合理用药-远离三高ppt课件

俞淑文 2016.10,合理用药 远离“三高”,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,高血糖（糖尿病）,高脂血症,高血压,何谓“三高”,”三高“,可能单独存在，也可能相互关联： 糖尿病病人很容易患上高血压或高血脂症； 高血脂又是动脉硬化形成和发展的主要因素； 动脉硬化患者血管弹性差加剧血压升高。,“三高”患者现状,我国人群高血压患病率呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；目前全国高血压患者至少2亿； 高血压知晓率、治疗率和控制率分别低于50%，40%和10%,高血压,中国高血压防治指南2010，中华高血压杂志，2011.,与没有高血压的患者相比： 高血压患者的心力衰竭危险性增加6倍 高血压使中风危险增加4倍 高血压使心肌梗死的危险增加2倍,高血压,中国高血压防治指南2010，中华高血压杂志，2011.,高血脂,血脂异常是心血管疾病的独立危险因素； 据报道,目前心血管疾病患者已达2.3亿, 以心脑血管疾病为主的慢性病病负担占我国总疾病负担的70%。 有调查显示血脂控制达标率仅26.5%。,中国成人血脂异常防治指南，中华心血管病杂志，2007.,糖尿病,据WHO估计，2005-2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。,Guariguata L et al, Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projiections for 2035. Diabees Res Clin Pract, 2014.,中国型糖尿病防治指南(2013版)，中国糖尿病杂志，2014.,我国糖尿病的流行特点,在我国糖尿病患病人群中，以2型糖尿病为主,中国型糖尿病防治指南(2013版)，中国糖尿病杂志，2014.,ADL：日常活动,日常体力活动与疾病的关系,Huang et al, The association between physical activity, mental status, and social and family support with five major non-communicable chronic disease among elderly people: a cross-sectional study of a rural population in southern China. Int J Environ. Res. Public Health, 2015.,The Lancet,收集了142个国家的数据，代表世界93.2%的人群； 医疗系统经济负担（Direct health-care costs)； 生产力损失（Productivity losses)； 伤残调整生命年(DALYs)。,Ding et al. The economic burden of physical inactivity: a global analysis of major non-communicable diseases. The lancet, 2016.,$ 53.8 billion,$ 13.7billion,13.4 million DALYs,缺乏体力活动（physical inactivity)带来的损失,Ding et al. The economic burden of physical inactivity: a global analysis of major non-communicable diseases. The lancet, 2016.,5,5,37.6,2.7,2.5,不同疾病的经济负担,Ding et al. The economic burden of physical inactivity: a global analysis of major non-communicable diseases. The lancet, 2016.,“三高”的危害人类致命的头号杀手,在中国人的十大死亡原因中，与代谢疾病相关的死亡率就高达35.7%，与“三高”相关的死亡人数也占总死亡人数的27%。 据WHO统计，2014年全世界每年死于心脑血管疾病的人数高达1750万人，居各种死因首位。心脑血管疾病已成为人类死亡病因最高的“头号杀手”。 WHO明确提出，防止心血管病的第一道防线就是减少“三高”和控制“三高”。,WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2014,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,降压治疗目的,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 有效预防或延迟心脑血管并发症 有效控制高血压疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生,综合干预,所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害 各种并存的临床疾病,治疗目标值,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,降压药物的发展,利血平（1949）,1950,1960,1970,1980,1990,2000,氢氯噻嗪（1958）,维拉帕米（1963）,呋塞米（1964）,普奈洛尔（1965）,硝苯地平（1975）,哌唑嗪（1977）,卡托普利（1981）,氯沙坦（1995）,缬沙坦（1997）,-受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,-受体阻滞剂,ACEI,ARB,利尿剂,钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 利尿剂 受体阻滞剂,常用降压药五类,常见降压药物种类,利尿剂,注意事项,常用各种药物,利尿剂,呋塞米,高血压、水肿,无尿病人,电解质紊乱,利尿剂,6.25-25mg po qd, 晨服 1-2h起效，维持16-24h，推荐使用小剂量。代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸。糖尿病、痛风者慎用。有交叉过敏现象。,药物特点：,受体阻滞剂,受体阻滞剂,常用各种药物,普通片：25-50mg q12h, 缓释片47.5-95mg qd，饭后服用，对受体选择性不如比索洛尔，支气管痉挛者慎用。在肝脏代谢，适用于肾功能不全病人,受体阻滞剂,药物特点：,钙通道阻滞剂（CCB）,钙通道阻滞剂（CCB）,1、苯烷基胺类:维拉帕米 2、苯噻氮卓类:地尔硫卓 3、二氢吡啶类: “地平”类,常用各种药物,钙通道阻滞剂（CCB）,钙通道阻滞剂（CCB）,控释片，起始剂量30mg qd，可根据情况增至60mg/d，最大剂量120mg/d，晨服，不能掰开。日剂量120mg时，突然停药可能会产生“撒药综合征”主要变现为血压升高心绞痛的复发或频繁发作。,钙通道阻滞剂（CCB）,药物特点：,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,卡托普利（开博通）：,12.5-50mg 一日2-3次，饭前服用，口服吸收率70， 用药过程中可出现血管神经性水肿、持续性干咳等不良反应 ，若不能耐受可换用ARB类降压药物。本品会引起血钾升高， 若与保钾利尿药合用时注意监测血钾水平。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,药物特点：,常用各种药物,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,高脂血症的防治原则,生活方式改变 与饮食治疗,血脂异常治疗,药物治疗 血浆净化 手术治疗 基因治疗,改善生活方式与药物治疗,血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施 在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物。,高脂血症的防治原则,常见降脂药物,分类,“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。,二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：,他汀类药物,作用机制：羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)抑制剂，其结构与HMG-CoA相似，与该酶产生竞争性抑制作用，起到降低胆固醇、降低甘油三酯、轻度升高高密度脂蛋白等作用。 还具有抗炎、保护血管内皮的功能 适应症：高胆固醇血症、动脉粥样硬化,他汀类药物,他汀类药物常规用法用量,不同他汀类药物降脂疗效,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),他汀类的“6规则”-不要随意提高剂量,10,20,40,80,LDL-C降幅 (%),-10,-20,-30,-40,-50,mg 他汀,他汀类药物不良反应,大多数人对他汀类的耐受性良好，副作用常轻而短暂。 对肝脏影响：部分可出现肝酶ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复； 胆汁淤积及活动性肝病为其禁忌症。 对肌肉影响：部分出现肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解； 建议如出现肌肉不适、无力及排褐色尿时及时告知医师或药师。