醫事法律案例研析

醫療糾紛研析 過失、舉證與因果關係,黃清濱律師/醫師 彗聖律師事務所 中華民國醫事法律學會理事長 2009年8月30日,簡 歷,學歷： 東海大學法律學研究所 博士生 東海大學法律學研究所 法學碩士 國立陽明醫學院 醫學士 中華民國律師高考及格 經歷： 雲林科技大學科法所兼任助理教授 中華民國內科、家庭醫學科專科醫師 彗聖律師事務所主持律師 台北市政府醫事審議委員會委員 台北市衛生局醫療爭議調處小組委員,醫事法律責任之類型化,民事責任（侵權、債務不履行） 刑事責任（業務過失傷害、業務過失致死） 行政責任（懲戒）,過失之概念,注意義務之違反（應注意） 結果迴避義務（並能注意）,醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言。 惟因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。 （最高法院95年度台上字第3884號刑事判決 ）,被告診療之時，並未出現腸梗塞、大腸桿菌感染及敗血症等臨床病徵，已如上述 是被告自無從查知上開病症投對藥石或係建議轉診，且遲至死亡當日上午，經醫院之檢查結果，亦未發現任何異狀，是在客觀上非被告當時所能預見或注意，即難認被告有何刑法上之過失可言。,醫事過失之認定標準有無不同？,因 ： 人、事、時、地、物不同而區分 專科醫師v.一般科醫師 主治醫師v.住院醫師v.實習醫師,原則上醫學中心之醫療水準高於區域醫院，區域醫院又高於地區醫院，一般診所最後；專科醫師高於非專科醫師。 尚不得一律以醫學中心之醫療水準資為判斷標準。（最高法院95年度台上字第3884號刑事判決）,積極作為與消極不作為,民事 侵權行為損害賠償責任規範之目的乃在防範危險，凡因自己之行為致有發生一定損害之危險時，即負有防範危險發生之義務。 如因防範危險之發生，依當時情況，應有所作為，即得防止危險之發生者，則因其不作為，致他人之權利受損害，其不作為與損害之間即有因果關係，應負不作為侵權損害賠償責任。（最高法院90年度台上字第1682號）,凡公務員職務上之行為符合：行使公權力、有故意或過失、行為違法、特定人自由或權利所受損害與違法行為間具相當因果關係之要件，而非純屬天然災害或其他不可抗力所致者，被害人即得分就積極作為或消極不作為，依上開法條前段或後段請求國家賠償。 （最高法院95年台上字第301號刑事判決）,民法第184條（侵權行為之責任） 因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。 違反保護他人之法律（？），致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。,二、刑事,按刑法第十五條規定：對於一定結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止，與因積極行為發生結果者相同；因自己之行為，致有一定結果之危險者，負防止其發生之義務。 此所謂之不作為犯，係以人之行為發生一定之結果，有因積極行為引起，有因消極之不作為引起，無論作為或不作為，法律上之效果相同。,但犯罪之成立，除在客觀上，應有積極作為或消極不作為之犯罪行為外，並應在主觀上有故意過失，始足當之。 故本條乃意指消極行為之犯罪與積極行為之犯罪，在法律上有同一之效果，並非對於犯罪行為之意思要件，特設例外規定，故被告之行為縱令客觀上係違反法律上之防止義務，仍應視其主觀上之犯罪意圖，而定其應負之刑責。（最高法院91年度台上字第4745號）,刑法第 15 條（不作為犯） 對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。 因自己行為致有發生犯罪結果之危險者，負防止其發生之義務。,保證人地位,刑法上之過失犯，係指行為人依客觀情狀負有義務，而依其個人情況有能力且可期待其注意，竟疏於注意，以致實現犯罪構成要件之行為。此等違背義務之危險前行為，即構成不純正不作為犯之保證人地位。依當時客觀情形，又無不能注意之情事，然被告竟未為必要之注意及防護措施，其有過失洵堪確認。 刑法上過失不純正不作為犯之成立要件，係居於保證人地位之行為人，因怠於履行其防止危險發生之義務，致生構成要件之該當結果，始足當之。