诊断学口试

诊断学（I） 口试题目说明：每道题目总分10 分；答案以人卫第八版诊断学或第三版临床诊断学教材为 准；由考官为每位同学每个部分随机抽取一道题目；答案按点给分。第一部分1. 简述风湿性心脏病，二尖瓣狭窄的听诊可能体征。1）特征性改变为心尖区听到较局限的低调、隆隆样、舒张中晚期、递增型杂音，左卧侧位 时更清楚。窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此期加强；心房颤动时，舒张晚 期杂音可不明显。2）心尖区S1亢进3）由于肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两个半月瓣不能同步关闭，所致P2亢进和 分裂4）如果肺动脉扩张，肺动脉瓣区可听到Graham Steel杂音，呈递减型、高调吹风样或叹气 样、舒张早期杂音，仰卧位及吸气时增强，伴右心室大时可传至心尖部5）如果心尖区内侧闻及紧跟S2后的高调、短促、清脆的开瓣音，则提示二尖瓣弹性及活动 尚好。开瓣音在S2后发生的越早，提示左房压高和狭窄严重。如瓣叶钙化僵硬，贝1减弱 和（或）开瓣音消失。6）右室扩大时，在三尖瓣区（关闭不全）可听到收缩期、吹风样杂音，吸气时增强，为相 对性三尖瓣关闭不全所致7）晚期出现心房颤动，表现为心音强弱不等、心律绝对不规则和脉搏短绌2. 简述风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全的听诊可能体征1）最主要的体征是心尖区可闻及吹风样、一贯型、收缩期杂音，可为全收缩期杂音，性质 粗糙、高调，强度在3/6 级及以上，向左腋下和左肩胛下区传导。后叶损害为主时，杂音可 传向胸骨左缘和心底部2）S1 减弱，可能听到 P2 亢进伴分裂，吸气时更明显3）严重反流时，心尖区可闻及S3及其后的短促、舒张期、隆隆样杂音3. 简述风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全的听诊可能体征1）主要体征为主动脉瓣第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音，沿胸骨左缘下传，可达 心尖部，坐位前倾及呼气末屏住呼吸时更清楚。2）主动脉瓣关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放，同时重度反流者左心室增大，有相对性 二尖瓣狭窄，心尖区可闻及柔和、低调、递减型舒张中、晚期、隆隆样杂音，为Austin Flint 杂音。3）心尖部S1及A2减弱（此外，脉压增大可出现周围血管征：4个）4. 简述风湿性心脏病，主动脉瓣狭窄的听诊可能体征1）特征性体征是胸骨右缘第2 肋间闻及粗糙、响亮、 3/6 级及以上、收缩期、喷射性、递增 递减型杂音，向颈部传导2）主动脉瓣区A2减弱，甚至消失，可在呼气时闻及S2逆分裂3）由于左室射血时间延长，同时因左室显著肥厚致舒张功能减退，顺应性下降，而使心房 为增强排血而收缩加强，因此心尖区有时可闻及S4 （舒张晚期奔马律）5. 功能性杂音中生理性杂音的听诊特点。1）生理性杂音部位是肺动脉瓣和（或）心尖区，只限于收缩期，心脏无增大2）杂音柔和，吹风样，短促，无震颤，强度小于等于2/6级，传导局限。3）儿童和青少年多见6、房颤听诊特点，常见病因举两例。 特点：（1）心律绝对不规则（2）第一心音强弱不等（3）脉率小于心率 病因：二尖瓣狭窄、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心病、甲状腺功能亢进 （房颤：心房肌失去正常有节律且有利的收缩，取而代之为极为迅速、微弱而不规则的颤动。1）大部分心房下传的激动在房室结内受到干扰而不能传至心室使下传的激动也毫无规律， 使心室收缩不不规则2）心室舒张期长短不一使第一心音强弱不等3）有些弱的搏动心输出 量显著下降不能使周围血管产生搏动或搏动过弱而不能触及从而发生脉搏短绌的现象）7、简述风湿性心脏病所致的二尖瓣狭窄叩诊心界的可能改变1）轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界可以无异常。2）中度以上狭窄造成肺动脉段、左房增大，胸骨左缘第2、3 肋间心浊音界向左扩大，正常 心腰消失，心浊音界可呈梨形。8、简述风湿性心脏病所致的主动脉瓣关闭不全叩诊心界的可能改变 主动脉瓣关闭不全，左心室肥大，心尖搏动向左下移位。心浊音界向左下增扩大，左心室向 左下增大，心腰加深，心浊音区呈靴型。9、哪些肺部病变可致胸肺部叩诊出现实音或浊音，请举出三例疾病。 1）肺组织含气量减少的病变，如肺炎，肺不张，肺结核，肺梗死，肺水肿及肺硬化等；2）不含气的肺病变，如肺肿瘤，肺包虫或囊虫病，未液化的肺脓肿等；3）胸腔病变或胸壁组织局限性肿胀，如：胸腔积液，胸膜肥厚、胸壁水肿、胸壁结核、胸 膜肿瘤等。疾病：（1）大叶性肺炎实变期 （2）肺水肿 （3）肺不张10、请将湿啰音按照呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡进行分类，并按分类各举一例疾 病。