侧支循环的现状问题和展望ppt课件

侧支循环的现状、问题和展望,目录,中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。 ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。,改善流变学,建立新通道,抗血小板/抗凝/降纤 改善微循环/活血化瘀,开启侧支循环,溶栓,侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径,打开堵塞通道,侧支循环为脑血管疾病的预防及治疗提供了新的方向,侧支是指连接邻近树状动脉群的动脉血管结构，存在于大多数组织中，通过改变血流路径而达到对闭塞血管供血区提供逆向血流灌注的作用,Circulation. 2012;125:3211-3219 中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287,侧支循环的代偿作用,Kulik T， et al. Neuropharmacology. 2008; 55: 281-288.,不同于其它器官，中枢系统有着丰富动脉供应，在血流受限时可以保护大脑 一个颈内动脉严重狭窄患者可能不表现出临床症状，正是因为侧支循环的存在,脑侧支循环的定义及解剖结构,中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287,脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素,侧支循环的功能,中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.,目录,侧支循环影像学评估的临床意义,中国专家共识对侧支循环评估的推荐,侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的侧支循环评估,中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287 中国神经精神疾病杂志2012 年第38卷第3 期,准确而完整的评估侧支循环可能是决定缺血性卒中个体化治疗的前提条件之一,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识,侧支循环影像学评估方法,间接评估措施,直接评估措施,DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒； CTA ：计算机断层扫描血管造影； MRA：磁共振血管造影； ASL 动脉质子自旋标记；FLAIR：液体衰减反转恢复序列,DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准,DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势,Stroke,2008,39 (12)：3248-3254,BG：基底神经节；C1-3：放射冠； A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉， P1-2：大脑后动脉,DSA显示血管分布区,DSA可清晰描述患者血管病变及侧支循环分布情况,临床神经病学杂志2008 年第21卷第6期419,SCA：锁骨下动脉；E-ICA：颈内动脉颅外段； I-ICA：颅内动脉包括颈内动脉颅内段；MCA：大脑中动脉； ACA ：大脑前动脉；PCA：大脑后动脉；E-VA：椎动脉颅外段；I-VA：椎动脉颅内段；BA：基底动脉,DSA 可以全面地了解脑血管病变的分布、程度及侧支代循环偿情况， 为缺血性脑血管病患者临床选择个性化的治疗方案起指导作用,CI：脑梗死；VBI：椎-基底动脉供血不足；TIA：短暂性脑缺血发作,DSA评估侧支循环的局限性,无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态 在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果 DSA为有创性检查，且价格较为昂贵,Stroke. 2008; 39: 3003-3008. Stroke. 2000; 31: 128-132.,MRA评估侧支循环,MRA 作为一种无创性的检查手段有了快速的发展， 其能清楚地显示Willis环的交通动脉,中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期,MRA评估Willis环敏感性较高,AJNR Am J Neuroradiol. 1996; 17: 1495-1499.,对于直径 1mm的血管分段，其MRA阳性预测值高达99% MRA能够敏感的检测出Willis环的解剖结构,MRA评估侧支循环的局限性,基于MRA的成像原理，MRA可能不能真实地反映侧支循环的情况，其假阳性率较高， 分辨率有限， 不能显示血管充盈的动态过程， 而这正是判断侧支血流的重要信息,中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期,CTA评估侧支循环,F.Miteff, et al.Brain.2009:132;2231-2238.,CTA是一种无创性的检查手段,可从不同角度显示两侧总动脉、颈内动脉的颅内及颅外段、椎-基底动脉全程,能显示血管和骨性结构的关系,CTA评估Willis环的解剖变异时，准确性较高,Acta Radiol. 2011; 52: 889-893.,CTA诊断性评估Willis环,CTA可高度准确地评估Willis环的解剖变异,CTA评估侧支循环的局限性,分辨率有限，无法识别穿支动脉病变 与DSA相似，需要注射对比剂 不能动态显示血流速度和血流量，对脑膜动脉等小血管的显示也不够理想,中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期,TCD评估侧支循环,中国脑血管病杂志2010年6月18日第7卷第6期294-297.,TCD是一种无创、经济、简便的检查方法。