合理用药病例讨论

合理用药病例讨论, 药 剂 科,病例一,病史: 患者、男、年龄9个月、汉族，因低热一月、高热伴咳嗽5天、出疹3天，于09年8月14日入院、8月19日出院、住院号：64128。 患者缘于入院前一月无明显诱因出现发热，体温38 以下，晚上发热无其他症状，精神、饮 食尚可，至当地诊所诊治，热型无明显变化。入院前5天体温渐升高，最高达39.8 ，精神饮食差，双眼分泌物增多，伴咳嗽，为阵发性连咳，解糊状大便每天4-5次，于3天前到省儿童医院就诊，但患者仍发热且出现皮疹，始为面部及身后为斑丘疹，渐向腹部发展，干咳加剧，稍流涕、畏光。 既往病史： 无 药物过敏史：无,病例一,查体： T 39 P120/分 R30次/分，体重 7公斤。 全身皮肤现散在斑丘疹，以胸、腹部为主，皮疹压之退去，皮肤无黄染，浅表淋巴结肿大、咽稍红，无扁桃体肿大，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及少许痰鸣音，其余各项正常。 辅助检查：2009年8月15日我院麻疹抗体：IgM阳性 入院诊断： 1.麻疹并支气管炎 2.低热综合症?,2009-8-15 血常规： 血红蛋白108 血红细胞压积0.315 红细胞平均体积75 平均血红蛋白量25.7 淋巴细胞百分率44.84 嗜酸性粒细胞0.04 ,大便常规、尿常规 正常 肝功能、血糖、心肌酶谱、电解质： AST 56 GLB 19.3 LDH 454 HBDH 337 Na+ 134.8 ,病例一,检 查,长期医嘱,病例一,ivgtt qd,iv bid,药物治疗： 2009-8-16- 出院 (8月19日) 0.9%氯化钠注射液50 ml 注射用头孢曲松钠0.7 g 0.9%氯化钠注射液10ml 注射用青霉素钠30万u,讨论：,病例一,讨论： 1、有无使用抗生素的指征？ 2、青霉素钠与头孢曲松联用必要性和合理性？,病例一,病例二,病史： 患者，男，46岁，汉族，已婚，农民，住院号：63340因反复乏力，纳差2年，再发伴尿黄3月，腹胀5天，于2009年6月16日入院出院日期：2009年7月1日 患者2年前无明显诱因出现乏力，食欲不振，食量下降，就诊当地医院，乙肝病毒标志物HBsAg/HBeAg/HBcAb阳性，肝功能异常（具体不详），服用中草药1月余后自觉症状好转，此后一直末复查肝功能，3月前因劳累后又出现全身乏力疲劳，休息后不能缓解，食欲不振，无厌油恶心等不适，同时出现尿色加深如浓茶，无发热及上腹痛，当地医院查肝功能异常，住院10余天后出院，改服中草药2月余，症状无明显缓解，5天前开始腹胀，腹围增大，收入我院住院 既往史：无乙肝疫苗接种史，无其他病史，无药物过敏史，家族中有乙肝病史（父亲死于肝炎）,病例二,查 体： 体温36.8 呼吸20次分 脉搏80次分 血压11070 mmHg 全身皮肤轻度黄染，前胸可见6个蜘蛛痣，末见肝掌及皮肤瘀点瘀斑，无浅表淋巴结肿大，巩膜轻度黄染，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下末及，肝区无叩击痛，移动性浊音阳性，余项正常 辅助检查：2009528新余肝功能： ALT111u/L AST 195 u/L TBil70.85 mol/L DBil 30.46 mol/L ALB29.5g/L B超示：1.肝硬化2.脾脏肿大3.胆囊壁水肿 入院诊断： 1、乙型肝炎肝硬化失代偿期 2、胆囊结石,长期医嘱,iv qd,病例二,ivgtt qd,ivggt qd,ivgtt qd,药物治疗： 2009-6-16- 2009-7-1 注射用奥美拉唑钠40mg 甘草酸二铵氯化钠注射液250ml 10%葡萄糖注射液250ml 注射用丹参0.8g 10%葡萄糖注射液250ml 注射用门冬氨酸钾镁4.0g 维生素K1注射液30 mg 螺内酯片40mmg po tid,长期医嘱,病例二,药物治疗： 2009-6-16-2009-6-23 呋塞米片20mmg po bid 2009-6-18 - 2009-7-1 拉米夫定片100mmg po qd 2009-6-24-2009-7-1 五酯软胶囊 0.6g po tid 苯巴比妥片60mmg po qn 复方氨基酸注射液18AA 250mlivgtt qd,病例二,讨论:,病例二,病例三,病史: 患者，男，34岁，汉族，已婚，无业。 因反复乏力，纳差，尿黄10年，加重半月于2009年10月23日入院住院号：64904，出院日期：2009年11月6日 患者于10年前觉乏力，食欲下降，尿黄，肝功能ALT70u/L AST 195 u/L TBil25 mol/L ，经护肝治疗半月后症状好转，此后上述症状反复发作3年前再次复发，服护肝中草药症状缓解今年5月再次复发，乏力纳差尿黄，肝功能轻度异常，予护肝及干扰素阿德福韦酯抗病毒治疗至今，近半月无明显诱因觉乏力，精神极差，食欲下降，恶心厌油尿黄，在当地医院给予甘力欣等治疗，效果不佳，入我院治疗。