围手术期患者的输血操作规程

围手术期患者的输血操作规程 一、术前贫血的诊断和治疗 （一）术前贫血的诊断 贫血不是一种独立的疾病，而是由许多不同原因或疾病引起的一组临床综合征。贫血通常以血红蛋白(Hb)值来衡量：成年男性Hb120g/L，成年女性Hb110g/L，孕妇Hb100g/L,可以不输；Hb70 g/L，应考虑输；Hb在70 g/L-1 00 g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 4.术前合适的血红蛋白水平 确定择期手术术前合适的Hb须因人而异，应根据患者的临床病情和手术方案决定。一般来讲，对代偿好、其他方面健康的小手术患者，术前Hb只需达到70g/L。但对于下列情况术前需要保持较高的Hb： (1)患者有对贫血代偿不全以及器官和组织氧供应不足的表现，如心绞痛、渐进性呼吸困难、心力衰竭等。 (2)患者合并存在心肺疾病，机体对手术失血或麻醉剂作用导致氧供应减少的代偿能力减弱，如严重的缺血性心脏疾病、气道梗阻性病变等。 (3)手术较复杂，预计失血量超过10ml/kg。 (4)机体氧消耗量增加，如发热、败血症等。 二、术前凝血功能异常的检查和治疗 （一）术前凝血功能异常的原因 凝血功能异常主要分为先天性凝血功能异常和获得性凝血功能异常。先天性凝血异常主要包括血友病A、血友病B和血管性血友病等；获得性凝血异常包括肝脏疾病、抗血小板药物引起的血小板功能异常、抗凝治疗、弥散性血管内凝血(DIC)及大量输血和补液造成的稀释性凝血因子缺乏和血小板减少等。 （二）术前凝血功能异常的检查 常用的凝血功能检查主要包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原含量测定和血小板计数等。但这些常规检查仍会遗漏凝血功能异常的情况，不能单纯依靠实验室检查结果来判定。术前详细询问患者有无出血倾向病史、药物史及术前全面体格检查是最基本、最重要的。在发现异常时，应尽可能推迟手术，寻找原因并治疗，必要时请血液专科医生协助。 （三）术前凝血功能异常的治疗 如果患者手术前存在的凝血功能异常未被发现和未经治疗，可导致常用的止血方法失效，使手术中出现大量失血，或出现无法控制的出血甚至死亡。 1.先天性凝血功能异常的治疗 (1)血管性血友病的治疗：对轻症患者可使用去氨加压素，它可使内源性储存的因子等释放。冷沉淀也具有良好的治疗效果，可用于各种外科手术前的准备。治疗效果可通过监测因子浓度和观察患者临床表现来评估。一般来说，手术前因子浓度应达到50%以上，术后恢复期应保持在30%以上。(2)血友病A的治疗：也可使用去氨加压素治疗。但输注因子浓缩制剂是最有效的方法，可术前预防性或治疗性使用，尤其适用于中度和重度的血友病A患者。近年来重组DNA技术已应用于因子浓缩制剂的生产中，可避免输注血液制品相关的病毒传播。 计算因子浓缩制剂昀用量：血容量(ml)=体重( kg)70ml/kg 血浆容量(ml)=血容量（ml）(1.0 -血细胞比容)需要的因子单位数=血浆容量(m1)（预期因子浓度IU/ml - 最初因子浓度IU/ml） (3)血友病B的治疗：主要是补充因子1X.可使用因子浓缩制剂或凝血酶原复合物(含因子、IX和X)，用量的计算方法与因子的计算方法相同。虽然血浆也含有因子，但为了提供足够的因子往往需要输注大量的血浆，可能导致循环超负荷。 2.获得性凝血功能异常的治疗 (1)肝脏疾病的治疗：肝脏疾病可导致凝血因子生成减少、凝血功能紊乱以及血小板功能异常，这些凝血功能的变化常常是亚临床的，手术时患者的凝血功能可能出现障碍而发生出血不止。其治疗应是在处理肝脏疾病的同时输注维生素K和新鲜冰冻血浆(FFP)等。 (2) DIC的治疗：治疗原则是积极处理原发病、维持血容量和改善凝血功能。在抗凝的基础上可根据病情选择输注悬浮红细胞、血小板、FFP和冷沉淀以纠正因凝血因子和血小板缺乏所导致的出血。 (3)血小板计数减少患者的治疗：视手术不同决定是否输注血小板。骨髓穿刺术：血小板计数明显减少但无出血倾向的患者可以不输血小板，但需要较长时间的局部压迫止血。腰穿、硬膜外麻醉、内镜检查、活检和非高风险部位的手术：血小板计数需要至少升高至 50xl09/L；脑或内眼等高风险部位的手术：血小板计数应升高至100l09/L，手术开始前输注血小板并作血小板计数。 (4)使用抗凝药物患者的处理：对于进行抗凝药物治疗的患者，应在术前停用抗凝药物。术前3天停用华法林、术前6小时停用肝素。 (5)使用抗血小板药物患者的处理：对于进行抗血小板药物治疗的患者，因1次剂量的阿司匹林(75mg)或氯吡格雷即可导致血小板受体持续阻断，且在5天内影响血小板功能，因此主张择期手术前至少7天停用阿司匹林或氯吡格雷。 三、术前对术中失血量的估计 随着各项技术的提高，很多手术术中的失血量正逐渐减少，只有少数手术可能会有大量失血，如骨科大型手术、肝脏移植手术等。不同手术的失血量相差很大，在不同医院或不同医生施行相同手术时的失血量也可有较大差别。其原因包括患者的病情不同、手术和麻醉技术的差异、手术使用器械不同、医生和患者对待输血的态度不同以及血液的价格和供应等。虽然多数择期手术并不会导致大量失血，但任何手术都有可能发生意外失血，所以术前难以准确估计术中失血量。 四、术中失血量的评估 为了有效地维持血容量，在手术过程中手术者应该不断地估算失血量，以便采取相应对策。对新生儿和婴儿施行手术时尤应注意，因极少量失血就可能占其全身血容量的大部分。（一）血容量的计算 不同年龄组的人群正常血容量 新生儿血容量为85-90ml/kg；儿童血容量为80 ml/kg；成人血容量为70 ml/kg，计算方法：如体重60kg的成年人血容量=60kgx 70ml/kg，即4200ml。 （二）失血量的估算 常用于估算术中失血量的方法有： 1.直观法 观察吸引瓶、剖腹单、无菌巾及手术纱布的吸血量从而粗略地估算已存在的实际失血量。一般一块干小纱布浸透血液后，吸血量约为15ml。估计浸入手术单和手术台及地上的失血量，即按血湿面积10cm10cm=10mL来计算失血量。 2.比色法 逐盆洗涤纱布及无菌巾等至水内不再出现血色为止，将全部血水与吸引瓶中的血水混合后测定其Hb，按下列公式计算失血量： 失血量（ml）=血水总量（ml）x血水Hb（g/L）患者Hb（g/L） 3.称重法 将染血纱布重量加未染血纱布重量减去术前纱布重量再除以血液平均比重1.06。若用湿纱布尚需减去湿纱布的盐水重量。 以上方法估算出的失血量都难以准确，一般估算出的失血量与通过手术前后血容量测定算出的实际失血量相比较，可以存在20%以上的误差。需要注意的是无论用什么方法测定，估算出的失血量往往低于实际失血量。 五、失血耐受性的评估 手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。外科医生应当正确评估患者对手术过程中失血的耐受性。判断其耐受性，除失血量外，还必须考虑患者的临床病情，如实际或预期的失血速度、患者对失血和液体补充疗法的反应、组织供氧不足的征象、患者对氧供减少的代偿能力（心肺疾患、药物治疗、已存在的贫血、性别、年龄）等。 在血容量得以维持的情况下，一个健康男性可耐受失血量能达到30%的血容量，或血液稀释至Hb 70g/L，而不需要输血。