继发性高血压的诊断与治疗.PPT

12我国高血压的负担我国高血压的负担高血压患者2亿，每5个成人有1人患高血压高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素我国每年 心血管病 死亡300万人，其中至少一半与高血压有关我国每年高血压医药费400亿元 2010年中国高血压防治指南3血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别 收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压 140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。2010年中国高血压防治指南4初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程2010年中国高血压防治指南初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患高危-很高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压180/110mmHg）3、继发性高血压的临床表现 无诱因或利尿引起的低钾血症表现 腹部血管杂音 血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 浮肿、贫血等肾脏疾病表现 打鼾、白日嗜睡、肥胖 病史9怀疑继发性高血压的临床线索4、明显靶器官损害 眼底表现2级以上 血肌酐增高或蛋白尿 心脏增大或左室肥厚5、血管活性物质增高 儿茶酚胺 醛固酮 肾素活性 皮质醇6、对通常有效的治疗反应差 病史101、肾血管性高血压的临床特征30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压DBP120mmHg占90%，140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症病史112、原发性醛固酮增多症的临床特征中重度高血压常规治疗效果欠佳高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状安体舒通治疗有效 病史123、嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物模糊或晕厥或呼吸困难物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等不明原因的3级或4级眼底改变病史13嗜铬细胞瘤的临床表现一、心血管系统1、高血压：阵发性高血压型：血压骤升200-300/130-180mmHg 伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、胸痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外 发作终止时面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小 持续性高血压型：常伴阵发性血压升高2、低血压、休克3、心脏 心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大、心力衰竭病史14嗜铬细胞瘤的临床表现二、代谢紊乱：高浓度儿茶酚胺兴奋交感神经系统、基础代谢率增高：发热、消瘦肝糖源分解及胰岛素分泌受抑制：血糖升高脂肪分解加速：血脂异常促使血钾进入细胞内和肾素-醛固酮-排钾：低钾血症三、其他表现：便秘、肠坏死、排尿诱发血压增高病史15Cushing综合征和肾实质性高血压Cushing综合征综合征常常具有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常不难肾实质性高血压肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发病年龄较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升高等，诊断也常常并不困难病史16继发性高血压的体检要点测量四肢血压-脉搏 大动脉炎、周围血管病血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎眼底检查 小动脉硬化、恶性高血压体检17高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床诊断继发性高血压影像/功能定位诊断不同类型继发性高血压针对性降压治疗肾上腺性高血压病理诊断药物针对性降压治疗继发性高血压的诊断路径18高血压常规检查高血压常规检查常规 