患者发病半月以来，无发热及皮肤搔痒，偶有牙龈出血，大便色浅，睡眠差，余无异常 既往史：乙肝疫苗接种史不详，无其他病史， 无药物过敏史，家族中有乙肝病史,病例三,查体： 体温36.6 呼吸20次分 脉搏78次分血压11580mmHg 全身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛志、出血点、淤斑，浅表淋巴结不肿大，巩膜无黄染。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肝区有扣击痛，无移动性浊音，双下肢无水肿。余项正常 辅助检查： 2009106南丰县肝功能： ALT75u/L HBV-DNA 8.4105 HBsAg阳性 入院诊断： 病毒性肝炎乙型慢性轻度,长期医嘱,Text in here,病例三,2009-10-232009-11-6 10%葡萄糖注射液250ml 异甘草酸镁注射液150 mg 维生素K1注射液20 mg 10%葡萄糖注射液250ml 生脉注射液50 ml 阿德福韦酯胶囊10mg,ivgtt qd,ivgtt qd,po qd,长期医嘱,病例三,ivgtt qd,2009-10-27 2009-11-6 云芝胞内糖肽胶囊1.0g 2009-10-27 2009-10-28 10%葡萄糖注射液250ml 注射用胸腺肽120 mg 2009-10-292009-11-6 养阴益气方1剂 2009-11-32009-11-6 五脂滴丸270mg,po tid,分2次 口服 qd,po tid,讨论：,病例三,例如上述医嘱药物： 生脉注射液 云芝胞内糖肽胶囊 注射用胸腺肽 养阴益气方,病例三,1、维生素K1的适应症？,2、维生素K1用法用量？,3、维生素K1的禁忌症？,问题1,病例三,问题2,问题3,病例四,病史: 患者，女，46岁，汉族，江西莲花，已婚，农民，住院号：63366。 因发现HbsAg阳性7年，乏力，纳差，尿黄，于2009年6月18日入院出院日期：2009年7月10日 患者于7年前体检时发现乙肝病毒标志物HbsAg、HbeAg、HbcAb阳性，肝功能正常，末予治疗，近2周因劳累后出现乏力纳差尿黄等症状，休息后稍缓解，一周前至莲花县医院查肝功能异常（具体不详）予以护肝降酶退黄等治疗，症状好，为进一步治疗收入我院住院 既往病史： 无乙肝疫苗接种史，无其他病史， 药物过敏史：无药物过敏史,Click to add title in here,病例四,查体： 体温36.9 呼吸20次分、 脉搏70次分 血压13070 mmHg 慢性肝病面容，全身皮肤粘膜轻度黄染，可见肝掌及前胸2个蜘蛛痣，无皮肤瘀点瘀斑，无浅表淋巴结肿大，巩膜轻度黄染，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下末及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，余项正常 辅助检查：2009616莲花县乙肝标志物大三阳，肝功能；ALT19u/L、AST 57 u/L 、 Tbil34.42mmol/L 、DBil 13.9 mmol/L B超示：1.脾脏肿大 2.肝硬化 入院诊断： 1.乙型肝炎肝硬化失代偿期并脾功能亢进 2.浅表性胃炎,长期医嘱,Text in here,病例四,2009-6-182009-7-1 0.9%氯化钠注射液250ml 注射用灯盏花素100 mg 2009-6-18 2009-7-10 10%葡萄糖注射液250ml 注射用胸腺肽120 mg 2009-6-182009-6-21 10%葡萄糖注射液250ml 多烯磷脂酰胆碱注射液15ml 2009-6-18 2009-6-21 注射用奥美拉唑钠40mg,ivgtt qd,ivgtt qd,ivgtt qd,iv qd,长期医嘱,病例四,ivgtt qd,2009-6-21-2009-7-10 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用泮托拉唑钠60 mg 2009-6-222009-7-10 阿德福韦酯胶囊10mg 2009-6-262009- 7-10 鲨肝醇片50 mg 2009-7-12009-7-10 10%葡萄糖注射液250ml 注射用促肝细胞生长素120 mg,po qd,po tid,ivgtt qd,讨论：,病例四,病例四,病例五,病史: 患者，男，39岁，汉族，已婚，农民，反复纳差，尿黄一年，伴发热尿少一周，于2009年10月7日入院住院号：64714出院日期：2009年10月17日 患者于1年前因劳累后出现乏力、纳差、尿黄，致上饶传染病医院就诊，为重型肝炎，住院治疗一周，效果欠佳，转入我院。给予护肝、降酶、促肝、抗病毒、人工肝等治疗一月后症状改善出院。