1）粗湿啰音：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期，见于支气管扩张、 严重肺脓肿及肺结核或肺脓肿空洞2）中湿啰音：发生于中等大小的支气管，多出现于吸气中期，见于支气管炎、支气管肺炎3）细湿啰音：发生于小支气管，多在吸气后期出现，见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤 血和肺梗死等。弥漫性肺间质纤维化患者在深吸气末于两肺底部可闻及高调细湿罗音称为 Velcro 啰音4）捻发音：多在吸气的终末期听到，系支气管和肺泡壁因分泌物粘着陷闭，当吸气时被气 流冲开，发出的高音调细小爆裂音。见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血，肺泡炎（但正常老人或长期卧床者。P188）11、异常支气管呼吸音概念，见于哪些病变 概念：如正常人应当闻及肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，亦 称管样呼吸音。病变：肺组织实变（使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而易于听到）大叶 性肺炎实变期 肺内大空腔（当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响 在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听见清晰的支气管呼吸音）肺脓肿、空洞 型肺结核 压迫性肺不张（胸腔积液时，压迫肺脏，发生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有利 于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远）12、干啰音产生机制及其病理基础 产生机制：由于气管、支气管、细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产 生的声音。病理基础：(1)炎症引起的黏膜充血水肿、分泌物阻塞(2) 支气管平滑肌痉挛(3) 管腔内肿瘤或异物阻塞(4) 管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫 引起管腔狭窄或不完全阻塞。13、简述腹部触诊的内容 腹壁紧张度； 压痛及反跳痛； 脏器触诊:肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、胰腺； 腹部肿块:正常腹部可触及的结构及异常肿块; 液波震颤； 振水音；14、肝脏长大，腹部触诊时应描述哪些内容(P249)(1) 大小(2) 质地:质软、质韧、质硬(3) 边缘和表面状态:光滑圆钝，尖锐，隆起，是否规则(4) 压痛：有无；若有，弥漫性或局限性(5) 搏动:肝肿大未压迫腹主动脉，无搏动；若有搏动，单向性或扩张性(6) 肝区摩擦感(7) 肝淤血肿大，颈静脉回流征阳性(8) 肝震颤15、淋巴结长大时触诊应描述哪些内容以及其可能的病因(P136)发现淋巴结肿大时，应注意其部位，大小与形状，数目与排列，表面特性，质地，压痛，活 动度，界限是否清楚，有无粘连，局部皮肤有无红肿，瘢痕，瘘管等，同时注意寻找引起淋 巴结肿大的原发病灶。病因:1) 感染：各种病原体均可以引起淋巴结肿大，如病毒、细菌、衣原体、立克次体、螺旋体、 原虫、寄生虫感染等2) 过敏或变态反应：如药物热、血清病等3) 结缔组织病：如干燥综合征、 SLE、 Still 病等4) 血液与造血系统疾病：如淋巴瘤、白血病、骨髓异常增生综合征、浆细胞病、恶性组织 细胞病等5) 恶性肿瘤淋巴结转移6) 其他，如毒蛇咬伤、结节病、低丙球蛋白血症、重链病、坏死增生性淋巴结病16、右心衰时腹部叩诊和触诊体征 叩诊：因肝肿大且有腹水，鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音，浊音界扩大。当腹水 在 1000ml 以上时，可出现腹部移动性浊音阳性。触诊：因为有肝淤血引起的弥漫性肝肿大而能在肋缘下触及，并可有轻度弥漫性压痛和有充 实感，表面光滑、边缘钝、质稍韧。同时，用手压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张明显，有肝颈 静脉回流征阳性。长期慢性右心衰竭患者肝细胞缺血坏死、纤维化，发生心源性肝硬化，此时肝大程度轻，肝 质地较硬，压痛和肝颈静脉回流征不明显。心源性肝硬化晚期出现腹水，因而腹部紧张度增加。下腹饱满，有液波震颤。17、现病史包括哪些内容1）主要临床表现：导致患者本次就诊的主要症状、体征相关的病史，通常包括病程、症状 的性质、严重程度、发作频率、发作时的伴随症状、病因及诱因、变化情况、缓解方式及诊 疗经过。 