过速的分类按规则性按规则性规则的宽规则的宽QRSQRS波心动过速波心动过速 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速 不规则的宽不规则的宽QRSQRS波心动过速波心动过速 房颤伴显性预激房颤伴显性预激 多形性室速多形性室速 6病史：重要的诊断线索 既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽QRSQRS心动过速，心动过速，9 98%8%为室速为室速 AMIAMI发生的宽发生的宽QRSQRS心动过速，几乎心动过速，几乎100%100%为室速为室速 心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速 有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速 心动过速病史愈长，愈提示心动过速病史愈长，愈提示SVTSVT可能性大可能性大7治疗史治疗史 兴奋迷走神经终止者兴奋迷走神经终止者室上速室上速 异搏定、异搏定、ATPATP能终止者能终止者室上速室上速 食道调搏能终止者食道调搏能终止者室上速室上速8体格检查：不应忽视的环节体格检查：不应忽视的环节 提示房室分离的体征颈静脉大炮波大炮音S1强弱不等 迷走神经刺激（手法，必要时ATP）心动过速终止房室比例改变室房传导显露9心电图鉴别 房室分离、室上性夺获、融合波房室分离、室上性夺获、融合波 QRSQRS的宽度的宽度 QRSQRS的形态的形态 心动过速的频率与节律心动过速的频率与节律 心电轴心电轴 与平时心电图的比较与平时心电图的比较10寻找房室分离的痕迹寻找房室分离的痕迹 12导联心电图 长导联描记（V1或下壁导联）寻找ST-T的不规整 注意QRS波群形态的变化 Valsava/Muller动作，按摩眼球等 必要时ATP 食管导联最有帮助11房室分离：发生率1/22/3清晰可辨者约1/412 单凭心室融和波不能排除室上速单凭心室融和波不能排除室上速 1.SVT1.SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早搏时，搏时，QRSQRS波可以变窄，表现波可以变窄，表现 为心室融和波为心室融和波 2.2.预激伴房颤时，也以可发生融和波，但预激伴房颤时，也以可发生融和波，但RRRR间期不等间期不等室性融和波和心室夺获室性融和波和心室夺获13心电图鉴别 房室分离、室上性夺获、融合波房室分离、室上性夺获、融合波 QRSQRS的宽度的宽度 QRSQRS的形态的形态 心动过速的频率与节律心动过速的频率与节律 心电轴心电轴 与平时心电图的比较与平时心电图的比较14QRSQRS波的宽度波的宽度RBBB时，QRS140ms提示室速；LBBB时，QRS160ms提示室速；特发性室速、分支性室速的QRS时限可30ms,30ms,提示提示VTVT。1990-Moulton1990-Moulton提出提出“丑征丑征”（ugly signugly sign）丑征丑征RBBB172.RBBB2.RBBB时，时，QRSQRS的终末向量仍以的终末向量仍以左室基底部为主，左室基底部为主，V V6 6导联应导联应R/S1,R/S1,呈呈“qRsqRs、RsRs、RS”RS”，如如果果V V6 6导联应导联应R/S1,VTR/S30ms,s30ms,s波降波降支有顿挫，或支有顿挫，或QRS QRS 波波起始至起始至“S”S”的最低点的最低点 60ms,60ms,均提示均提示VTVT。19LBBB型20 2.V6 2.V6 导联的起始导联的起始“q”q”波应消失波应消失,形成形成“RR”RR”或单形性或单形性R R 波。如果仍有起始的波。如果仍有起始的Q Q 波波(例如例如“QR”QR”、“QS”QS”或或“QrSQrS”)”)或或“RrRr”形态形态,提示提示VTVT21胸导联胸导联QRSQRS波群同向性波群同向性正向或负向同向对室速诊断均有价值负向同向价值最大A型预激综合征也可表现为正向同向22胸导联同向性 胸导联均为负向同向性胸导联均为负向同向性（negative negative percordialpercordial concordanceconcordance），），VTVT诊断诊断的特异性和敏感性均为的特异性和敏感性均为10010023 胸导联均为正向同向性胸导联均为正向同向性（positive positive percordialpercordial concordance concordance），），有部有部分为分为SVTSVT。