出院后继续服拉米夫定抗病毒，复查肝功能正常，HBVDNA转阴后，于半年前停药。停药后服用当地诊所中草药，效果不佳，曾多次复查肝功能异常，间断性出现钠差 尿黄，未正规治疗。10余天前因劳累，乏力、尿黄症状加重，后出现发热，体温最高达39.2，在樟树住院治疗，给予头孢菌素抗感染一周后体温正常。但仍觉乏力、尿黄、钠差，入院前一周尿量锐减，伴腹胀、双下肢浮肿，入我院治疗。 既往病史：有10年余乙肝携带史，无其他病史。 药物过敏史：无,病例五,查体： 查体：体温36.9、呼吸20次分、脉搏70次分、血压11060 mmHg 慢性肝病面容，全身皮肤粘膜重度黄染，可见肝掌、前胸及手臂有蜘蛛痣，全身皮肤可见暗红色皮疹，腹稍膨隆，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，余项正常。 辅助检查：玉山县2009-9-8肝功能： ALT240u/L 、 AST337 u/L 、Tbil70.3mmol/L DBil 23.8 mmol/L 、ALB 34.8 HBVDNA2.04X104 B超示：1. 肝硬化肝腹水 。 入院诊断： 1.乙型肝炎肝硬化失代偿期 2.并原发性腹膜炎 3.双侧胸腔积液,2009107血常规： 白细胞 14.46 中性粒细胞百分比 84.74% 20091013血常规： 白细胞 6.5 中性细胞百分比 68.01%,2009107肝功能： ALT 99 u/L 、 AST 132 u/L TBil172mmol/L DBil 92.7 mmol/L ALB 24.9 A/G 0 .5 ,病例五,检 查,长期医嘱,病例五,2009-10-072009-10-17 安体舒通片 20 mg 呋塞米片20mg 2009-10-082009-10-14 0.9%氯化钠注射液250ml 注射用灯盏花素100 mg 10%葡萄糖注射液250ml 异甘草酸镁注射液150 mg 维生素K1注射液20 mg 2009-10-082009-10-17 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用奥美拉唑钠40mg 2009-10-082009-10-17 阿德福韦酯胶囊10mg,po qd,ivgtt qd,ivgtt qd,ivgtt qd,po bid,po tid,长期医嘱,病例五,iv q12h,ivgtt qd,ivgtt qd,po qd,2009-10-082009-10-12 0.9%氯化钠注射液20ml 注射用头孢哌酮他唑巴坦2.25g 2009-10-092009-10-17 拉米夫定 100mg 10%葡萄糖注射液250ml 还原型谷胱甘肽1.8g 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用青霉素钠160 万IU,长期医嘱,病例五,2009-10-122009-10-17 0.9%氯化钠注射液100ml 亚胺培南西司他丁1g 2009-10-132009-10-17 注射用血凝酶2U 10%葡萄糖注射液250ml 氨甲苯酸注射液0.6g 酚磺乙胺注射液3.0g 2009-10-142009-10-17 10%葡萄糖注射液250ml 注射用门冬氨酸钾镁2g,ivgtt q12h,iv bid,ivgtt qd,ivgtt qd,讨论：,病例五,病例五,病例六,病史: 患者，女，39岁，汉族，已婚，农民，反复乏力、纳差，尿黄7年，于2009年10月12日入院住院号：64763出院日期：2009年10月26日 患者02年上半年无明显诱因出现全身乏力钠差、尿如浓茶，致南大一附院检查肝功能异常，胆红素升高，1、3、5阳性（大三阳），B超示早期肝硬化。给予护肝治疗好转后出院，此后多次出现上述症状，经治疗后好转。08年5月再次出现上述症状，在我院住院治疗，并服用阿德福韦酯抗病毒。08年8月行脾切除术，09年3月常规复查，HBVDNA由阴转阳，考虑阿德福韦耐药，改服拉米夫定。今患者要求行骨髓干细胞移植术入院 。 既往病史：08年8月行脾切除术、有乙肝家族史。 药物过敏史：无药物食物过敏史。,病例六,查体： 查体：体温36.6 、 呼吸20次分、 脉搏74次分、血压145100 mmHg 全身皮肤粘膜无黄染，可见肝掌蜘蛛痣，腹平坦，左上腹可见长约15厘米手术疤痕，余项正常。 辅助检查： 2009-8-29肝功能； ALT 31u/L、AST39 u/L 、Tbil18. 6mmol/L 、 ALB 45.3、乙肝五项1、3、5阳性、HBVDNA阴性 大便潜血阳性。 B超示：1.肝硬化。 入院诊断： 1.乙型肝炎肝硬化代偿期 2.并原发性高血压？