患者诉说的临床表现多为症状，如腹痛、胸痛，但也可是体征，如下肢凹陷性水肿 医生需询问临床表现出现的时间，即病程，是患者本次就诊主要症状/体征首次出现及加 重的具体时间，有时需要精确到小时、分钟，如持续胸痛1小时、意识丧失1 分钟 医生需询问患者主要症状/体征的性质、严重程度、发作频率，及发作时的伴随情况。伴 随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症，阳性症状/体征和阴性症状/体征在疾 病的鉴别诊断中同样重要。 用开放性问题提问患者的病因及诱因，如对心衰症状加重的患者，风湿性瓣膜病是其“病 因”，而上呼吸道感染可能是本次心衰加重的诱因 询问临床表现的变化情况，如有心绞痛病史的患者，此次发作持续时间长，疼痛程度重、 舌下含服硝酸甘油不缓解，应考虑有心肌梗死的可能。又如有慢性支气管炎合并肺气肿的患 者，突然感到胸闷、胸痛、呼吸困难，并进行性加剧，应考虑有自发性气胸的可能 询问患者主要症状/体征的缓解方式，如胸闷发作后含服硝酸甘油数分钟胸闷可缓解，支 持胸闷为心绞痛以及诊疗经过 如此次就诊前已在其他医疗单位治疗或自行治疗，要询问之前做过与本次主要临床表现有 关的主要检查、诊断、治疗方法，治疗后效果如何，但不可以用既往诊断代替此次诊断。2）一般情况：患者发病以来的一般情况，精神状态、食欲、大小便、睡眠情况和体重变化18、过去史包括哪些内容（P84）1）既往的健康状况，患过哪些主要疾病，特别是与现病史有密切关系的疾病，要详细询问， 如对慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血压病；对 肝肿大患者，应了解过去是否有过黄疸。2）传染病史，预防接种史，手术、外伤、输血、过敏史等19、主诉定义及举出2例，并判断考官提到的主诉是否正确（P83）主诉是促使患者就诊的最主要症状/体征及持续时间，确切的主诉可初步反应病情轻重与缓 急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“发热、咳嗽1周，心悸2天”，“呛食2周，发 热、咳嗽1 周”20、正常支气管呼吸音的听诊特点及正常听诊部位 正常支气管呼吸音为呼吸气流在声门，气管或主支气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬 起后经口呼气所发出的ha”的声音，支气管呼吸音调高，音响强，呼气相较吸气相时间长， 音响强、音调高。正常听诊部位:于喉部，胸骨上窝，背部第6， 7颈椎及第1， 2 胸椎附近均可听到，且越靠 近气管区，其音响越强，音调亦渐降低。21、反跳痛的概念和临床意义 概念：当医师用手触诊腹部出现压痛后，示、中、环指三指可于原处稍停片刻，使压痛感觉 趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟， 称为反跳痛。临床意义：反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，为腹内 脏器病变累及临近腹膜的标志。疼痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。22、生命体征包括哪些及其正常值生命四大体征包括呼吸、体温、脉搏、血压。体温：口测法：正常值为36.337.2C。腋测法：正常值为3637Co肛测法：正常值为36.537.7C。呼吸：成人静息状态1220次/分，儿童3040次/分，呼吸脉搏比1： 4脉搏：正常成人静息状态60100次/分，平均72次/分，小于3岁儿童可多达100次/分 及以上血压：正常成人收缩压为1218.7kPa（90140mmHg），舒张压812kPa（6090mmHg）。23、简述病史包括哪些内容主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、月经史、婚姻史、生育史、家族史（详细）24、何谓抬举样心尖搏动，其提示怎样的临床意义，并举出两例疾病。心尖区抬举性心尖搏动是指心尖区徐缓的、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心 音开始，与此同时心尖搏动范围也增大。临床意义：心尖区抬举性心尖搏动为左心室肥厚的体征。如果听到二尖瓣狭窄杂音并触到心 尖区抬举性搏动，那么必存在着除二尖瓣狭窄以外的其他病变，如二尖瓣反流或主动脉瓣反 流导致的左心肥厚。而位于胸骨左下缘的收缩期抬举样搏动是右心室肥厚的可靠指征，多由先天性心脏病所致。25、家族史包括哪些内容1）一级亲属（如父母、同胞、子女）的健康情况、疾病状况及去世年龄和病因，有无传染 病史、遗传病史。2）如怀疑患者为遗传性疾病，应回溯并绘制三代家系（包括直系和旁系）26、描述巨颅特点及其临床意义巨颅特点：额、顶、颞及枕部突出膨大成圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅 内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象。