《康复医学》课件：小儿脑性瘫痪康复

小儿脑性瘫痪康复小儿脑性瘫痪康复l学习要求：l1.掌握脑瘫概念。2.熟悉小儿脑性瘫痪的定义与分型，3.了解康复评定与治疗脑瘫诊断要点、康复目标、康复治疗基本原则要点。l脑瘫康复基本方法。一、概述一、概述l1.定义定义：小儿脑性瘫痪简称脑瘫（cerebral palsy CP):胎儿、婴儿、儿童时期（常见在小儿出生前到出生后1个月）脑发育阶段的非进行性脑损伤所导致的综合征。主要表现为运动障碍和姿势异常，可同时伴有智力低下，摄食障碍、言语功能障碍、视觉功能障碍、听觉功能障碍、心理行为异常、癫痫。l但脑瘫并不等于智力低下，约有25%脑瘫患儿智力正常。脑瘫如不得到及时、正确干预，有可能导致二次损伤，出现各种并发症加重功能残疾，严重影响儿童生长发育。一、概述一、概述l2.流行病学流行病学一、概述一、概述l3.临床分型临床分型 l根据瘫痪部位分为四肢瘫、三肢瘫、截瘫、双肢瘫、偏瘫、单肢瘫；l根据临床神经病学表现分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、混合型；l根据疾病严重程度分为轻、中、重。二常见功能障碍和诊断二常见功能障碍和诊断 l1.常见功能障碍（临床表现）常见功能障碍（临床表现）l（1）运动发育落后：表现为粗大运动和精细运动两方面；l（2）肌张力异常、反射异常和姿势异常：脑瘫早期的肌张力异常表现以肌张力伴随头位变化而发生明显改变为特征；反射异常主要表现为原始反射延迟消失、保护性反射延迟出现、平衡反应延迟出现，可能出现病理反射；姿势异常表现多种多样，多与肌张力异常和原始反射延迟消失有关。l（3）精神发育异常 主要表现为早期对外部环境变化的注意力转移和集中持续时间不足、反应力迟钝、感知觉异常，以后逐渐出现学习能力下降，认知障碍。l（4）听觉、视觉异常和语言、言语能力异常l（5）吞咽功能障碍二常见功能障碍和诊断二常见功能障碍和诊断l2.辅助检查和诊断辅助检查和诊断l（1）脑瘫的诊断主要根据运动发育落后、肌张力异常、反射异常、姿势异常等临床表现。l（2）辅助检查 头部影像学检查主要包括MRI、CT、B超，目的是明确是否存在脑畸形、脑出血、脑积水等问题，脑瘫患儿可能还会有脑皮质发育落后、脑白质软化等问题。影像学检查正常并不意味不是脑瘫，影像学异常也不意味一定就是脑瘫，临床上也有影像学检查脑结构明显异常而孩子发育正常的例子。神经电生理学检查，脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential BAEP）比较适用于早期诊断脑瘫听力障碍，脑电图（electroencephalogram EEG）在脑瘫的诊断、治疗、预后判断方面有一定价值。三康复评定三康复评定脑瘫康复评定强调整体评定，以正常儿童整体发育为参照，从身心两方面进行评定。评定内容包括：1.小儿发育水平测试，主要有筛查性量表和诊断性量表。诊断性量表诊断性量表 主要适用范围主要适用范围筛查性量表筛查性量表 主要适用范围主要适用范围Peabody运动发运动发育测试育测试 从出生到从出生到83个月儿个月儿童童 丹佛发育筛查量表丹佛发育筛查量表 0-6岁儿童；岁儿童；Gesell婴儿发育婴儿发育量表量表 从从4周到周到3岁儿童岁儿童 Vojta反射量表反射量表 1岁以内婴儿岁以内婴儿 韦克斯勒学前和韦克斯勒学前和学龄初期智力量学龄初期智力量表表 4-6岁儿童；岁儿童；韦克斯勒学前和韦克斯勒学前和学龄初期智力量学龄初期智力量表表 4-6.5岁儿童岁儿童 韦克斯勒儿童智韦克斯勒儿童智力量表力量表 6-16岁儿童岁儿童 三康复评定三康复评定l2.