,20091013血常规： 白细胞 7.0 、中性细胞百分比 52.8% 20091013肝功能： ALT 28 u/L 、AST 38 u/L TBil 23.6 mmol/L 、 DBil 6.7 mmol/L ALB 42.6 、A/G 1 .6、 HBVDNA 5.0 X102 20091019 血培养：无菌生长,20091021 血常规：白细胞 7.12 中性细胞百分比 86.04%、C反应蛋白 13 20091022血常规：白细胞3.62 中性细胞百分比 62.44%、C反应蛋白22 20091024血常规：白细胞6.78 中性细胞百分比 28.34%、C反应蛋白22 20091027血培养加药敏 无菌生长,病例六,检 查,长期医嘱,病例六,2009-10-122009-10-26 拉米夫定片100mg 2009-10-12 2009-10-14 维生素K1注射液20 mg 2009-10-13 2009-10-14 奥美拉唑肠溶片20 mg 2009-10-13 2009-10-20 5%葡萄糖注射液250ml 喜炎平注射液250 mg 2009-10-14 2009-10-26 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用奥美拉唑40 mg,po qd,im qd,po bid,ivgtt qd,ivgtt qd,长期医嘱,病例六,iv qd,po qn,iv bid,ivgtt qd,ivgtt bid,2009-10-14 2009-10-26 维生素K1注射液30 mg 奥美拉唑肠溶片20 mg 2009-10-142009-10-22 0.9%氯化钠注射液20ml 注射用头孢曲松钠2g 2009-10-212009-10-22 10%葡萄糖注射液250ml 氨甲苯酸注射液0.3g 酚磺乙胺注射液3.0g 2009-10-22 2009-10-26 乳酸左氧氟沙星氯化钠0.2g,讨论：,病例六,病例六,病例七,病史: 患者，男，32岁，汉族，已婚，乏力、纳差、腹胀、目黄、尿黄30天，于2009年11月17日入院住院号：65306出院日期：2009年11月21日。 患者05年体检发现HBSAg阳性，无不适，入院前40天，无明显诱因体重下降、食欲下降，腹胀明显，疑胃病在当地诊所治疗，症状未见改善，30天前又出现眼黄、尿黄进行性加深，至当地医院治疗，肝功能明显异常，后给予抗病毒、保肝、退黄以及人工肝支持等综合对症治疗，效果不佳，于两天前出现神志不清、烦躁，症状进行性加重，转入我院治疗。 既往病史：HBSAg阳性4年。 药物过敏史：无药物食物过敏史。,病例七,查体： 体温36.5、 呼吸24次分、 脉搏126次分、 血压10559 mmHg 全身皮肤粘膜深度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣、巩膜深度黄染。移动性浊音阳性，腹围70厘米，余项正常。 辅助检查： 2009-11-17肝功能： ALT 192 u/L 、 AST 210 u/L 、 Tbil 421.9 mmol/L DBil 268.5 mmol/L ALB 44.3、 A/G 1.7 乙肝五项：1、3、5阳性。 B超示：1. 肝硬化肝腹水 。 入院诊断： 1.病毒性肝炎乙型亚急性肝衰竭（晚期） 2.肝性脑病期,20091117血常规： 白细胞 7.73 中性细胞百分比 79.24% 葡萄糖 8.48 尿素氮 9.28,20091118 血常规： 白细胞 10.17 中性细胞百分比 95.41% 20091123 血培养:无菌生长,病例七,检 查,长期医嘱,病例七,2009-11-172009-11-21 泮托拉唑钠 60mg 20%甘露醇 250ml 10%葡萄糖注射液 250ml 门冬氨酸鸟氨酸 10g 维生素K1注射液 30 mg 10%葡萄糖注射液 250ml 异甘草酸镁注射液 200mg 10%葡萄糖注射液 250ml 核糖核酸II 300mg 拉米夫定片 100mg 阿德福韦酯胶囊 10mg 复方氨基酸6AA 250ml 乙酰谷酰胺 0.6g,ivgtt q8h,ivgtt q8h,ivgtt qd,ivgtt qd,ivgtt qd,po qd,po qd,ivgtt qd,长期医嘱,病例七,2009-11-172009-11-18 0.9%氯化钠注射液250ml 注射用灯盏花素100mg 2009-11-182009-11-21 注射用血凝酶 2U 氟康唑注射液 0.4g 5%葡萄糖注射液100ml 注射用头孢哌酮他唑巴坦2.25g 2009-11-182009-11-19 5%葡萄糖注射液100ml 注射用万古霉素1g,ivgtt qd,iv q8h,ivgtt qd 泵入,ivgtt qd,ivgtt qd 泵入,长期医嘱,病例七,2009-11-19 2009-11-21 0.9%氯化钠注射液100ml 泰能0.5g 果糖注射液 25g 左卡尼丁 5g 2009-11-202009-11-20 20%甘露醇250ml 0.9%氯化钠注射液100ml 前列地尔20ug 2009-11-19 2009-11-21 0.9%氯化钠注射液50ml 生长抑素3mg,ivgtt 泵入 4.2ml/h,ivgtt bid,Ivgtt q12h,ivgtt qd,ivgtt q8h,讨论：,病例七,病例七,病例八,病史: 患者，男，54岁，汉族，已婚，反复乏力、纳差、腹胀5年，于2009年10月3日入院住院号：64684出院日期：2009年10月31日。 