临床意义：见于脑积水。27、描述满月面容及其临床意义，描述黏液性水肿面容及其临床意义1）满月面容：面圆如满月，皮肤发红呈多血质外貌，常伴痤疮，唇须生长 临床意义：见于库欣综合征（肾上腺皮质功能亢进，分泌皮质醇过多，产生向心性肥胖，且伴有满月脸、多血质外貌、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等表现。引发继发性肥胖）及 长期应用糖皮质激素者。2）黏液性水肿面容：面色苍黄，颜面水肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，神情倦怠， 头发、眉毛稀疏，舌肥大、色淡。临床意义:见于甲状腺机能减退症28、请按照视触叩听简述肺气肿的胸部体征 视诊：桶状胸、胸廓饱满、呼吸动度减弱、肋间隙增宽。触诊：气管居中，双侧语音震颤减弱 叩诊：两肺呈过清音、肺下界降低、肺下界移动度减小、心浊音界缩小、肝浊音界下移 听诊：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、语音共振减弱、心音遥远 代偿性肺气肿无上述典型表现，仅可见代偿性肺气肿区呼吸运动减弱，肋间隙增宽；语音震 颤减弱；叩诊呈过清音；听诊肺泡呼吸音减弱，语音共振减弱29、简述甲状腺长大的分度、扁桃体长大的分度甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁 乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突肌外缘者为III度扁桃体肿大一般分三度：不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为II度；达到或超过咽后壁 中线者为 III 度。30、简述肺不张的胸部查体体征 视诊：病变部位胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱触诊：气管向患侧移位，病变部位语音震颤减弱或消失 叩诊：病变部位呈浊音或实音，心脏向患侧移位，若肺不张的时间较长，不张的肺体积减小 而周围的肺泡可代偿性扩张，因此叩诊不一定出现浊音，呼吸音也不一定减弱 听诊：病变部位呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失31、简述肺实变的胸部查体体征 肺实变是指任何原因致肺泡腔内积聚浆液、纤维蛋白和细胞成分等，使肺泡含气量减少、肺 质地致密化。视诊：胸廓对称，病侧呼吸运动减弱 触诊：气管居中，病侧语音震颤增强 叩诊：病变部位叩诊呈浊音或实音 听诊：病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿啰音，语音共振增强，累及胸膜者可闻及胸 膜摩擦音。32、哪些肺部病变可致语音震颤减弱或消失，请举三例。（1）肺泡内含气量过多，如慢性阻塞性肺疾病；（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张、支气管肺癌、支气管结核；（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿或皮下水肿33、语音震颤增强的发生机制，并举两例。 语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。正常人发音强、 音调高、胸壁薄及支气管至胸壁近者语音震颤强。（1）肺泡内有炎症浸润，肺组织实变使语颤传导良好，如：大叶性肺炎实变期、肺栓塞（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并 与胸壁靠近时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等（3）压迫性肺不张，如胸水压迫引起肺组织实变致密，有利于声音传导，因此语音震颤可 增强。34、简述胸腔积液的胸部查体体征 少量积液体检时可无异常发现，范围较小的包裹性胸腔积液以及叶间胸膜积液在体检时也常 常难发现。中等量或以上胸腔积液可有以下典型特征： 视诊：喜患侧卧位，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限，心尖搏动健侧移位。 触诊：气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失 叩诊：积液区呈浊音或实音。左侧胸腔积液时心界扣不出；右侧胸腔积液时，心界向左移位。 听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的支气管呼吸 音。35、简述气胸的胸部查体体征 少量气胸常无明显体征，胸腔积气较多时有以下气胸表现： 视诊：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱 触诊：气管向健侧移位，语音震颤减弱或消失 叩诊：患侧呈鼓音。