加速康复外科与液体治疗ppt课件

加速康复外科与液体治疗Ehanced recovery after surgery and liquid treatment,讲者：吕孝鹏,徐州市中心医院,治愈病人，减少创伤和应激,现代外科宗旨,微创外科,损伤控制性外科,加速康复外科,代谢调控,美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中包括按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院。,欧美国家快速康复外科，其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间。,上世纪70年代,上世纪90年代,现代,快速康复外科（fast track surgery）已更名为加速康复外科(enhanced recovery after surgery)，已在各大专业外科手术中广泛应用,加速康复外科 Fast Track Surgery （FTS） Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) 最早由丹麦外科医生Henrik Kehlet教授首先于2001年提出并用于临床。,Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322 473 476.,加速康复外科,2007年,黎介寿院士在国内首次提出加速康复外科（快通道外科）的概念,黎介寿. 中华医学杂志,2007,(08):515-517.,加速康复外科,概念 加速康复外科（enhanced recovery after surgery）（ERAS）:是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快康复的目的。 。,加速康复外科,Kehlet H，Wilmore DWMuhimodal strategies to improve surgical outcomeAm J Surg 2002;183(6):630641,ERAS,入院前教育,不需肠道准备,不禁饮食 术前2h进 水及碳水化合物,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,中胸段硬膜外止痛麻醉,液体平衡,避免水钠潴留,无引流管 小切口,保持体温及手 术室内温度,口服非阿片类止痛 剂NSAIDs,早期下床活动,预防恶心呕吐,刺激肠蠕动,早期拔除导管,围手术期口服营养,监测不良反应及预后,微创手术,加速康复外科,液体治疗的发展,液体治疗第一次用于临床治疗霍乱 （In the 1930s）,以“应激反应理论”为基础，提限制性补液(LFR) （Moore, in 1959）,对LFR质疑，以“第三间隙学说”为基础提“开放性补液 （shires T, in 1961）,提出早期目标导向治疗(EGDT） （Rivers E, In 2001）,提出目标导向性液体治疗(GDT) （Shoemaker WC, in 1967）,提出加速康复外科策略的液体治疗原则 （Kehlet H, In 2001）,Ann Surg, 1961,154(5):803-810. Lancet,2002,359(9320):1812:1818. N Engl J Med,2001,345(19):1368-1377,液体治疗作为加速康复外科的重要组成部分，已被越来越多的研究证明对患者预后有重要影响。 即使轻微的水盐缺失或过量，都会导致机体生理功能的紊乱，不利于预后。错误的液体治疗(通常是液体过量)是围手术期发病率与病死率最常见的原因。 适宜的液体治疗方案可减少术后并发症，降低死亡率，并缩短患者住院时间。因此，探寻最佳围手术期液体治疗方案对改善患者预后具有重要意义。,London:National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths,1999:68-71 Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2006,20(3):439-455,液体治疗的发展,液体治疗方法,限制性输液,开放性输液 依据静态平衡理论,目标导向性输液 依据血流动力学指标（中心静脉压或肺毛 细血管楔压或左心室舒张末期容量）,液体治疗的发展,限制性补液 VS. 开放性补液,随机对照试验 比较限制性输液 VS. 开放性补液 样本量：1001例急性肺损伤患者，开放性补液组498人（其中1人失访）；限制性补液503人。 主要指标：60天死亡率、ICU住院时间、机械通气时间与肺功能,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75.,液体治疗,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75.,研究结果表明，两组患者60天内的死亡率没有明显的区别，但限制性补液组的ICU住院时间和机械通气时间均明显缩短，肺功能也得到改善。 这提示限制性补液可能给患者带来更多的益处。,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75.,限制性补液优势,(1)维持较佳的微循环灌注，利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。 (2)减轻病灶水肿,减轻炎症反应。容量限制下的低压、低流有助于减轻缺血再灌注损伤,防止损害进一步加重。 (3)减少失血量、增加组织供氧、减少并发症,降低死亡率。并发症主要包括:心梗、心律失常、心衰、呼吸衰竭、肺炎、肺水肿、吻合口感染、吻合口漏、吻合口裂开、尿路感染、肠梗阻、出血、肾衰。 (4)有利于早期下床活动及体力锻炼,加速胃肠功能恢复改善肺功能及组织氧合,缩短术后住院时间。,限制性补液的优化选择：混合糖电解质注射液,葡萄糖是机体首选和主要的能量来源。葡萄糖、果糖、木糖醇按比例配比而成的混合糖代替葡萄糖可有效减少血糖波动 ,减少尿糖排泄 和酮体生成 ，也可减少单一单糖供能带来的其他代谢并发症 全面合理的电解质补充可满足临床限制性补液的需求 补充锌可影响创伤处早期肉芽和胶原形成，利于创口愈合和免疫力提高5,混合糖电解质：术后液体治疗优化选择,混电解质注射液在胃肠道肿瘤手术病人术合糖后补液中的应用,李宁等中国实用外科杂志2011,4.2、血糖,腹部手术多倾向于限制性补液,前瞻性随机对照研究152例择期腹部手术患者，其中限制补液组77人，开放补液组75人。 限制补液组：4mL/kg/h乳酸林格液，总量为1.4L； 开放补液组：初始量10mL/kg, 维持量12mL/kg/h乳酸林格液，总量为3.9L。,Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgeryJ. ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIA THEN HAGERSTOWN-, 2005, 103(1): 25.,该结果发现，限制性补液组比开放性补液组的并发症发生率显著降低（16.9% VS. 30.6%）,住院时间缩短（8 d VS. 9 d） 术后恢复排气、排便时间均明显缩短。术后第1天和第3天的体重增加也明显小于开放性补液组。,Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgeryJ. ANESTHESIOLOGY-PHILADELPHIA THEN HAGERSTOWN-, 2005, 103(1): 25.,ERAS 101(10):1209-29. Ann Surg, 2003,238:641-8. Crit Care Med, 2010,38:464-70. Anesth Analg, 2013,117:412-21.,ERAS围手术期液体治疗的液体选择,晶体液和胶体液的比较,Trauma,2003,54(5suppl):s82-s88,目前选择何种液体进行围手术期液体治疗仍存在分歧,目前建议联合应用胶体液和晶体液，特别是晶体液和人工胶体液，且需根据病情随时调整比例。 这样可减少大手术后的输液量和液体正平衡，促进液体负平衡提早出现，纠正离子紊乱，降低术后总体并发症的发生率和肺部感染率。,Hepatogastroenterology,1998,45(22);1026-1033.,总结,液体治疗是ERAS的重要 组成部分，也是影响外科患者预后的重要因素。 目前有关ERAS围手术期液体治疗对术后患者疗效的评价还太少，已有相关研究的样本量也太小，观察到的益处也不一定归因于液体治疗，还可能与ERAS的其他措施相关。 将来ERAS围手术期液体治疗的重点在于特殊程序的探索、目标液体治疗、晶胶体联合应用及术中或术后血容量检测技术的发展。 混合糖电解质注射液作为全新第四代糖电解质,Langenbecks Arch Surg,2006,391(5):495-498.,谢 谢,