5年前起无明显诱因出现四肢乏力,疲倦,食欲下降,食量为平时的一半,伴腹胀明显,尿淡黄,就诊我院HBSAg阳性，B超提示肝硬化,住院治疗20余天,好转出院,之后上述症状反复出现,先后3次入院治疗.今年4月服用阿德福韦酯胶囊抗病毒治疗至今,1个月前无明显诱因再次出现乏力纳差、腹胀,腹痛伴发热,T最高38.8,尿黄,尿量每天200-300ml,以肝炎肝硬化失代偿期入院. 既往病史：HBSAg阳性5年。 药物过敏史：无药物食物过敏史。,病例八,查体： 体温38.8、呼吸22次分、 脉搏92次分、血压11070mmHg 全身皮肤粘膜中度黄染，胸前1个蜘蛛痣、巩膜中度黄染。移动性浊音阳性，腹膨隆,腹围93厘米，腹壁静脉曲张,腹部压痛及反跳痛,双下肢轻度水肿,余项正常。 辅助检查： 2009-10-3乙肝五项： 1、4、5阳性。 入院诊断： 1. 肝炎肝硬化失代偿期 2. 自发性腹膜炎,2009-10-3血常规： 白细胞 5.8 中性细胞百分比 74.04% 2009-10-3 血培养:无菌生长 2009-10-3 腹水常规: 4.76 2009-10-18腹水培养: 毛霉菌,2009-10-4 DNA：2.72E+07 肝功能: ALT61 u/L、AST 137 u/L TBil103.8 mmol/L DBil57.4 mmol/L ALB 20 、A/G0.5,病例八,检 查,长期医嘱,病例八,2009-10-32009-10-8 螺内脂片 100mg 速尿片 40mg 2009-10-32009-10-13 5%葡萄糖注射液100ml 注射用灯盏花素50mg 2009-10-32009-10-30 10%葡萄糖注射液250ml 多烯胆碱15ml 维生素K1注射液20 mg 2009-10-32009-10-11 0.9%氯化钠注射液10ml 头曲 2g,po qd,po qd,ivgtt qd,ivgtt qd,iv qd,iv qd,长期医嘱,病例八,2009-10-5 2009-10-30 拉米夫定片 100mg 2009-10-8 2009-10-30 螺内脂片 100mg 速尿片 40mg 2009-10-9 2009-10-30 复方氨基酸15AA 250ml 2009-10-10 2009-10-30 50%葡萄糖注射液10ml 10%葡萄糖酸钙10ml 2009-10-112009-10-24 0.9%氯化钠注射液150ml 注射用头孢哌酮他唑巴坦1.125g,po qd,po bid,po bid,ivgtt qd,iv qd,ivgtt q12h,长期医嘱,病例八,2009-10-132009-10-30 10%葡萄糖注射液250ml ATP氯化镁 32mg 2009-10-142009-10-23 乳果糖口服液 10ml 2009-10-162009-10-28 乳酸左氧氟沙星氯化钠0.2g 2009-10-24 2009-10-30 培菲康胶囊 2粒 2009-10-24 2009-10-30 0.9%氯化钠注射液20ml 头曲 2g,ivgtt qd,po tid,ivgtt bid,po tid,iv qd,讨论：,病例八,病例八,病例九,病史: 患者，男，36岁，汉族，已婚，于2009年9月29日入院住院号：64649出院日期：2009年10月10日。 患者于1天前起无明显诱因出现发热, T最高38.7 ,有畏寒,无抽搐,感头痛为持续性胀痛,无放射性,伴呕吐,呈喷射状,呕吐物为内容物,有少许咖啡色液体,南大二附院考虑为流行性脑脊髓膜炎转入我院. 既往病史：无。 药物过敏史：无药物食物过敏史。,病例九,查体： 体温37.8、呼吸18次分、 脉搏90次分、血压11970mmHg 急性病容,神志清楚,步入病房,全身皮肤粘膜无黄染，双侧腋下皮肤可见浅红色针尖大小斑点,压之不褪色,咽红,颈有抵抗,余项正常。 辅助检查：南大二附院血Rt 白细胞 32.2 中性细胞百分比 90.5%红细胞5.57 MRI检测:双侧侧脑室多发性软化灶并伴胶质增生 副鼻窦炎 入院诊断： 1. 中枢神经系统感染 2. 流行性脑脊髓膜炎,2009-10-3乙肝五项: 1、4、5阳性。 