右侧气胸时，肝浊音界下移；左侧气胸时，心浊音界变小或扣不出 听诊：患侧呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失第二部分1、简述常见的发热病因，并试举例（至少4个例子）。1）感染性发热：各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体等引起的感染，不论是急性、 亚急性或者慢性、局部性或者全身性均可出现发热。2）非感染性发热： 无菌坏死物质的吸收：常见于机械、物理或化学性损害，如：大手术后组织损伤、内出血、 大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏 死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等 抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等 内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等 皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞廯以及慢性心力衰竭而引起的发热，一般为低热 体温调节中枢功能异常：物理性，如中暑、日射病；化学性，如重度安眠药重度；机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等 自主神经功能紊乱：原发性低热；感染后低热；夏季低热；生理性低热2、简述常见热型（稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热中的3种）的特 点，并每种举出两个例子。1）稽留热：体温恒定维持在39-40oC以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动不超过1oC，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2）弛张热：又称败血症热型，体温常在39 oC以上，体温波动幅度大，24h内波动范围超过 2oC，但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、感染性心内膜炎、重症肺结核及化脓 性炎症3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，间歇期可持续 1-数天， 如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染等；一日内发热呈 两次升降这称双峰热，见于G-败血症，长间期热又称消耗热。4）波状热：又称“反复发热”体温逐渐上升达39 oC或以上，数天后又逐渐下降至正常水 平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等5）回归热：体温急骤上升至39 oC或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无 热期各持续若干天后规律性交替一次，见于回归热、霍奇金病、周期热等6）不规则热发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸 膜炎等3、简述心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。1）心源性水肿：主要是右心衰的表现。水肿特点是首先出现于身体下垂的部位，水肿发展 缓慢，伴有体循环的其他表现，如颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹 水等；2）肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。水肿特点是初为晨起眼睑和颜面水肿，迅速发展 为全身水肿。肾病综合征时常出现中度或重度水肿，凹陷性明显，可伴胸、腹水。患者常有 尿检异常、高血压和肾功能损害等。4、简述肝源性水肿的临床特点。肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。腹腔内常出现积水，大量的腹水形成增加腹内压，进一 步阻碍下肢静脉回流而引起下肢水肿，水肿首先出现于踝部，逐渐向上蔓延，但头面部和上 肢常无水肿。患者可同时伴有脾大、腹壁静脉怒张、食管-胃底静脉曲张等门静脉高压的表 现及黄疸、肝掌、蜘蛛痣和肝功能指标异常。5、简述胸痛伴随症状及其临床意义。1）咳嗽咳痰和（或）发热：见于气管、支气管和肺部的疾病特别是感染性的疾病2）呼吸困难：提示病变累计范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓3）咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌、肺结核、支气管扩张等4）面色苍白、大汗、血压下降或休克：见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂和大块 肺栓塞等5）吞咽困难：见于食管疾病，如反流性食管炎、食道癌及纵膈疾病等6、简述呼吸困难的病因。