,开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),48周复查 612月复查,药物治疗,达标、安全,未达标,612月复查,调整剂量,达标、安全,饮食与生活方式调整治疗 36个月复查 达标，612月复查,降脂治疗过程中的安全性检测,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,中国T2DM治疗策略,基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略： 尽早保护细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性 同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面达标 治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险,2型糖尿病患者血糖综合管理理念,降糖作用,低血糖风险,体重增加,心血管风险,对细胞数量及功能影响,以改善患者生活质量为目标,综合控制目标,中国型糖尿病防治指南(2013版)，中国糖尿病杂志，2014.,常见的降糖药物的种类,双胍类（一线） 糖苷酶抑制剂（一线） 胰岛素促泌剂（一线） 胰岛素增敏剂 DPP-4抑制剂 GLP-1激动剂 胰岛素,药物特点：,二甲双胍,特别是肥胖的T2DM,二甲双胍,磺脲类,磺脲类,机制：刺激胰岛细胞产生胰岛素,常用磺脲类降糖药,磺脲类,禁忌症：,1. 1型糖尿病患者 2. 糖尿病急性并发症者 3. 妊娠或哺乳期妇女 4. 严重感染、手术、创伤、急性心梗、脑血管意外等应激状态 5. 同时使用糖皮质激素者,胃肠道反应：磺脲类药物常见的胃肠道不良反应有腹部不适、厌食、恶心、上腹部烧灼感等，药物减量后可以消退。 低血糖反应：低血糖是磺脲类药物常见的副作用之一，尤其是格列本脲，有明显的降糖作用，所以更加容易发生低血糖，甚至出现低血糖昏迷。肝肾功能不良，老年人更容易发生。 皮肤反应：如皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、麻疹样皮疹或斑丘疹等，减少药量后可逐渐消退，若持续不退者，应停止使用。 血液系统反应：有胆汁淤积症、白细胞减少、粒细胞缺乏，血小板减少、溶血性贫血、再生障碍性贫血及全血细胞减少等。,磺脲类,不良反应：,起始剂量1次50mg，1日3次；最大剂量200mg，一日3次 随第一口饭嚼服,起始剂量1次0.2mg，1日3次；最大剂量0.3mg，一日3次 餐前服用，服用后立即进餐, 糖苷酶抑制剂, 糖苷酶抑制剂,禁忌症：,1. 明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 2. 肝、肾功能损害者 3. 妊娠期和哺乳期 4. 严重造血系统功能障碍者 5. 服用助消化药的酶制剂者, 糖苷酶抑制剂,不良反应：,胃肠道反应：腹胀、腹痛、腹泻、胃肠痉挛性疼痛、顽固性便秘等。其他尚有肠鸣、恶心、呕吐、食欲减退等。长期应用或减少剂量可缓解。 乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒或皮疹等较少见。 合用其他降糖药，如胰岛素、磺脲类或二甲双胍类药物时有发生低血糖的可能。,目前临床上存在大量以口服药物 治疗为主、血糖不达标的患者,66.9%,66.9%的患者仍单纯以口服药物,32.7%,仅有32.7%的患者血糖达标（HbA1c7%）,国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。,最有效的武器-胰岛素,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰岛功能 (%),50%,25%,糖尿病确诊之前 10-15年,确诊糖尿病,Group UKPDS, Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ, 1998.,胰岛素,胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1923 动物胰岛素,1973 单组分胰岛素,1987 人胰岛素,1996 胰岛素类似物,1938 NPH,1953 长效胰岛素,每一代胰岛素出现都是技术和综合疗效的飞跃,Time,猪 /牛胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-诺和锐,基础胰岛素类似物-诺和平,预混胰岛素类似物-诺和锐 30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理 - 更安全、更方便,改善了免疫原性 - 减少过 敏反应,补充外源性胰岛素 - 控制血糖,胰岛素按作用时间分类,短效人胰岛素R 中效人胰岛素（NPH） 预混人胰岛素 速效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物,中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 皮下、肌肉注射及静脉点滴 规格（瓶装40IU/mL 10mL ；笔芯或特充100IU/mL3mL) 