运动功能评定，包括原始反射、姿势性反射、肌力、肌张力、关节活动度、平衡能力、协调能力、步行能力、步态分析、粗大运动功能评定、精细动作功能评定。l3.感觉、知觉功能评定，包括前庭功能评定、视觉、听觉评定。l4.感知、认知、心理、行为评定。l5.日常生活活动能力评定。l6.吞咽功能和言语功能评定。l7.一般状况评定，包括营养、免疫力等身体一般情况的了解。这一点也非常重要，临床上常常可以见到患儿因为抵抗力下降经常患感冒、咳嗽、发烧、肺炎等影响了脑瘫早期康复治疗的效果，造成严重后果的例子。四康复治疗四康复治疗l（一）（一）康复目标：康复目标：改善运动功能和智力状况，提高生活自理能力、交流能力、社会适应能力，实现改善生活质量、享有社会平等权利、分享社会和经济发展成果的目的。四康复治疗四康复治疗l（二）（二）康复治疗康复治疗l1.脑瘫康复治疗的基本原则脑瘫康复治疗的基本原则l脑瘫康复治疗的方法很多，大体包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗、辅助器具使用、手术治疗、药物治疗，以及心理康复、社会康复、教育康复等。l具体的治疗方案因根据每个患儿的功能评定结果和家庭情况以及患儿的接受能力而定。一般而论，因遵循下面几项基本原则：1、脑瘫康复治疗的基本原则、脑瘫康复治疗的基本原则l（1）综合性康复治疗l（2）生长发育的观点l（3）早发现、早干预的观点l（4）脑功能重组的观点l（5）家长积极参与l（6）游戏的观点l（1）综合性康复治疗 l 综合性有两个含义，一方面是指全面康复，因为脑瘫的临床特点多为多系统多器官损害，许多损害是互相影响的，因此康复也应多系统多器官进行康复，不可只顾单一系统或单一器官的康复。l 比如注意力障碍不仅会影响认知能力造成智力发育障碍，同时也会影响患儿对肢体的认知造成肢体的失认和失用，影响患儿粗大运动功能和精细运动功能的发育。l 又比如，针对患儿精细动作发育进行康复干预时，不仅要对有关的手活动的肌力、肌张力、关节活动度、手运动控制能力等方面进行训练，同时还要考虑到头、眼、下肢、躯干、肩胛带、肩关节、肘关节、前臂、腕的控制能力，肌张力与头位、体位关系的影响，注意力与认知的关系、整体的感觉输入与认知的关系等方面的影响，在这些方面如有问题也要协同干预，才能取得比较好的疗效。l 另一方面指的是在对某一系统或某一器官功能进行康复治疗时要采用多种手段进行。l 比如，同样是对患儿精细动作发育进行康复干预时，若要进行肌力训练，不仅通过徒手肌力训练，也应借助于低频电刺激，功能性电刺激、针灸等手段；若要纠正腕固定异常影响，除了进行腕控制练习外还应借助腕固定装置等辅具的帮助来巩固训练效果。若要解决屈腕肌群或屈指肌群的痉挛，除了肌肉牵拉以外还应借助于肉毒毒素A的注射。有些严重关节畸形的情况也要积极借助手术的方法。l 总之，多手段的目的只有一个，尽可能的降低干预的难度，减轻患儿的痛苦，提高效率，缩短疗程，达到尽可能好的恢复功能的目的。1、脑瘫康复治疗的基本原则、脑瘫康复治疗的基本原则（2）生长发育的观点l 在脑瘫康复的过程中应非常重视小儿处于正在快速生长发育的过程，在这个过程中他的器官的解剖和功能都在快速地发生变化。