（P31）1）肺源性呼吸困难：发生机制：气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱与活动受 限，导致肺通气量降低、肺泡氧分压降低等肺实质性疾病主要因肺通气/血流比例失调 肺水肿、肺间质疾病主要因氧弥散障碍，导致动脉血氧分压（Pa02）降低，而引起呼吸困难。 主要表现为：气道阻塞肺疾病胸壁、胸廓与胸膜疾病神给肌肉疾病与药物不良反 应膈疾病与运动受限2）心源性呼吸困难：各种原因所致心力衰竭、心包填塞、缩窄性心包炎、原发性肺动脉高 压和肺栓塞等，左心衰常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、 输血输液过多过快等。左心衰竭发生呼吸困难的主要机制：由于心肌收缩力减弱或心室负荷加重，心功能减退，左 心搏出量减少，导致舒张末期压升高（二尖瓣狭窄缺少这一过程），相继引起左房压、肺静 脉压和毛细血管压升高，引起肺淤血，导致间质性肺水肿、血管壁增厚，弥散功能障碍 肺泡张力增高，刺激肺张力感受器，通过迷走神经兴奋呼吸中枢肺泡弹性降低，导致肺泡 通气量减少肺循环压力升高，对呼吸中枢的反射性刺激。因输血输液过快者尚有血容量过 多致肺血管静水压增高因素参与。右心衰竭发生呼吸困难的主要机制：右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性兴 奋呼吸中枢血氧含量减少，及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢淤血性 肝大、腹水和胸水使呼吸运动受限，肺受压而使气体交换面积减少3）中毒性呼吸困难：主要表现为：各种原因引起的酸中毒，如急慢性肾衰竭、糖尿病酮 症酸中毒、肾小管性酸中毒等急性感染与传染病药物和化学物质中毒主要发生机制为：呼吸中枢受刺激兴奋性增高，酸中毒是通过间接刺激颈动脉窦和主动脉 体化学受体或直接作用于呼吸中枢，增加肺泡通气排除CO2各种中毒所致呼吸困难对呼吸 中枢的影响有所不同，CO与血红蛋白形成碳氧血红蛋白和亚硝酸盐、苯胺类，使血红蛋白 转变为高铁血红蛋白，导致血红蛋白失去氧合功能；而氰化物则抑制细胞色素氧化酶活性导 致细胞呼吸受抑制，导致组织缺氧引起呼吸困难。上述呼吸困难均不伴有低氧血症，但因肺 泡过度通气引起CO2大量排出致动脉血CO2分压降低。而吗啡、镇静安眠药中毒时，呼吸中 枢受到直接抑制，导致呼吸减弱、变慢，肺泡通气减少，严重时不仅引起低氧血症且有C02 潴留。4）神经精神性呼吸困难：主要表现为：器质性颅脑疾病，如颅脑外伤、脑血管病、脑炎、 脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤等精神或心理疾病，如癔症主要机制为:因呼吸中枢兴奋性受颅内压升高和供血减少的影响而降低由于受到精神或 心理因素的影响导致呼吸频率明显加快、过度通气出现呼吸性碱中毒，呼吸抑制甚至抽搐， 意识障碍。5）血液性呼吸困难：见于重度贫血。因红细胞携氧减少，血氧含量降低，组织供氧不足所 致。大出血或休克时，呼吸加快则与缺血和血压下降刺激中枢有关7、简述心悸的伴随症状及其临床意义。1）头晕、黑矇、晕厥或气促：提示心悸由严重的、需紧急处置的临床情况所致，例如室性 心动过速、心室颤动、高度房室传导阻滞、窦性停搏以及大量失血等2）发热：见于感染性和非感染性疾病，以前者多见。细菌、病毒、立克次体、衣原体和真 菌等引起的急性或慢性感染均可以导致心悸。心悸是感染性心内膜炎、细菌性痢疾、流感等 感染性疾病的常见临床症状之一。风湿免疫病、药物热等非感染性疾病合并发热时也可出现 心悸。3）心前区疼痛不适：见于冠状动脉粥样硬化性心脏病，主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚梗 阻型心肌病和心包炎等4）贫血：见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏细弱、血压下降或休克，慢 性贫血则心悸多在劳累后明显5）呼吸困难：见于急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、肺源性心脏病、肺栓塞和 重症贫血等6）消瘦、易怒及出汗：见于甲状腺功能亢进7）发绀：见于先天性心脏病、右心功能不全和休克等8、简述常见腹痛的部位，并举例1-2个相应疾病。急性阑尾炎：右下腹 胆囊炎、胆石症、肝脓肿：右上腹 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂：下腹部 胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病：中上腹部小肠疾病：脐部或脐周结肠疾病：左、右下腹急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、 铅中毒、腹型过敏性紫癜等：部位不定9、简述腹痛常见伴随症状及其临床意义。