诺和灵R：特充、笔芯、瓶装 优泌林R：笔芯、瓶装,诺和灵R,优泌林R,短效人胰岛素,起始作用时间: 0.5h 最大作用时间: 13h 作用维持时间: 8h,中效人胰岛素（NPH）,低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 规格（瓶装40IU/mL 10mL；笔芯或特充100IU/mL3mL) 诺和灵N：特充、笔芯、瓶装 优泌林N：笔芯、瓶装,诺和灵N,优泌林N,起始作用时间：1.5h 最大作用时间：412h 作用维持时间：1620h,预混人胰岛素30R,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 规格（瓶装40IU/mL10mL；笔芯或特充100IU/mL3mL) 诺和灵30R：特充、笔芯、瓶装 优泌林70/30：笔芯、瓶装,诺和灵30R,优泌林70/30,起始作用时间：0.5h 最大作用时间：28h 作用维持时间：24h,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 笔芯：100IU/mL3mL,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,预混人胰岛素50R,速效胰岛素类似物,门冬胰岛素（诺和锐）,赖脯胰岛素（优泌乐）,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,起始作用时间：10-20分钟 达峰时间：40分钟 作用维持时间：3-5小时,无色澄清溶液 可皮下、肌肉注射及静脉点滴 规格（100IU/mL3mL) 诺和锐：特充、笔芯 优泌乐 ：笔芯,长效胰岛素类似物,地特胰岛素（诺和平）,甘精胰岛素（来得时）,无色澄清溶液 只用于皮下注射 规格（笔芯，特充）100IU/mL3mL),起始作用时间：10至20分钟 最大作用时间：无明显峰值 作用维持时间：24小时,预混胰岛素类似物,门冬胰岛素30,50（诺和锐30,50）,赖脯胰岛素25 （优泌乐25）,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,起始作用时间：10至20分钟 最大作用时间：1至4小时 作用维持时间：24小时,低精蛋白锌结晶门冬（赖脯）胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 规格（100IU/mL3mL) 诺和锐30：特充、笔芯 诺和锐50：笔芯 优泌乐25 ：笔芯,小结,1.对药盒上的商品名要知道它的药名,2.用降糖药一定要了解药物的禁忌证,3.进食量准确，生活有规律是调整降糖药的前提,4.不吃饭不用降糖药，吃的少降糖药要减量,注意事项,5.对药物的“副作用”的认识-告诉大家要细心观察，有问题及早找医生诊治,6.降糖药应从小剂量开始使用,7.调整口服降糖药的周期 -需每34周调一次,8.糖尿病患者的监测记录是调整药物治疗的依据,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,“三高”是难兄难弟，常常狼狈为奸 需要严格控制血压、血糖、血脂，实现全方位达标 全方位的达标，需要全方位的用药 全方位的用药，药物-药物间相互作用不可避免,药物相互作用,降压药常见的药物相互作用,降糖药常见的药物相互作用,降脂药常见的药物相互作用,常用药物与常见食物的相互作用,硝苯地平、非洛地平、尼群地平等降压药物；洛伐、辛伐、阿托伐他汀等降脂药物【忌】葡萄柚汁,葡萄柚汁可以抑制CYP3A4系统，与这三种降压药物和降脂药物合用时，可显著提高药物的血药浓度与生物利用度，增加不良反应的发生率。,1、氨氯地平与葡萄柚汁的相互作用无临床意义 2、氟伐、普伐、瑞舒伐他汀与葡萄柚汁的相互作用较小 3、经常服用葡萄柚汁者，末次服用后，葡萄柚汁对CYP3A4酶的抑制作用可以持续至少3天。,磺酰脲类降糖药【忌】酒精,格列美脲、格列本脲、格列硅酮、格列吡嗪、格列齐特：可以减弱患者对酒精的耐受力，而酒精亦可加强其降糖作用，同时可增加低血糖昏迷发生的风险。如与酒精同时服用，可以引起腹部绞痛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红和低血糖等不良反应。,常用药物与常见食物的相互作用,服用磺脲类降糖药物时避免饮酒 和服用含有酒精的药物如银黄口服液等。,螺内酯等保钾利尿剂【忌】香蕉、桔子、菠菜等 高钾食物,保钾利尿药(螺内酯等)能阻止肾分泌钾离子，易导致高钾血症，因此病人服药期间，应避免食用大量富钾食物如香蕉、桔子、菠菜等。,常用药物与常见食物的相互作用,“三高”症的流行现状及危害,01,降压药的合理应用,02,降脂药的合理应用,03,降糖药的合理应用,04,药物相互作用,05,主要内容,06,总结,生活方式是治疗的基础 药物选择及剂量调整需要个体化，平缓降血压、降血脂和降血糖，防治靶器官损害是关键 定期复查，注意不良反应，坚持长期治疗，不要随意停药 临床药师是您用药的“守护神”,总结,Thank,You,