2009-10-3 血常规： 白细胞 5.8,病例九,检 查,长期医嘱,病例九,ivgtt qd,ivgtt qd,iv q12h,2009-9-302009-10-10 10%葡萄糖注射液250ml 10%氯化钠注射液10ml ATP氯化镁 32mg 2009-10-1 2009-10-10 0.9%氯化钠注射液20ml 头曲 2g 复方氨基酸18AA 250ml,长期医嘱,病例九,2009-10-2 2009-10-10 0.9%氯化钠注射液250ml 美罗培南1g 2009-10-62009-10-6 氟康唑氯化钠0.2g 2009-10-72009-10-10 20%甘露醇250ml,ivgtt q12h,ivgtt qd,ivgtt q8h,讨论：,病例九,病例九,病例十,病史: 患者，女，40岁，汉族，已婚，于2009年10月1日入院住院号：64668出院日期：2009年12月1日。 患者纳差、恶心、乏力、厌油半月，加重三天，无低热、反酸、腹痛、腹胀，在弋阳县医院就诊，肝功能异常，诊断为病毒性肝炎乙型慢性重度收入院，给予护肝，退黄等，效果不佳症状加重，来我院就诊。 既往病史：无。 药物过敏史：无药物食物过敏史。,病例十,查体： 体温36.9、呼吸20次分、 脉搏75次分、血压11070mmHg 全身皮肤重度黄染，余项正常。 辅助检查： 弋阳县医院肝功能: ALT 578 u/L、AST121 u/L、 Tbil1139.7mmol/L、DBil123.5 mmol/L、 ALB 32.5、A/G 1.2 入院诊断： 1. 病毒性肝炎乙型慢性加亚急性肝衰竭。 2. 原发性腹膜炎,2009-10-1 HBVDNA：6.3 E +05 2009-10-1 乙肝五项：1、4、5阳性。 肝功能: ALT 331 u/L、AST81 u/L Tbil1306.2mmol/L DBil187.6 mmol/L ALB 32.6 A/G 1.2,2009-10-2 血常规： 白细胞 10.64 中性细胞比81.34% 2009-10-2 血培养: 无菌生长 2009-10-4 腹水常规: 无菌生长,病例十,检 查,长期医嘱,病例十,ivgtt qd,po qd,ivgtt qd,ivgtt qd,ivgtt qd,po qd,2009-10-12009-10-4 螺内脂片 20mg 10%葡萄糖注射液250ml 注射用门冬氨酸钾镁2g 维生素K1注射液40 mg 2009-10-12009-10-9 10%葡萄糖注射液250ml 苦黄注射液30ml 2009-10-12009-10-14 0.9%氯化钠注射液250ml 注射用灯盏花素100mg 阿德福韦酯片 10mg 0.9%氯化钠注射液100ml 奥美拉唑40mg,长期医嘱,病例十,po tid,ivgtt qd,ivgtt qd,po tid,po tid,ivgtt qd,2009-10-22009-10-15 乳果糖口服液 10ml 2009-10-22009-10-10 甲硝唑注射液0.5g 乳酸左氧氟沙星氯化钠 0.2g 2009-10-42009-10-25 螺内脂片 20mg 2009-10-252009-12-1 螺内脂片 40mg 10%葡萄糖注射液40ml 50%葡萄糖注射液120ml 注射用门冬氨酸钾镁4g 维生素K1注射液30 mg 普通胰岛素10U 维生素B6注射液0.1g,长期医嘱,病例十,2009-10-42009-12-1 拉米夫定片 100mg 2009-10-42009-10-10 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用哌拉西林他唑巴坦2. 25g 2009-10-92009-10-13 10%葡萄糖注射液250ml 异甘草酸美注射液150ml 2009-10-102009-10-14 0.9%氯化钠注射液100ml 泰能1g 2009-10-142009-10-25 0.9%氯化钠注射液250ml 丹参酮IIA磺酸钠50mg 2009-10-252009-12-1 5 %葡萄糖注射液250ml 丹参酮IIA磺酸钠50mg,po qd,ivgtt q8h,ivgtt qd,ivgtt q12h,ivgtt qd,ivgtt qd,长期医嘱,病例十,2009-10-142009-12-1 10%葡萄糖注射液250ml 阿拓莫兰1.8g 2009-10-32009-11-1 速尿片 20mg 2009-10-302009-11-2 10%葡萄糖注射液250ml 门冬氨酸鸟氨酸7.5g 2009-11-12009-12-1 苯巴比妥片 60mg 2009-11-72009-11-12 10%葡萄糖注射液250ml 胸腺肽180mg 2009-11-182009-12-1 10%葡萄糖注射液250ml 胸腺肽120mg,ivgtt qd,po tid,po qd,ivgtt qd,ivgtt qd,ivgtt qd,讨论：,病例十,病例十,病例十一,病史: 患者，女，48岁，汉族，已婚，于2009年12月6日入院住院号：65709出院日期：2009年12月11日。 患者反复乏力、上腹部不适，尿深黄20年，一月前精神差、恶心、食欲减退加重，出现畏寒、发热、体温最高39，入院治疗。 