（最高法院83年度台上字第4471號判決意旨）,因果關係（民事）,侵權行為之債，固須損害之發生與侵權行為間有相當因果關係始能成立，惟所謂相當因果關係，係以行為人之行為所造成的客觀存在事實，為觀察的基礎，並就此客觀存在事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣損害結果之可能者，該行為人之行為與損害之間，即有因果關係。（最高法院91年度台上字第1407號判決）,按共同侵權行為之損害賠償，固不以加害人有意思之聯絡為要件，但仍須有客觀的共同關聯性，必須損害之發生，及有責任原因之事實，二者之間有相當因果關係為其成立要件，如就其行為確能證明絕無發生損害之可能者，則行為與損害之間無因果關係，即難遽令負擔共同侵權行為之連帶賠償責任。（最高法院93年度台上字第73號判決）,因果關係（刑事）,刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。 所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。,若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。（最高法院76年台上字第192號判例）,依台灣大學醫學院附設醫院第二次鑑定報告：病患到院後，已經出現敗血性休克的徵象。依據病患感染的病原和到院時之病症表現判斷，即便其在4點之前接受抗生素治療，仍可能因敗血症休克致死。生命是否可以得到延續而不至於過早死亡，並不完全倚賴抗生素的投予。 因此，在通常經驗之觀察下，亦無法排除病患死亡之結果，是此項疏失對於病患事發後發生之死亡結果，自難認有相當因果關係。,被告於10月1日接到會診，多次前往訪視病患，並做必要的處置（如引流管沖洗、重新更換引流管等），10月7日至10月9日之間應為手術較佳時機，若能提早手術，病患或許有存活機會、足見被告亦知悉依當時被害人之病情，手術乃挽救被害人生命之必要手段，是當時被害人之身體狀況縱有欠理想，身為主治醫師之被告仍應即時告知手術之必要與風險，俾由被害人自行決定是否接受手術，然被告卻未為此項告知，因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭而死亡，自有疏失。,舉證責任,刑事 v.民事 （一）刑事：無罪推定 （二）民事：舉證責任倒置（民訴277但書）,無罪推定,92年台上字第128號判例 檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。 檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。,犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決。 犯罪事實之認定，應憑真實之證據，倘證據是否真實尚欠明確，自難以擬制推測之方法，為其判斷之基礎 。,刑事訴訟上證明之資料，無論其為直接或間接證據，均須達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據罪證有疑，利於被告之證據法則，即不得遽為不利被告之認定。（最高法院76年度台上字第4986號判例）,民法第191條之3 經營一定事業或從事其他工作或活動之人，其工作或活動之性質或其使用之工具或方法有生損害於他人之危險者，對他人之損害應負賠償責任。但損害非由於其工作或活動或其使用之工具或方法所致，或於防止損害之發生已盡相當之注意者，不在此限。（醫療行為不適用） 民事訴訟法第277條 當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。 修法理由：於商品瑕疵損害、醫療事故或公害糾紛等現代社會侵權行為之類型。,按民法第一百八十四條第一項前項規定侵權行為以故意或過失不法侵害他人之權利為成立要件，故主張對造應負侵權行為責任者，應就對造之有故意或過失負舉證責任（最高法院58年台上字第1421號判例）,債務不履行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件。