例如：左后旁例如：左后旁路参与的顺向性房室折路参与的顺向性房室折返性心动过速返性心动过速24心电图鉴别 房室分离、室上性夺获、融合波房室分离、室上性夺获、融合波 QRSQRS波波的宽度的宽度 QRSQRS波波的形态的形态 心动过速的频率与节律心动过速的频率与节律 心电轴心电轴 与平时心电图的比较与平时心电图的比较25心动过速的频率心动过速的频率 室速：多在100-220bpm之间，RR间期略有不齐（20-30ms）HR220bpm时，应首先考虑逆向型房室折返性心动过速、预激并房颤、房扑1:1下传 节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤 由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因此频率对室速的鉴别诊断意义不大26心电图鉴别 房室分离、室上性夺获、融合波房室分离、室上性夺获、融合波 QRSQRS波波的宽度的宽度 QRSQRS波波的形态的形态 心动过速的频率与节律心动过速的频率与节律 心电轴心电轴 与平时心电图的比较与平时心电图的比较270-30+90+120 180-90 电轴不偏电轴不偏l显著左偏显著左偏l无人区心电轴无人区心电轴l电轴极度左偏或右偏电轴极度左偏或右偏l不确定性电轴不确定性电轴l显著右偏显著右偏轻度或轻度或中度右偏中度右偏无人区心电轴（无人区心电轴（no mans land）p 定义 QRS波额面平均心电轴位于-90-90180180之间的区域p 形成心室除极方向从左下左下指向右上右上p 判断方法 I I、aVFaVF导联主波向下 28无人区电轴的分区无人区电轴的分区 2 2区区p-90-90-150-150ECG 特点:I、II、III、aVF导联的QRS波主波均向下p-150-150 180180ECG 特点:I、II、aVF导联的QRS波主波均向下，III导联QRS波主波向上29心电图鉴别 房室分离、室上性夺获、融合波房室分离、室上性夺获、融合波 QRSQRS波波的宽度的宽度 QRSQRS波波的形态的形态 心动过速的频率与节律心动过速的频率与节律 心电轴心电轴 与平时心电图的比较与平时心电图的比较30 WellensWellens标准标准 19781978年提出年提出RBBBRBBB型型WQRSTWQRST的的VTVT诊断标准诊断标准1.QRS1.QRS时限时限140ms140ms2.2.心电轴左偏心电轴左偏3.V3.V1 1导联呈导联呈RSRS或或RSrRSr，V V6 6导联呈导联呈QRQR或或QSQS型型4.4.房室分离、心室夺获房室分离、心室夺获31 KindwallKindwall标准标准 19881988年提出年提出LBBBLBBB型型WQRSTWQRST的的VTVT诊断标准诊断标准1.V1.V1 1或或V V2 2导联导联R R波时限波时限30ms30ms2.V2.V6 6导联呈导联呈Q Q或或q q波波3.V3.V1 1或或V V2 2导联导联RSRS间期间期60ms60ms4.V4.V1 1或或V V2 2导联导联S S波降支有切迹波降支有切迹5.QRS5.QRS波时限波时限160ms160ms32 BrugadaBrugada鉴别诊断程序鉴别诊断程序 19911991年提出，敏感性达年提出，敏感性达99%99%，特异性达，特异性达97%97%1.1.所有的胸前导联所有的胸前导联QRSQRS均不呈现均不呈现RSRS型型(负向同向性负向同向性)2.2.如果任一胸前导联出现如果任一胸前导联出现RSRS型，其型，其R R至至S S最低点大于最低点大于100ms100ms3.3.出现房室分离出现房室分离4.4.在在V V1 1或或V V2 2和和V V6 6导联出现导联出现VTVT的形态标准的形态标准3334 注意鉴别几种特殊情况：注意鉴别几种特殊情况：1.1.房室旁路前传的预激性心动过速？起源于基底部的室速？房室旁路前传的预激性心动过速？起源于基底部的室速？2.2.束支折返性室速？伴束支阻滞的室上速？束支折返性室速？伴束支阻滞的室上速？3.3.服用抗心律失常药物的患者？服用抗心律失常药物的患者？4.4.已有室内传导障碍的患者已有室内传导障碍的患者35旁路前传的AVRT1.1.窦律预激图形？室早？窦律预激图形？室早？2.LBBB2.LBBB伴电轴左偏：伴电轴左偏：MahaimMahaim纤维？纤维？3.ATP3.ATP终止？终止？4.4.食管电图：窦律、食管电图：窦律、PESPES36宽宽QRSQRS波心动过速鉴别诊断新流程波心动过速鉴别诊断新流程37Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Heart Rhythm 2008;5:89-98aVR导联起始导联起始R波波是是否否诊断室速诊断室速起始起始r波或波或q波波40ms是是否否起始负向、主波向下的起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫波下降支有顿挫是是Vi/Vt1是是否否否否诊断室上速诊断室上速38前陡后缓室上速差传在后STEP 439前缓后陡是室速40鉴别宽鉴别宽QRSQRS波心动过速的新流程波心动过速的新流程 该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理 诊断的准确率为91.5%对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada 4步法41总结：总结：理解心动过速机制是鉴别的关键 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速 室上速伴束支传导阻滞（原有或功能性）室上速伴束支传导阻滞（原有或功能性）室上速伴前向的附加束传导室上速伴前向的附加束传导 房性心律失常伴旁路前传房性心律失常伴旁路前传 逆向性房室折返性心动过速逆向性房室折返性心动过速 MahaimMahaim旁路参与的心动过速旁路参与的心动过速42