既往病史：有甲亢、高血压病史。 药物过敏史：无药物食物过敏史。,病例十一,查体： 体温37.1、呼吸16次分、 脉搏96次分、血压13090mmHg 全身皮肤深度黄染，可见肝掌，甲状腺II度肿大，腹胀隆，腹围86厘米，腹部有压痛及反跳痛，肝区右肾有叩击痛，有移动性浊音，余项正常。 辅助检查： 2009-12-4 樟树医院肝功能: ALT 89 u/L 、AST299 u/L、 Tbil479.mmol/L、DBil220.7 mmol/L 入院诊断： 1. 病毒性肝炎乙型慢性肝衰竭。 2. 原发性腹膜炎 3肝性脑病II期 4原发性高血压 5肺炎 6胸腔积液,2009-12-7 大生化： ALT 72 u/L AST112 u/L TBil337.7.mmol/L DBil202.1 mmol/L ALB 22.5 、 A/G 0.6,2009-12-6 腹水常规：白细胞 6.1 2009-12-6 腹水养: 大肠埃希菌 2009-12-6 血常规： 白细胞 9.6 中性细胞比86.2% 2009127 血培养: 无菌生长,病例十一,检 查,长期医嘱,病例十一,po tid,po tid,ivgtt qd,ivgtt qd,po bid,po bid,iv qd,2009-12-62009-12-7 螺内脂片 40mg 速尿片 20mg 乳果糖口服液 10ml 阿拓莫兰片0.2g 10%葡萄糖注射液250ml 注射用丹参0.4 g 10%葡萄糖注射液250ml 注射用肝水解肽100mg 维生素K1注射液20 mg 奥美拉唑40mg,长期医嘱,病例十一,ivgtt qd,iv q12h,ivgtt qd,2009-12-62009-12-7 10%葡萄糖注射液250ml 多烯磷脂酰胆碱注射液20ml 10%葡萄糖注射液250ml 注射用复方甘草酸单胺S160mg 0.9%氯化钠注射液10ml 注射头孢曲松钠1g,转科-长期医嘱,病例十一,ivgtt qd,ivgtt qd,ivgtt qd,ivgtt q6h,ivgtt qd,ivgtt qd,2009-12-72009-12-11 螺内脂片 40mg po tid 速尿片 20mg po bid 5%葡萄糖注射液100ml 泰能0.5g 莫西沙星氯化钠注射液250ml 10%葡萄糖注射液200ml 核糖核酸II300mg 10%葡萄糖注射液80ml 注射用门冬氨酸鸟氨酸10g 维生素K1注射液30 mg 复方氨基酸6AA 200ml 注射用乙酰谷酰胺0.6g 10%葡萄糖注射液150ml 精氨酸15 g,转科-长期医嘱,病例十一,ivgtt q12h,po tid,ivgtt q8h,ivgtt q8h,iv q8h,po qd,iv q8h,ivgtt qd,2009-12-72009-12-10 乳果糖口服液 10ml 0.9%氯化钠注射液50ml 泮托拉唑 60mg 2009-12-7 2009-12-10 20%的甘露醇250ml 2009-12-9 2009-12-10 20%的甘露醇125ml 2009-12-10 2009-12-10 奥美拉唑 40mg 乳果糖口服液 10ml 0.9%氯化钠注射液2ml 血凝酶2U 10%葡萄糖注射液250ml 氨甲苯酸0.4g 酚磺乙胺注射液3g 10%氯化钾7ml,讨论：,病例十一,病例十一,病例十二,病史: 患者，男，43岁，汉族，已婚，于2009年11月13日入院、出院日期：2009年12月25日。住院号：65239 患者于三年前体检发现肝硬化，一直抗病毒治疗，20天前无诱因下出现重度乏力，经休息不能缓解，伴恶心、呕吐、厌油、餐后腹胀，尿色深黄如浓茶，在当地医院治疗无好转。一天前发热体温最高38.7，来我院治疗。 既往病史：无。 药物过敏史：无药物食物过敏史。,病例十二,查体： 体温38.5 、 呼吸19次分、 脉搏100次分、 血压140100mmHg 全身皮肤深度黄染，双手可见肝掌，巩膜深度黄染，腹围103厘米，腹部有压痛及反跳痛，有移动性浊音，余项正常。 辅助检查：HBVDNA 5.0 E +2 入院诊断： 1. 病毒性肝炎乙型慢性肝衰竭。 2. 自发性腹膜炎 3右肾积水,2009-11-13 大生化： ALT 373 u/L AST342 u/L TBil480.3.mmol/L DBil303.2 mmol/L ALB 27.3 A/G 0.9,2009-11-13 血常规： 白细胞 9.26 中性细胞比85.94% 腹水培养：无 血培养：无,病例十二,检 查,长期医嘱,病例十二,ivgtt qd,ivgtt qd,iv q8h,po bid,po qd,po bid,2009-11-132009-11-21 10%葡萄糖注射液250ml 多烯磷脂酰胆碱注射液15ml 维生素K1注射液30 mg 2009-11-132009-11-28 10%葡萄糖注射液250ml 