1）发热寒战：显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见 于腹腔外疾病2）黄疸：可与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可以出现腹痛与黄疸3）休克：同时有贫血可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂；）无贫血者可见于胃 肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也 可有腹痛和休克4）呕吐：提示食管、胃肠病变：呕吐量大提示胃肠道的梗阻5）反酸、嗳气：提示胃十二指肠溃疡、胃炎或溃疡性消化不良6）腹泻：提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤7）血尿：泌尿系统疾病，如泌尿系结石8）饱胀不思食：注意器质性疾病10、简述呕血和便血的概念。（P45）呕血：上消化道出血表现之一，血液经口呕出 便血：是消化道出血的常见症状，血液由肛门排出，颜色鲜红或暗红称为便血，黑色者为黑 便，其粪便颜色的差别多与消化道出血部位有关11、简述血尿、少尿、无尿概念。（P55）血尿：新鲜尿液离心后沉渣镜检，每高倍视野下红细胞=3 个提示尿液中红细胞异常增多， 称为血尿少尿：如果24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，称为少尿无尿：如果 24h 尿量少于 100ml 或 12h 内完全无尿，称为无尿12、简述晕厥的概念和病因。（P68）晕厥：指大脑血液灌注不足或缺氧而导致的伴有姿势张力丧失的短暂性意识丧失，主要表现 为突然发生的一过性意识丧失，持续数秒钟或数分钟病因：1）反射性晕厥，见于血管迷走性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等2）心源性晕厥：见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等3）脑源性晕厥：见于脑动脉硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑 病4）血液成分异常：见于低血糖、通气过度综合征、重度贫血及高原晕厥等。13、简述抽搐与惊厥的概念。（P70）抽搐与惊厥均属于不随意运动 抽搐：指全身或局部骨骼肌群非自主的抽动或强烈收缩，常引起关节的运动和强直。 当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时称为惊厥，惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性，伴 有或不伴有意识丧失。14、简述皮肤黏膜出血的概念和病因分类。（P23） 皮肤黏膜出血：指由于机体止血和凝血功能障碍所引起的自发性或轻微外伤后出血，血液由 毛细血管内进入皮肤或粘膜下组织。病因：1）血管壁异常：当血管尤其是毛细血管，因遗传性或获得性缺陷引起结构异常和收缩功能 障碍时则可导致皮肤、粘膜出血2）血小板数量和功能异常：血小板数量或功能异常可因止血初期的缺陷引起皮肤、黏膜的 出血。血小板数量异常主要见于各种原发性和继发性血小板减少症，如特发性血小板减少性 紫癜、继发性免疫性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、脾机能亢进等；血小板功能异常 既可为先天性异常，如血小板无力症、巨大血小板综合征，也可为获得性异常，如继发于药 物、尿毒症、肝脏疾病、异常免疫球蛋白血症。3）凝血功能异常：凝血过程是一系列血浆凝血因子相继酶解激活的过程，最终产生凝血酶， 形成纤维蛋白凝块以达到止血的目的。止血发生过程中，体内的纤溶系统也启动，主要作用 是溶解沉积在血管内的纤维蛋白，维持血管腔的通畅，防止血栓形成。因凝血因子缺乏、功 能异常或发生纤溶系统的亢进，均可以引起凝血障碍，从而导致皮肤、粘膜及深部组织的出 血，常见病因有：凝血因子的缺乏或功能异常，如先天性凝血因子缺乏的血友病A、血友 病B,凝血因子I、II、V、VII等缺乏，血管性血友病等；获得性凝血因子缺乏或功能障碍 的有：重症肝病、药物中毒如维生素K拮抗剂华法林过量、抗磷脂抗体综合征等在某些疾 病状态下引发的纤溶系统功能亢进从而导致的出血，如DIC。15、简述关节痛的问诊要点1）起病急缓、有无诱因2）关节痛的部位，是大关节、小关节，还是大小关节均受累3）关节痛累及的数量，是单关节、少关节，还是对称性多关节4）关节痛的程度，有无规律，是持续痛还是间断痛，是否为游走性关节痛5）有无关节红肿热，有无晨僵及关节变形，活动后是加重还是减轻6）是否伴全身症状，如发热、乏力、消瘦、皮疹等7）有无家族史；既往治疗情况