《并发症处理》PPT课件

PICC 常见并发症及处理,1,PICC的潜在并发症,感染、 血栓、静脉炎、 医护人员针刺伤和血源曝露,穿刺相关的并发症,送管困难 出血/血肿 导管异位 神经损伤/刺激 心包填塞/,3, Becton Dickinson and Company 1999,送管困难,症状及体征 阻力 无法送管 导管扭曲 导管蛇样外型,4,送管困难,5,原因 病人体位 导管异位 静脉痉挛 导管型号 疤痕 硬化 辦膜 分叉,送管困难,6,选择合适的导管规格,根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则 血管的特性 穿刺点外的状况 开口位置 治疗及输液的要求,7,送管困难,措施 切忌暴力送管 暂停送管，等待片刻 调整位置 嘱病人握拳松拳,8,生理盐水冲管 撤出导丝少许 热敷,导管异位,症状及体征 送管时阻力 病人不适 导管弯曲打折 无法抽到回血,9,导管异位,10,原因 解剖异常 既往手术史或外伤史 病人体位 测量误差,导管异位,11,预防Prevention 阻断颈内静脉法 准确测量 准确修剪 抽回血 切勿用力送管,导管异位,措施 X-ray 确认 快速冲管/病人体位 给予时间，自然重力 重新定位,12,出血/血肿,症状及体征 穿刺点渗血 剧痛 肿 麻木 刺痛 皮肤冷，有斑纹,13,原因Causes 导入针型号过大 留置导管过小 凝血功能障碍 创伤性穿刺,出血/血肿,14,出血/血肿,15,预防 用药史 实验室结果 静脉评估,静脉评估,评估包括： 两侧手臂 禁忌症 排除颈内锁骨下穿刺的可能性 整体评估 既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选 新技术的运用（MST）,16,出血/血肿,措施 加压 加压敷料固定 2x2 纱布 延缓敷料更换 24H 48H 止血剂,17,临近组织神经,肘窝处3个主要神经 正中皮神经 正中神经 桡神经,18,临近组织-动脉,桡动脉和尺动脉在肘窝部位相交至上臂动脉 臂动脉位于二头肌和正中神经之间,19,心包渗漏&填塞,诊断方法 影像学-X射线 VS 超声波 临床诊断 突然不明的条件反射恶化 低沉的心跳声 血压 脉搏&灌注情况&皮肤颜色颜色 呼吸改变 对心脏按压无反应 意识丧失 无脉博电活动,心包渗漏&填塞Pericardial Effusion & Tamponade,措施 寻求帮助 停止输液 尝试撤出导管 心包穿刺术 收回导管至适宜位置 持续随访观察 防止复发,维护相关/穿刺部位并发症,静脉炎 导管相关血源性感染,导管堵塞 导管移位 穿刺点渗液,22,静脉炎,症状及体征 痛 红 肿 静脉条索状 分泌物,23,静脉炎分级,按规定标准检查评估血管穿刺处的症状体征，评价静脉炎的严重程度。6，8-9（V） 确定引起静脉炎的可能病因化学、机械、细菌因素或输液后感染并采取针对中等长度导管和外周中心导管的适当措施。 1，6，10-15（V） 移除短期应用的外周导管（见标准44，输液装置的移除）。1，6，10-15（V） 评估并记录患者对介入治疗的反应。6-8（V）,处理原则,早期机械性静脉炎,25,原因 导管材料和型号 穿刺者技巧 导管尖端位置 病人状况 惯用手 头静脉进入,早期机械性静脉炎,26,预防 提高穿刺技巧 选择合适的导管型号 避免直接触碰导管,早期机械性静脉炎,措施 通知主治医师 立即处理 休息抬高患肢 冷、热湿敷 轻微活动 持续处理直到症状消失,27,化学性静脉炎,28,原因 刺激性药物 pH渗透压超出正常范围 不合理稀释 快速输注 药物微粒 留置时间与导管尖端位置Dwell time & tip location,化学性静脉炎,29,预防 保证充分的血液稀释 合理稀释药液 应用滤器 按常规更换导管及穿刺部位,化学性静脉炎,措施 通知主治医师 拔管或更换导管,30,INS指南对减少静脉炎发生率及严重程度应采取的的措施： 在肠外营养液中加入肝素及类固醇，与脂肪乳共同输入， 循环输液，将渗透压保持在600 mOsm以下， 频繁更换导管部位（每24-48小时） 限制外周静脉肠外营养液的输入时间 对于经外周静脉输入的肠外营养液，最保守的推荐方法为使用最大渗透压为600 mOsm的最终浓度。