尿常规 血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）血钾、肌酐、尿酸 ECG 眼底检查 实验室检查19高血压相关血管活性物质的监测高血压相关血管活性物质的监测血浆CA：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素血浆RAS：血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮血浆皮质醇（0Am，8Am，4Pm）AGRA：血清抗1-受体抗体、抗AT1-受体抗体20高血压相关激素筛查指标 24h尿3-甲氧基肾上腺素（MN）+3-甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及血浆儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生）24h尿钾、血浆醛固酮/肾素活性比值（原发性醛固酮增多症）24h尿游离皮质醇（皮质醇增多症）血浆肾素活性（肾动脉狭窄）高敏TSH、FT4（甲状腺疾病）21内分泌指标的诊断价值高肾素活性高肾素活性是提示肾动脉狭窄的敏感指标，尤其是肾素激发试验血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素活性比肾素活性比是原发性醛固酮症的敏感指标，敏感性高于血钾和尿钾检测3-甲氧基肾上腺素（甲氧基肾上腺素（MN）和）和3-甲氧基去甲肾甲氧基去甲肾上腺素（上腺素（NMN）是儿茶酚胺的代谢产物，可作为嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的敏感指标，MN+NMN敏感性和特异性均高于VMA 22继发性高血压实验室筛选和诊断方法原发性醛固酮增多血钾24小时尿钾肾素及醛固酮测定并盐水负荷试验肾上腺CT生理盐水负荷试验：生理盐水负荷试验：2L盐水静点4小时，不能将醛固酮水平抑制到280 pmol/L以下为阳性卡托普利抑制试验卡托普利抑制试验：口服开博通25mg，2小时后不能将血醛固酮水平抑制到240 pmol/L以下为阳性23嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生血3甲氧基肾上腺素或儿茶酚胺24小时尿3-甲氧基肾上腺素（MN)，3-甲氧基去甲肾上腺素（NMN）肾上腺CT全身MIBG-ECT肾上腺断层MIBG-ECTCushing综合征24小时尿游离皮质醇血皮质醇昼夜曲线（8AM，4PM，0AM）肾上腺CT继发性高血压实验室筛选和诊断方法24继发性高血压实验室筛选和诊断方法肾动脉狭窄肾素活性及激发试验卡托普利肾脏ECTSCT或MR肾动脉造影肾动脉造影肾实质性高血压尿及肾功能检测肾脏B超肾穿刺活检-病理-免疫病理睡眠呼吸暂停睡眠监测甲状腺疾病FT4、TSH水平测定25高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床诊断继发性高血压影像/功能定位诊断不同类型继发性高血压针对性降压治疗肾上腺性高血压病理诊断药物针对性降压治疗继发性高血压的诊断路径26影像/功能定位诊断CT肾上腺断层扫描：观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强CT值变化特征，诊断肾上腺增生或肿瘤CTA显像：肾动脉及主动脉CTA显像，用于观察肾动脉狭窄及主动脉狭窄病变125I-MIBG肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺或异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生125I-胆固醇肾上腺ECT断层扫描：观察肾上腺皮质增生或腺瘤 定位检查27影像定位诊断肾上腺CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺CT示右肾上腺增生282003-2-21肾上腺CT29影像定位诊断肾上腺MR示肾上腺增生 30131I-MIBG肾上腺ECT显像右肾上腺瘤31131I-MIBG肾上腺ECT显像左肾上腺增生32肾上腺131I-MIBG断层ECT显像双侧肾上腺增生33肾上腺131I-MIBG断层ECT显像左肾上腺增生34肾动脉狭窄MRI显像女，44岁，发现高血压17年，降压药治疗血压控制不理想，BP180/120mmHg35肾动脉造影年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄 老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 3651岁，女，肾动脉CT血管造影示双肾动脉狭窄，并左肾萎缩 37阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎继发性高血压的临床表现线索38儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生肾素活性升高：肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素分泌瘤、高肾素型高血压醛固酮升高：肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质增生、肾上腺腺癌、ACTH依赖性醛固酮增多症皮质醇升高：下丘脑-垂体功能紊乱所致ACTH分泌过多-双侧肾上腺皮质增生、异位ACTH分泌过多、良性或恶性肾上腺肿瘤继发性高血压的血管活性物质线索39肾上腺源性高血压诊断肾上腺源性高血压诊断易忽略的几个问题易忽略的几个问题40肾上腺皮质结节样增生发生机制肾上腺皮质结节样增生发生机制高血压病人肾上腺皮质结节样增生发生率：高血压病人肾上腺皮质结节样增生发生率：50%肾上腺包膜血管病理改变发生率：肾上腺包膜血管病理改变发生率：86%推测：肾上腺皮质局灶性缺血，导致节段性萎缩，推测：肾上腺皮质局灶性缺血，导致节段性萎缩，皮质激素分泌减少，周围细胞代偿性增生，形成皮质激素分泌减少，周围细胞代偿性增生，形成结节，部分结节分泌激素亢进结节，部分结节分泌激素亢进41亚临床库欣综合征亚临床库欣综合征自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床表现表现 有激素分泌过多的表现：体重增加（并不表现为有激素分泌过多的表现：体重增加（并不表现为肥胖）、高血压等肥胖）、高血压等 发病率要比典型库欣综合征高发病率要比典型库欣综合征高皮质醇分泌量轻微增加皮质醇分泌量轻微增加:血、血、24h尿皮质醇尿皮质醇皮质醇分泌的昼夜节律改变皮质醇分泌的昼夜节律改变:8Am 4pm 0Am诊断方法诊断方法:同同cushings42原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症过去的诊断标准：高血压、过去的诊断标准：高血压、低血钾低血钾、高醛固酮、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的低肾素，发病率只占高血压人群的1%现在认识到大部分原醛病人现在认识到大部分原醛病人无低血钾无低血钾，过去的诊，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率断标准大大低估了本病的发病率Mosso报道：原醛伴有报道：原醛伴有低血钾的病人只占低血钾的病人只占16%近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群血压人群525%有一组文献报道：有一组文献报道：2140 例未选择的高血压病人中，例未选择的高血压病人中，原醛占原醛占7%（4.9-9.5%)Hypertension 2003;42:161-165Hypertension 2003;42:161-16543醛固酮瘤醛固酮瘤醛固酮瘤醛固酮瘤36%特发性增生特发性增生42单侧增生单侧增生7原醛病理类型的比例发生了改变原醛病理类型的比例发生了改变44儿茶酚胺增多症儿茶酚胺增多症儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓质增生三类。其病理生理改变和临床特征质增生三类。其病理生理改变和临床特征都与儿茶酚胺分泌过多有关都与儿茶酚胺分泌过多有关45 交感嗜铬系统包括交感神经交感嗜铬系统包括交感神经和嗜铬组织和嗜铬组织 儿茶酚胺包括肾上腺素、去儿茶酚胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺甲肾上腺素和多巴胺 肾上腺素主要由肾上腺髓质肾上腺素主要由肾上腺髓质产生，还可由肾上腺外的嗜产生，还可由肾上腺外的嗜铬细胞产生铬细胞产生 去甲肾上腺素主要为交感神去甲肾上腺素主要为交感神经节后神经元释放的神经递经节后神经元释放的神经递质，也可由肾上腺髓质产生质，也可由肾上腺髓质产生 