故債務人苟證明債之關係存在，債權人因債務人不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給付）而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，即應由其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免責（最高法院29年上字第1139號判例意旨）,二者關於舉證責任分配之原則有間，（最高法院82年台上字第267號民事判決意旨）。,案例討論,被上訴人因發燒、畏寒身體不適，至財團法人醫院（下稱醫院）急診，經急診醫師詢問病情後，改掛泌尿科醫師之門診，經醫師診斷為左腎急性腎盂腎炎，並於當日下午約4點至5點左右住院作身體檢查，及進一步治療。 翌日即89年3月23日上午約9時許，值班護士依醫師之指示為被上訴人施以Cefazolin與gentamycin抗生素療法後，被上訴人主訴左手產生局部麻木感，當時醫師曾檢查病患並無明顯皮膚紅疹、搔癢、黏膜水腫、呼吸困難等現象。,嗣護士又於當日下午約4點55分時，依醫師指示為被上訴人施打頭孢子菌素同類藥品 Cephalexinsodium，隨即被上訴人便產生抽搐、眼睛上吊、口吐白沫、小便失禁及失去生命跡象等情狀。後雖經在場醫護人員立即施行心肺復甦急救術急救，恢復生命跡象，但被上訴人已因此成為不醒人事之植物人。,原告之爭執,第1次為原告施打Cefazolin已有過敏反應，被告所僱醫師卻仍未加注意繼續使用顯有過失。,被告抗辯（一）,依病歷所載，病患僅有身體不適、手麻刺之主訴，身體無任何變化，皮膚無紅疹、水腫等，依現存之醫學文獻及過往之臨床經驗，均無法判定係使用抗生素所造成之過敏反應， 財團法人藥害救濟基金會認為經衛生署藥害救濟審議委員會審議結果依病歷記載個案原用 Cefazolin已產生過敏不適現象，顯係誤判，不足為論斷本件醫療行為之證據。,被告抗辯（二）,依Principles and practice of infectious disease權威著作之說明，Cephalosporins（即本案使用之抗生素）引起之過敏性反應，依發生率而言1-3%為斑狀丘疹、蕁麻疹、搔癢，1-7%為嗜伊紅性白血球增高，極少為全身性過敏性反應或血管性水腫，其中並無手麻刺之陳述，故被告醫院醫師自無從因而為過敏之推論，至行政院衛生署藥害救濟審議委員會認定此身體不適、手麻刺為過敏不適現象實屬無據。,依現通行Text book of drug reaction乙書之記載，已知引起神經病變、周邊神經病變之藥物計有數十種，Cefazolin抗生素並未列名其中，被告醫院醫師亦無從推斷手掌麻感係由該藥物引起， 藥害審議委員會推斷手掌麻感係抗生素引起，亦有違反現行藥物反應之相關學理。,法院判決理由（一）,惟依卷附財團法人藥害救濟基金會發文日期91年1月14日、發文字號藥害（霖）字第910011號函，雖記載個案（即原告）用 Cefazolin已產生過敏不適現象，但仍使用頭苞子菌素同類藥品 Cephalexinsodium 而引起過敏性休克，故不符合要害救濟之要件等字句，已足知悉： 原告產生過敏性休克，並非單純藥物過敏，而係第一次施用藥物有過敏現象，被告方面再為原告施用同類藥物所致。,法院判決理由（二）,行政院衛生署醫事審議委員會鑑定後，該署檢送本院之鑑定書記載人的體質本來就會隨著時間而改變，以前沒有發生過敏並不表示多年後一定不會發生過敏，但機率不高、就本案而言，一般醫師在施打頭孢子菌素類時並不需施行過敏測試。但如施打一種頭孢子俊素有類似藥物過敏現象時，最好不要再施打另一種頭孢子菌素之抗生素。主治醫師在用藥選擇上，有待商榷等內容，亦不認同被告醫院為原告實施之醫療行為均無可歸責事由存在。,法院判決理由（三）,被告提供予原告之醫療行為，竟導致原告成為植物人，所為給付自屬加害給付，又因被告對此醫療給付行為，不能證明有何不可歸責之事由，從而，原告依據債務不履行之法律關係，請求被告對於加害給付行為造成原告之損害，負賠償責任，即屬有據。,謝謝聆聽歡迎指教,Thanks for Attention！ 歡迎加入中華民國醫事法律學會 電話:04-22511213 e-mail:,