l 对于这个变化的影响应从两个方面去考虑，从正性效应来看，小儿因此具有更强的修复能力和代偿能力，具有更强的脑功能重组的能力，只要及时和有效地减轻和祛除影响患儿运动发育和学习能力的干扰因素，相比较于成人，小儿的脑功能重组的效果能更好的表现出来；l 从负性效应来看，若患儿某一器官的功能下降或使用减少，有可能会出现继发的损害。比如偏瘫的患儿，若站立和行走时重心偏向健侧，患侧下肢负重时间减少，或肌痉挛等力线失衡出现髋关节半脱位有可能会出现患侧髋关节发育不良和双下肢不等长的步态异常，也有可能进一步发展为骨盆发育异常、脊柱侧弯；1、脑瘫康复治疗的基本原则、脑瘫康复治疗的基本原则l（3）早发现、早干预的观点 影响脑瘫患儿正常生长发育的因素有很多，比如异常肌张力分布、异常反射、异常姿势、注意力障碍等等，早发现、早干预至少可以避免这些异常因素导致患儿出现二次损伤而逐渐加重残疾程度。l（4）脑功能重组的观点 脑功能重组的观点是脑瘫康复干预的理论基础。一切干预措施都应该基于这个观点进行设计和开展。1、脑瘫康复治疗的基本原则、脑瘫康复治疗的基本原则l（5）家长积极参与 在康复过程中家长积极参与对提高疗效非常重要，可以有效减少患儿的害怕心理，增强患儿的主动性；增加家长对康复的正确认识和有关的技术要求，有利于保证患儿在家庭中得到正确、长期、充分训练，也能比较客观、完整的反馈患儿对训练反应的信息。l（6）游戏的观点 在脑瘫康复训练的过程中，无论是PT、OT、ST都应该尽可能的把训练揉进游戏中，以个人或集体游戏的方式来完成，尽可能让患儿在愉悦的氛围中完成功能训练。这样做符合孩子好奇、爱玩的天性，能提高孩子参与的动机，提高注意力，改善与人交往的能力。2.物理治疗（物理治疗（physical therapy,PT）l包括运动疗法和和物理因子疗法。运动疗法流派很多，每个流派都有自己的学说和手技。目前常用的方法包括Bobath疗法、引导式教育、Rood法、PNF法等。l（1）Bobath疗法 又称神经发育学疗法（neurodevelopmental treatment,NDT）l 起源于英国，该学说认为脑瘫患儿的运动功能障碍主要表现为异常姿势和异常运动模式，其原因是缺乏对反射性姿势和运动模式的中枢抑制。l 因此强调在一个不稳定的环境中通过关键点控制、叩击手技等刺激本体感受器和体表感受器的抑制手技和促通手技，反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的动作出现，促进建立正确运动感觉进而建立正确的运动模式。Bobath疗法表 关键点控制的操作 关键点操作控制促通 颈背屈屈曲伸展 屈曲伸展屈曲 肩胛带回缩屈曲伸展 前方突出伸展屈曲 上肢内旋和内收伸展屈曲 外旋和外展屈曲伸展 外展和拇指外展屈曲伸展 骨盆带和下肢屈曲 髋：外展和外旋 伸展和外旋 髋：外展 足趾和背屈 足：背屈2.物理治疗（物理治疗（physical therapy,PT）（2）引导式教育引导式教育l 该学说起源于匈牙利，它的理论基础是功能障碍者可通过主动学习而获得功能，学习的过程需要受过专门训练的训练者（引导员）的设计、教育、帮助、训练才有可能获得。l 具体过程是，训练者（引导员）以患儿最迫切需求的某个内容设定为特定任务，先通过教育让患儿将这个任务化为自己的追求，激发其主动意识，引导员将这个任务所需的粗大运动、运动感觉和认知、自主动作和技能等问题统一考虑和设计，把它们分解成按顺序排列的若干单一动作，患儿先通过训练者（引导员）的引导和帮助，一个一个地掌握每一个单一动作，然后将这些动作串联完成，就实现了这一训练任务。