可以提供血流速度、血流方向等血流动力学信息,TCD通过血流速度、血流方向、频谱改变及配合压颈试验，对侧支循环的评估具有较高的敏感性和特异性,TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制 操作人员的技术水平也会对监测结果有较大的影响 压颈试验有可能导致不稳定斑块脱落，导致栓塞等严重并发症,中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期,2012年一项系统性回顾对近年来软脑膜侧支循环的影像学评估进行总结,目前评估软脑膜侧支血流(LMF)的影像学方法和评分系统还很不一致 传统血管造影术如DSA目前仍然是最好的测量LMF范围和数量的方法 CTA有良好的观察者间信度，是在大规模病例中评估LMF的可靠方法 MRA和TCD较少被用于评估LMF,系统回顾分析综合了多个国际数据库，纳入了81项研究进行分析，结果显示：,AJNR Am J Neuroradiol. 2012; 33 :57682.,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识：侧支循环评估的建议,TCD或TCCD(经颅彩色双功能超声)可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断 各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环 目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究,中国卒中杂志 2013年4月 第8卷 第4期287,目录,潜在的治疗目标侧支循环,Shuaib A,et al. Lancet Neurol， 2011， 10: 909-921.,侧支循环可改善颅内AS患者卒中风险,该研究对国际著名的WASID实验的287例患者的DSA进行侧支循环评价 研究发现：患者的侧支循环开放情况与狭窄血管供血区的卒中密切相关 对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧支循环减少患者的卒中风险,Liebeskind DS, et al. Ann Neurol. 2011; 69: 963-974.,卒中预估发生率(%),随访时间(年),较好的软脑膜侧支循环延长动脉治疗时间窗,Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估 发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长,Ribo M,et al. Stroke.2011 ;42(12):3465-9.,脑侧支循环情况与卒中的介入治疗效果密切相关,Bang OY, et al. Stroke. 2011; 42: 693-699.,侧支循环越好的患者经介入治疗后血管再通率越高,血管再通患者比例(%),脑侧支循环对于脑组织生理功能和组织灌注起着重要的作用,Romero JR, et al. Curr Cardiol Rev. 2009; 5: 279-288.,研究显示：当发生血管狭窄时，侧支循环能够起到对脑组织的保护作用,右,左,当夹紧右侧颈动脉时(箭头所指)： 同侧(右)大脑前动脉及中动脉血流速度明显降低 相反，对侧(左)大脑前动脉及中动脉血流速度显著升高,目录,侧支循环对患者预后的重要性,Khatri P, et al. Int JStroke.2008;3(2):130-7 Saver JL, et al. Lancet.2012;380(9849):1241-9. Nogueira RG, et al. Lancet.2012 Oct 6;380(9849):1231-40.,侧支循环提供缺血区大脑的残余灌注，在临床恢复和出血性转换中起到决定性作用 第一个48小时内临床缺血症状的改善与侧支循环的存在密不可分,2013天坛会: 对血管闭塞或血管内狭窄而言，侧支循环越好，预后越好,侧支循环程度决定血运重建后梗死面积,随着侧支循环的开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少,梗死面积(ml),血运重建 侧支循环较差,血运重建 侧支循环较好,血运重建最少 侧支循环较好,侧支循环较差,侧支循环较好,侧支循环较差,良性血量减少 扩散灌注不匹配 DWI (弥散加权成像),Houkin K et al. Stroke 1996;27:1342-1346,侧支循环较好,良好侧支循环患者梗死面积小于无侧支循环者,平均梗死面积(cm3),越有利的侧支循环，患者脑梗面积越小，越利于预后,侧支循环评分,Christoforidis GA, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26:1789-1797.,侧支循环对于评估急性缺血性卒中的预后具有指导作用,中华医学杂志2011年3月22日第91卷第11期766-768,Rankin评分2分患者比例,P0.01,研究显示：脑梗死急性期侧支血流代偿良好患者病情较轻，反之则病情严重，且侧支代偿良好患者3个月的预后较好,侧支代偿组,无代偿组,在急性缺血性脑梗死患者中侧支循环越好其预后较好,一项纳入92例颅内动脉近端闭塞的急性脑梗塞患者研究 研究发现：CTA显影的脑侧支循环状况与3个月的mRS评分及预后密切相关，侧支代偿能力越好的患者，其远期预后也越好,Miteff F, et al. Brain.2009 Aug;132(Pt 8):2231-8.,NIHSS：国立卫生院,*P0.05，良好组 vs 减少组；*P0.05，中度组 vs 差组；,目录,侧支循环的问题,侧支循环的展望,随着侧支循环专家共识的发布，可以让更多临床医生了解并关注 卒中患者的侧支循环状况，为患者制定更为优化的诊疗方案,随着影像学技术日新月异的发展，对脑侧支循环的评估将更为精确， 并且随着研究的增多，也将制定出侧支循环评估的国际标准,目前已有一些促进侧支开放的药物和手术疗法在研究，但均 有待更具有说服力临床证据的支持,可以预见，随着相关研究的日益深入， 侧支循环将成为缺血性卒中的新的有力干预手段,