2，5，7-11（V）,导管断裂,症状及体征 （显著导管分离、漏液）,32,断管,原因： 对导管过度用力 未固定完善 使用剪刀去除敷料 胶带粘得太紧 意外事件(例如儿童玩耍时) 皮肤外端导管过长,导管断裂,34,原因 不正确导管修复 用力冲管 不正确导管固定法 导管损伤 高压注射,机械性原因,夹断综合症 导管在锁骨,第一肋和锁骨韧带间的压力 仅出现在通过锁骨中段穿刺的(导管植入),35,导管断裂,36,预防 不要暴力冲管 使用10毫升以上注射器 正确固定 不要在导管处缝合或贴胶带 避免使用利器,注射器选择&PSI,冲洗时使用较大容量注射器以减小冲管压力 抽回时使用小型注射器产生较小压力 Macklin, D., “与物理学何干？” JVAD. 1999年 夏天 JVAN, 第3卷,编号1,1993冬天, pp11-17.,37,导管断裂,处理 快速反应处理 加压固定导管 通知主治师 确定位置 找回并取出导管,38,导管移位,症状及体征 滴速减慢 输液泵警报 无法抽到回血 外量导管长度增加 输液时疼痛 神经异常 呼吸困难 听觉感知,39,导管移位,40,原因 过度活动 胸腔压力的改变 不正确的导管固定 疏忽中导管外移,导管移位,41,预防 固定技术 导管尖端位置在SVC,导管移位,措施 观察导管功能 通知 X线定位 不要重复插入外移导管 可能更换导管,42,右侧成角导管异位 Courtesy L A Bowe Geddes Note: Digital Portable CXR,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,导管异位：右心房 Courtesy L A Bowe Geddes Note: Digital Portable CXR,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,导管阻塞Catheter Occlusion,确定病因 外部VS内部 近期是否进行任何输液？ 近期是否引起任何操作或其他事件？ 治疗注意事项： 更换导管 移除导管 根据实际需要使用清洁剂,预防措施 肝素化输液-婴儿 冲洗 输液配伍禁忌 肝素VS持续输液 封管方法 每小时最小输液速度,堵管,原因 血栓或纤维蛋白凝块（占60%） 非血栓 (占40%) 例如:药物沉淀，静脉液体微粒 、脂肪粒等。 导管扭转或打结 导管异位,堵管,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,血栓,导管机械性梗阻,血栓,沉积物,Graphic 2010 SP Sukavaneshwar Used with Permission,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,血液,血小板 (激活的),红细胞,蛋白质,导管内血栓形成,Thrombosis血栓,症状及体征Signs & Symptoms 大多数为无症状 肿胀 侧肢循环的形成 漏液 不能回抽 滴速变慢 局部水肿,49,肩颈部不适 麻木刺痛 呼吸困难 心动过速,凝血瀑布链反应,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,50,Graphic Public Domain from NLM.GOV,血栓,血小板,交错的纤维蛋白,红细胞,Graphic 2010 SP Sukavaneshwar Used with Permission,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,血栓和纤维蛋白,管腔内血栓形成 处理方法: 严格按照指南冲管!,血管内血栓,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,静脉血栓,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,附壁血栓,血管内血栓,静脉阻塞血栓,血栓和纤维蛋白,纤维蛋白尾巴或片 导致可以正常冲管，但是无法回抽血液。 