随着这些任务一个一个的完成，患儿的功能也逐渐提高，也就逐渐实现了康复。l 该疗法以节律性意向性的诱发技巧为核心，也是它区别于其他疗法的特色。因此它的实施对患儿有一定的要求，对于因智力、言语等不能进行简单沟通者不适合用此法。2.物理治疗（物理治疗（physical therapy,PT）（3）物理因子疗法l 物理因子疗法作为脑瘫康复的辅助治疗有很广泛地应用。l 水疗对于亲水的患儿来说不仅能使其身心愉悦，而且能有一个比较好的减重运动的环境，温热水能有效降低肌肉痉挛，通过水温和压力能增加感觉输入量，有利于正确动作的建立和发展；l 磁疗有利于调节中枢神经系统的兴奋性；l 低频电疗有利于发展肢体活动的肌力；功能性电刺激有利于建立和发展肢体的活动；中频电疗能够增加局部感觉输入；l 蜡疗能缓解疼痛和肌肉痉挛。l 这些都有利于患儿发生和发展脑功能重组。3.作业治疗（作业治疗（occupational therapy OT）l 针对脑瘫患儿的日常生活能力、认知、行为缺陷等问题有选择地进行一些作业，对患儿进行训练，发展其认知、学习和精细动作的能力，解决其在生活、学习、社交等方面的困难。重点在实现日常生活活动自理。l（1）促进正确运动感觉、知觉的发育，促进建立正确的运动模式。l 脑瘫患儿因为常常伴有异常姿势、异常肌张力分布、异常反射的干扰，也就常常出现了各种错误的运动感觉和运动知觉，容易形成各种错误动作和错误运动模式。l 通过作业治疗，首先要通过前庭觉、本体觉、视觉、触觉、听觉帮助患儿纠正错误的动作和运动模式，建立正确的运动感觉，发展正确的姿势，包括静态姿势和动态姿势；促进上肢功能的发育；促进头、躯干、上肢和下肢的运动控制和协调动作；促进和改善对自身身体部位、身体和环境关系的认识，对动作的距离、方向、力度的协调能力。3.作业治疗（作业治疗（occupational therapy OT）（2）促进日常生活动作的发展）促进日常生活动作的发展 l 把进食、穿脱衣服、洗漱、如厕等日常生活动作训练和发展感觉、知觉、认知训练结合起来，和促进上肢功能尤其是手的认知和使用结合起来。（3）改善行为异常、促进情绪稳定、发展社会适）改善行为异常、促进情绪稳定、发展社会适应力应力 l 脑瘫患儿常常伴有前庭功能异常、触觉防御、视觉防御、听觉防御等，这些问题经常会使患儿因为行动范围受限、与人交往能力弱化等造成与周围环境交流出现问题，出现行为异常、情绪不稳定、社会适应力差。在治疗过程中应该重视通过强化和改善各种感觉输入改善其与周围环境的交流能力，通过个体和集体游戏活动等改善其社会环境，促进其发育正性的行为和情绪，促进其社会适应力的发展。4.改善吞咽训练改善吞咽训练 l 有相当多的患儿伴有吞咽障碍，其原因多是异常肌张力分布。表现为吸允无力、易呛咳以及无呛咳的隐匿型吞咽障碍。l 吞咽障碍最大的问题就是患儿经常发生吸入性肺炎，尤其是隐匿型吞咽障碍导致的肺炎其原因更是容易被忽视。临床上许多患儿经常出现吞咽障碍-肺炎-高热-使用抗生素-加重前庭功能障碍-加重异常肌张力分布的恶性循环，同时患儿因为肺炎常常中止脑瘫康复训练，导致早期脑瘫康复治疗效果不好，加重患儿残疾。l 因此对脑瘫患儿早期康复训练要充分认识吞咽障碍所带来的影响，重视改善吞咽训练的问题。5.