ICU中降压药的选择

ICU中如何选择血管扩张药,临床常用降压药,硝酸酯类 钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 肾上腺素能受体阻断剂 中枢性交感神经能抑制剂 利尿剂 ACEI/ARB,血管扩张药的药理作用,扩张外周血管 降低心肌后负荷 降低心肌氧耗 改善心肌供血 改善脑供血,ICU中降压目的,维持血压normal？ 维持血压于适当范围？ 降低事件发生几率？ 维持重要脏器灌注？ 改善心功能？,钙通道阻滞剂,CCB在ICU中的作用 CCB在ICU中的地位,心衰治疗三角,ACEI,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,中国心力衰竭治疗指南2014,慢性心衰处理流程,中国心力衰竭治疗指南2014,急性心衰治疗流程,中国心力衰竭治疗指南2014,ICU中降压目的,防止出现恶性高血压,ICU中应用降压药的特点,多数患者不能口服 要求快速起效 可控半衰期短 不影响重要脏器灌注,ICU常用静脉降压药,CCB -blocker SNP 硝酸甘油类 受体阻滞剂,ICU选择降压药物原则,了解最想解决的问题 明确药物应用禁忌 明确不能承受的副作用 选择同时满足以上几点的药物,常用降压药优点,CCB降压效能强 -blocker同时降心率 SNP降压效能最强 硝酸甘油类改善心脏供血 受体阻滞剂改善外周循环,常用降压药缺点,CCB可能引起心率增快 -blocker掩盖低血糖症状 SNP氰化物中毒，降压不平稳 硝酸甘油类头痛，增加颅压，快速耐受性 受体阻滞剂肾功不全，无法序贯,尼卡地平特点解析,起效迅速、降压效果好 血压波动低，降压平稳 可序贯 剂量较易把握，无需负荷 选择性作用于血管平滑肌，对心脏抑制小 通过肝脏代谢，肾功能受损患者仍可使用 非负性肌力药物,尼卡地平首选情况,单纯收缩期高血压 心绞痛 左心室肥厚 颈动脉、冠状动脉粥样硬化 妊娠,尼卡地平的器官保护作用,选择性扩张动脉，提高心肌血供，较少加快心率,有效维持脑缺血后血流量，不影响颅内压,有效保护肾小动脉和肾小球,CCB对缺血再灌注损伤的保护作用,病例一：应用于甲亢危象,女性，50岁 甲亢5年，宫颈癌直肠转移 置入蛛网膜下腔镇痛泵后突发高热 HR153bpm，BP=160/80mmHg，T39.5 双肺遍及水泡音 丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯 尼卡地平2mg/h起，逐渐调量至6mg/h，联合利尿剂 HR逐渐下降至95bpm左右，血压平稳 甲功平稳后转回内分泌,药物选择解析,1、降压目的：缓解心衰 2、降压要求：快速，强度大 3、禁忌：暂无 4、不能承受的副作用：暂无,Toshihiro Takaba et al., The Japanese Journal of Thoractic Surgery 1995 : 48 (4) 290,尼卡地平对心率影响,N=20,佩尔作为唯一的初始降压药物治疗主动脉瘤围手术期患者共20例，给药后30分钟血压显著降低，并在随后治疗中维持血压稳定。治疗过程中，心率无明显变化。,病例2：用于脑出血,男患，54岁 外伤后脑出血，行血肿清除及去骨瓣减压 入室血压：190/110mmHg 尼卡地平，5mg/h静脉泵入，联合镇静剂 5分钟后，血压降至150/90mmHg 4小时后，血压平稳维持于130/80mmHg 24小时后，清醒，无脑血管痉挛出现 3天转出ICU,药物选择解析,1、目的： 降低血管张力，防止术后出血 扩张脑血管，防止术后痉挛缺血 2、降压要求：对脑血管选择性高 3、禁忌：暂无 4、不能承受的副作用：升高颅压,尼卡地平应用于脑出血,ASA指南（2007）,Stroke 2007;38;2001-2023,ASA：美国卒中学会,欧洲高血压协会颅内出血指南,Cerebrovasc Dis 2006;22:294316,中国急诊高血压诊疗专家共识（2010）,2010中国急诊高血压诊疗专家共识：Chin J Crit Care Med 2010; 30(10): 865-876,病例3：应用于肾病综合征,男性，54岁，精神分裂症，肾病综合征 血氧下降，双肺水泡音，无尿 持续CRRT，无创有创呼吸机 佩尔静脉4mg/h静脉泵入降压，脱机后改口服 4天脱机，7天停CRRT 10天转出,应用解析,1、目的：降压，降低前负荷 2、要求：快速，平稳，可序贯 3、禁忌：肾功能不全 4、不能接受的副作用：负性肌力,尼卡地平的肾保护作用,改善肾小球血流 均匀扩张入球、出球小动脉 不造成小动脉硬化 不引起肾功能恶化,尼卡地平静脉泵入后血流量变化,T. Takenaka. et al. Arzneim. Farsch, 1976; 26:2172,尼卡地平对肾小动脉影响,胜又广重：庆应医学，66(2), 267, 1989,无变化,小动脉硬化症,轻度恶性 肾硬化症,恶性 肾硬化症,病例4：应用于子痫,女性，32岁，G2P0G34W+2，105kg 视物模糊，频繁抽搐，急诊剖宫产 HR134bpm，血压180/115mmHg，SPO2=95% 丙泊酚联合舒芬太尼镇静镇痛 静滴15克/24小时硫酸镁，血压仍160/85mmHg 佩尔6mg/h静脉泵入，拔管后改口服,应用解析,1、目的：降压，扩张痉挛动脉 2、要求：快速有效 3、禁忌：妊娠，哺乳 4、不能承受的副作用：无,小结,明确降压的目的 明确药物应用禁忌 明确不能承受的副作用 选择同时满足以上几点的药物,多谢！ 欢迎赐教！,