注射用复方甘草酸单胺S160mg 2009-11-132009-11-16 0.9%氯化钠注射液20ml 注射头孢西丁钠1g 2009-11-13 2009-12-25 速尿片 20mg 替比夫定 600mg 2009-11-132009-11-23 螺内脂片 40mg,长期医嘱,病例十二,2009-11-142009-12-25 10%葡萄糖注射液250ml 阿拓莫兰1.2g 2009-11-16 2009-12-25 奥美拉唑40mg 2009-11-162009-12.7 0.9%氯化钠注射液20ml 注射头孢曲松钠2g 2009-11-172009-11-24 复方消化酶 1粒 2009-11-182009-12-7 乳酸左氧氟沙星氯化钠 0.2g 2009-11-212009-12-13 10%葡萄糖注射液250ml 促肝细胞生长素 160mg VK1 30mg,ivgtt bid,iv q12h,iv qd,po tid,ivgtt qd,ivgtt qd,长期医嘱,病例十二,2009-11-23 2009-12-25 螺内脂片 60mg 2009-11-242009-11-29 氯化钾缓释片 1g 2009-11-25 2009-12-25 乳果糖口服液 10ml 2009-11-2812.12 甘草酸二铵氯化钠 150mg 2009-12-72009-12-18 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用灯盏花素50mg 2009-12-7 2009-12-25 复方氨基酸6AA 250ml 2009-12-72009-12-18 0.9%氯化钠注射液500ml ATP 40mg+VC 2g+肌苷0.2g 辅酶A100u+VB6 0.2g,ivgtt qd,ivgtt qd,po bid,po tid,po tid,ivgtt qd,ivgtt qd,长期医嘱,病例十二,2009-12-13 2009-12-25 10%葡萄糖注射液250ml 苦黄注射液 30mg VK1 30mg 2009-12-132009-12-17 0.9%氯化钠注射液20ml 肝素钠0.625万单位 2009-12-16 2009-12-25 0.9%氯化钠注射液20ml 注射头孢曲松钠2g,iv q12h,iv qd,ivgtt qd,长期医嘱,病例十二,2009-12-18 2009-12-25 果糖注射液25g 10%葡萄糖注射液250ml 多烯磷脂酰胆碱注射液15ml 2009-12-18 2009-12-25 复方氯化钠注射液500ml VC 2g 辅酶A100u VB6 0.2g 2009-12-222009-12-25 多潘立酮 10mg 2009-12-242009-12-25 乳酸菌素片 1.2g,ivgtt qd,ivgtt qd,ivgtt qd,po tid,po tid,讨论：,病例十二,病例十二,Thank You!,南昌市第九医院药剂科,讨论： 1、有无使用抗生素的指征？ 2、青霉素钠与头孢曲松联用必要性和合理性？ 3、有无使用头孢曲松的指征？ 4、青霉素钠与头孢曲松联用，在药物作用部位会竟争PBPs产生拮抗作用.青霉素与头孢曲松都是-内酰胺类抗生素，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，两者配伍后不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加毒性，且同类药间存在交叉耐药性，属不合理联合用药，临床上应避免 . 5、尽管青霉素、头孢曲松肾损害小，两药联用也会增加肾损害的危险。 6、其他,病例一,讨论: 苯巴比妥是镇静催眠药，也通过诱导葡萄糖醛酸转移酶结合胆红素从而降低胆红素的浓度，做为肝药酶诱导剂，用于镇静催眠和新生儿黄疸，禁用于肝功能严重不良患者,病例二,维生素K1注射液说明书：严重肝脏疾患或肝功不良者禁用。药物大剂量或超剂量可加重肝损害。（ 下一病例再讨论）,病例二,病例三,讨论： 1、患者先后用了四种增强机体抵抗力药物：生脉注射液云芝胞内糖肽胶囊注射用胸腺肽养阴益气方，其中生脉注射液云芝胞内糖肽胶囊重复使用，后又加注射用胸腺肽，停用胸腺肽后又改用养阴益气方 2、注射用胸腺肽使用2天就停用（患者使用不适，无不良反应，要求停药） 3、胸腺肽，静脉滴注：一次20-80mg，溶于500ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，一日1次或遵医嘱。,病例三,维生素K1说明书选摘,1、维生素K1的适应症？,2、维生素K1用法用量？,3、维生素K1的禁忌症？,问题1,病例三,问题2,问题3,讨论： 1.患者有浅表性胃炎和食管静脉曲张，是由于肝硬化所致，可用一般的抑酸药如西米替丁等，即使要使用奥美拉唑也可，但要一天二次，没有必要换用泮托拉唑,病例四,