口腔、言语、认知训练口腔、言语、认知训练 l 很多脑瘫患儿伴有言语功能障碍和认知功能障碍，尤其是认知功能障碍,经验不足者对其在早期康复中的重要性往往重视不够，而这个时期又是发展认知功能的最好的时机，只要给予了重视，在早期治疗方案中注意加入这方面的内容经常能得到比较好的效果。l 脑瘫言语障碍主要有构音障碍、言语发育迟缓。构音障碍主要和异常肌张力分布有关，在构音障碍的训练中针对与构音有关的肌群进行精细训练是必要的，但也要同时注意针对引起异常肌张力分布的全身因素进行治疗，比如中枢性前庭功能障碍。6.教育教育 l 脑瘫患儿约有50%以上合并不同程度的智力低下，早期接受教育对于改善智力水平非常重要。l 但是针对影响患儿接受教育的干扰因素比如运动受限、心理行为异常、合并症等进行积极地干预治疗也同样重要。应该根据患儿的病情、年龄和需求在这两方面做出统筹安排，在必须有所取舍的时候，应该考虑以发展智力优先。7.常见问题常见问题l（1）癫痫：脑瘫患儿常合并癫痫。癫痫的表现多种多样，有时候非常隐蔽不容易发现，医护人员在康复治疗的过程中要仔细观察，且要教育家长平时多留心观察，有所怀疑时应尽早请专科会诊，明确诊断，规范治疗。l（2）肌肉痉挛：未经过规范、正确康复治疗的脑瘫患儿多伴有肌肉痉挛。对肌痉挛的处理，首先尽量祛除引起痉挛的原因，对小儿来说，尽管存在肌张力异常分布、异常姿势等现象，但若早期每天针对性进行全关节范围活动、牵拉处于缩短位置的肌肉、通过使用支具保持关节在功能位、改善相应区域关节和肌肉的本体感觉和触觉输入，一般都能有效减轻肌痉挛。对于严重影响功能活动的肌痉挛进行A型肉毒毒素注射也为目前常用而且有效的方法，该方法相对安全、不良反应少。注射后疗效一般能维持3-6个月，应该注意的是，尽量避免单纯为了治疗肌痉挛而注射该药，而应该把它作为降低康复治疗难度的一个契机，积极利用药物的疗效期进行有效地康复训练，祛除引起痉挛的原因，恢复正确的力线和姿势，增进肢体的运动功能。经过正确、积极治疗后，一般都能在药物疗效维持期过后肌痉挛也不再出现或维持在很轻的水平。8.其他治疗其他治疗l（1）矫形器的应用l（2）针灸、推拿治疗l（3）药物治疗l（4）手术治疗 五康复预防五康复预防l1.一级预防一级预防 在母亲孕期积极进行产前检查，力保生产出健康的宝宝；新生儿期和婴儿期认真做好儿童保健，尤其对早产儿、低体重儿、新生儿高胆红素血症等有高危因素的高危儿要特别注意异常反射、异常肌张力分布、生长发育、视觉、听觉等方面专科检查和跟踪观察。l2.二级预防二级预防 对高危因素的高危儿有异常表现者应早发现、早期进行积极干预。l3.三级预防三级预防 对已经有明显表现的脑瘫患儿应全面、积极、规范地进行有效干预，争取减轻残疾程度和残疾范围。本章小结本章小结 l 本章概要介绍脑瘫康复的概念、常见功能异常表现和诊断、康复治疗基本原则和常见方法、康复分级预防。临床讨论临床讨论l患者刘*，男性，6个月，因发现抬头无力1个月就诊。个人史：足月产、顺产、出生体重3000克，未发现药物过敏史。既往史：曾患新生儿高胆红素血症，接受蓝光照射。查体：一般情况好，仰卧位表现头后仰，四肢及躯干伸肌张力高，呈轻微角弓反张，眼经常固定视右方，头转向右侧时呈拉弓射箭姿势，俯卧位时四肢及躯干肌张力低下，仰卧位拉起抬头不能，俯卧位抬头出现，出现肘支撑，不吃手，双手握拳，拇指内收，视追物不良，头眼协调不良，注意力转移迟钝，持续时间短，Vojta反射7项异常。临床讨论临床讨论l 讨论：l1、患者有哪方面功能障碍？l2、应进行哪方面检查和辅助检查？l3、诊断、临床分型？l4、应进行哪方面功能训练？