纤维鞘 可能完全覆盖导管头端开口 附壁血栓 在导管与静脉壁接触处形成 腔内血栓 当血液回吸时在导管壁内形成,Slide courtesy of Genentech,血栓,56,原因 导管材质 穿刺时创伤 高凝状态 高渗液体 导管异位 留置时间 静脉状况,血栓,57,预防 确保导管尖端位置 固定和敷料护理 小剂量抗凝剂,处理方法,*告知医生 *如果怀疑血栓形成，可以尝试用抗凝药以维持导管通畅 *尝试使用药物去分散药物沉淀和脂质（如0.1%的HCL,NaHCO3,C2H5OH） 根据所使用的装置的操作指南每次冲洗 多腔装置的每一个管腔均应保持通畅，以减少感染风险,*上述这些均在医师或药师指导下进行,From: Trerotola, SO. 2008. Thrombosis-pull the catheter or treat through it. 22nd Annual AVA Scientific Meeting, Savannah, GA. Association for Vascular Access.,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,59,静脉 血栓,保留导管 抗凝治疗,是否有症状,症状是否缓解,是否有其他穿刺点选择,保留导管 抗凝治疗,是否脓栓,考虑溶栓,移除导管 抗凝治疗,是否上腔 静脉综合症,考虑溶栓,移除导管 重新置入导管 抗凝治疗,立刻除导管 应用抗生素 抗凝治疗 需要引起高度重视,是否必要保留导管,60,PICC移除困难,原因 移除时发生静脉痉挛 纤维蛋白外壳 血栓,如果诱发静脉痉挛是采取的策略 重新准备&去除穿刺点敷料 使用局部热敷或后脚跟取暖器20-30分钟后重新尝试移除 可以大幅度旋转导管 如果遇到阻力，重新准备、去除敷料&应用加热器 允许在12-至24小时的间隔时间内移除导管,PICC移除困难,亦可 导管安插点上方使用止血带 极速旋转 引起松弛 如果持续时间超24小时，使用超声波、X-射线、静脉造影调查移除阻力起因 非类固醇抗炎药和血管扩张药（成年人报告）,CR-BSI导管相关性血流感染,62,原因 没有很好的手部消毒 没有很好的消毒皮肤 未达到无菌技术 敷料护理不良 穿刺时污染导管 早期静脉炎,危重病人: 通常会同时有2-4 血管通路装置,敷料 皮肤,所有潜在的感染来源均是预防点,Slide courtesy of William R. Jarvis, MD,未充分洗手 穿刺植入过程 皮肤消毒 静疗液体被污染 急诊室插管 输液系统多重入口(接头，输液港，三通开关等,CR-BSI导管相关性血流感染,64,预防 严格无菌操作 减少不必要的导管留置 减少不必要的接头操作, 2008 Lynn Hadaway Associates, Inc. All rights reserved,菌膜和导管相关血流感染,菌膜可以在任何有水系统形成，包括血管内导管 细菌的细胞有序的排列，并被自我保护的基质围绕 微生物有机的相互合作得以在宿主体内存活 外观看上去很粘滑,IHI对中心导管的一揽子要求,中心静脉导管一揽子要求（集束护理）是一系列基于循证研究得出的中心静脉操作指南。研究也发现，集中实施这一揽子策略中的每一项，结果明显好于单独实施其中的每一项。 一揽子要求中的重要内容 手卫生 穿刺点最大化无菌屏障 洗必泰皮肤消毒 选择最佳导管穿刺点，成人应避免选择股静脉进行中心静脉置管 对输液管路的必要性进行每日评估，停止不必要的管路,Maximal Barrier Precautions for PICC InsertionPICC置管时应采用最大化无菌屏障,CR-BSI导管相关性血流感染,措施 通知主治医师 根据成因和导管类型进行处理 主要处理包括: 培养 抗生素 拔除导管或更换,68,并发症发展的相关因素,Copyright 2011 Clinmarked, LLC All Rights Reserved,静脉炎/ 血栓性静脉炎 外渗/ 漏液 穿刺失败 导管打折扭曲 栓塞，等等,患者因素 静脉条件 皮肤状态 一般状况 免疫状态 之前静疗病史,医务人员因素 学术水平 操作技巧 技术水平 产品使用,不能改进,可以改进,