多巴胺是神经递质，也可由多巴胺是神经递质，也可由肾上腺髓质产生肾上腺髓质产生酪氨酸羟化酶N-甲基转移酶儿茶酚胺的合成与代谢儿茶酚胺的合成与代谢46嗜铬细胞瘤的分布嗜铬细胞瘤的分布嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤80-90%位于肾上腺内位于肾上腺内肾上腺外：腹内多在腹膜后主动脉旁、其次为肾肾上腺外：腹内多在腹膜后主动脉旁、其次为肾门、肝门等腹外、在胸内、颈部、颅内门、肝门等腹外、在胸内、颈部、颅内47儿茶酚胺受体和生理效应儿茶酚胺受体和生理效应肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和肾上腺素肾上腺素肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素-受体主要介导血管收缩受体主要介导血管收缩 1-受体主要介导心率加快受体主要介导心率加快 2-受体主要介导血管扩张受体主要介导血管扩张 2-受体主要抑制胰岛素分泌受体主要抑制胰岛素分泌-受体使肾素增加受体使肾素增加48肾上腺髓质增生的诊断肾上腺髓质增生的诊断临床表现临床表现:与嗜铬细胞瘤相同与嗜铬细胞瘤相同生生 化：化：CA或或VMA增多增多影影 象象 学：学：CTECT：髓质功能：髓质功能(断层断层）49高血压人群临床筛查实验室筛查原发性高血压疑似继发性高血压临床诊断继发性高血压影像/功能定位诊断不同类型继发性高血压针对性降压治疗肾上腺性高血压病理诊断药物针对性降压治疗继发性高血压临床筛查路径50高血压急症的治疗原则去除引起急症的直接原因第一类高血压急症（1小时内降压）紧急降压：静脉降压药迅速而适当的降低血压至150/100 mmHg，巩固疗效 （高血压脑病、高血压危象、主动脉夹层、急性左心衰合并肺（高血压脑病、高血压危象、主动脉夹层、急性左心衰合并肺水肿、妊娠子痫）水肿、妊娠子痫）维持降压：口服药物维持治疗第二类高血压急症（24小时内降压）视血压水平和症状，选择控制血压方式 （急进型或恶性高血压、严重围术期高血压）（急进型或恶性高血压、严重围术期高血压）51高血压急诊的治疗紧急降压：先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油 及受体阻断剂：乌拉地尔、柳胺苄心定 CCB：佩尔地平头23小时使MAP下降25%，或DBP下降达100110 mmHg 1236小时内DBP逐步下降达90mmHg维持血压：然后口服药 CCB：如波依定、拜新同 B：如倍他乐克、康忻 受体阻断剂：如特拉唑嗪 ACEI：如蒙诺 ARB：如安博维、代文、科素雅改善微血管循环：活血化淤中药52硝普钠扩张全身小动脉和小静脉而迅速降压；降低外周阻力，降低左室充盈压，改善心肺功能适用于高血压伴心力衰竭、颅内高压、主动脉夹层及围手术期高血压等硝普钠25mg+生理盐水50ml微泵 iv，110ml/hr静滴时间不宜超过72h，避免氰化物中毒53乌拉地尔（压宁定）选择性1受体阻滞剂，通过阻滞血管突触后1受体和兴奋中枢5-HT1A受体而起降压作用，能抑制延髓心血管中枢的交感反馈防止反射性心动过速，对阻力血管和容量血管均有扩张作用可用于伴有肾功能不全和脑卒中的高血压急症乌拉地尔50mg+50ml生理盐水微泵iv，3 10ml/hr54维持降压治疗CCB：如波依定5mg-10mg bid或拜新同30mg bid-B：如倍他乐克50mg-100mgbid或康忻5-10mgbid1-受体阻断剂：如特拉唑嗪 2mg-8mg bidACEI：如蒙诺 10mg qd 或ARB：如安博维 150mg qd-bid速尿55继发性高血压的针对性治疗 肾上腺腺瘤或肾上腺结节样增生后腹腔镜微创治疗 肾动脉狭窄介入治疗 药物针对性降压治疗56肾上腺髓质增生的药物治疗-阻滞剂，-阻滞剂，钙拮抗剂 定期随访后腹腔镜微创治疗57肾上腺增生的手术治疗肾上腺增生的手术治疗1999年年1月至月至2004年年8月协和医院共诊断月协和医院共诊断肾上腺增生肾上腺增生101例，其中例，其中46例行单侧肾上例行单侧肾上腺切除腺切除术后病理诊断术后病理诊断:肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生11例例 肾上腺髓质增生肾上腺髓质增生19例例 肾上腺皮质髓质增生肾上腺皮质髓质增生16例例目前已随访到目前已随访到34例例58肾动脉狭窄的药物治疗钙拮抗剂，-阻滞剂，-阻滞剂介入治疗59高血压血流动力学/血管活性物质与推荐处理监测指标推荐的处理外周血管阻力二氢吡啶钙拮抗剂、ACEI，ARB血浆容量负荷增加袢利尿剂、强制性限制钠盐血浆儿茶酚胺增加可乐定，胍法辛,1-阻滞剂血浆肾素活性增加ACEI，ARB，-阻滞剂血浆/尿醛固酮增加螺内酯，阿米洛利抗AT1-受体抗体阳性ARB抗1-受体抗体阳性1-受体阻滞剂60预后评价1、高血压急症的预后早期发现，及时治疗，预后较好延误诊治，靶器官功能衰竭不能恢复预后差，严重的多器官损害死亡率较高2、继发性高血压的预后基础疾病：肾实质性高血压预后较差 肾动脉狭窄致肾萎缩预后差 嗜铬细胞瘤导致多器官损害预后差