然而，对于一个具有缺血性心脏病的贫血患者，失血量达到20%的血容量或血液稀释到Hb 90 g/L以下时，即使维持了正常血容量也可发生代偿不全。所以确定血容量丢失的百分比或患者最低可接受的Hb，以反映患者可安全耐受失血的程度至关重要。 （一）评估患者手术中可允许失血量的方法 1.百分比法 即估计允许失血量占患者血容量的百分比。 (1)根据体重计算患者血容量。 (2)在维持正常血容量的前提下，确定可安全耐受的失血量占总血容量的百分比。 (3)在手术期间，用晶体液或胶体液补足失血至允许的失血量，以维持正常血容量。(4)如果超出可允许失血量，应输血。2.血液稀释法 应用液体补充失血量而使血液稀释，通过判断患者可以安全耐受的最低Hb或血细胞比容Hct来估计可允许的失血量。 (1)计算患者血容量，检测术前Hb（或 Hct）。 (2)确定患者可安全耐受的最低Hb(或Hct)。 (3)应用公式计算在必须输血前可允许的失血量。允许失血量= 血容量x（术前Hb最低可接受的Hb）术前Hb和最低可接受的Hb的平均值 (4)术中用晶体液或胶体液补充血容量至允许的失血量，以维持正常血容量。 (5)如超过可允许的失血量，应输红细胞。 （二）术中可允许失血量 计算术中允许失血量，见表7-1在血容量得到维持的情况下，估计可允许的失血置方法临床情况良好 临床情况一般 临床情况差 百分比 可接受的失血量（%） 30 2010血液稀释法最低可接受Hb（g/L） 70 90110最低可接受的Hct0.210.270.33 六、减少术中失血的措施 术中失血不仅使血容量减少，机体携氧能力下降，还可使手术野变模糊，影响手术操作，并且失血量与患者术后恢复密切相关，所以减少术中失血有重要意义。随着外科医生手术技能的提高、微创外科的发展、各种减少手术出血器械的不断发明和改进，加上各种止血药物和材料的合理应用，现在可将许多以往失血量很大的手术的失血量控制在很小的范围，使输血量显著减少或不需要输血。通过以下技术可最大限度地减少手术中的失血，有效地减少输血量，减少输血相关并发症的发生。 （一）外科技术及设备 1.手术技术 精细的外科手术技术是减少失血的关键因素。外科医生应遵循循证医学的原理，根据患者的病情，选择最有利于患者而且术者最熟悉的术式施行手术。手术的操作应沿解剖学无血管平面进行，尽量采用锐性解剖技术，避免暴力撕扯组织。对任何潜在的血管结构应先结扎再切断，对可能存在的解剖变异应心中有数，避免误伤大血管。术中充分、可靠止血，对各种原因引起的出血细致处理，不可忽视长时间的手术创面渗血。 2.止血带技术 在四肢进行手术时，使用充气式止血带可明显减少术中失血。止血带的充气压力应高于患者收缩压100-150mmHg，严格掌握止血带的使用时间，用止血带之前肢体需要用绷带或抬高等方法驱血。在手术结束前，应将止血带暂时放气以观察有无遗漏的出血点并保证完全止血后关闭伤口。止血带不能用干肢体血供已经变弱的患者，如严重的动脉硬化闭塞症患者。 3.血流阻断技术 术前栓塞相应器官的动脉，可减少手术时动脉性的出血。如子宫动脉栓塞可将子宫肌瘤切除术中的出血降到最小，脾动脉栓塞也可降低脾切除术中的出血，肝切除术中使用肝门血流阻断技术也可减少术中出血。 4.微创外科技术 主要包括腹腔镜、胸腔镜和机器人辅助手术等技术，均可减少手术中的出血。主要原因是手术视野的放大，细小的血管和微量的出血清晰可见，手术者可进行更加精细的解剖操作和止血。 5.先进外科设备 电刀在切断组织的同时将断面的小血管封闭，止血效果良好，广泛应用于各种外科手术中，激光和氩气刀也有相同的效果。在实质性脏器手术如肝脏切除术中，超声刀较传统的血管钳法可明显减少出血。切割闭合器可一次性结扎切断大束的血管，无须解剖出单支血管分别结扎，安全可靠，出血少，可应用于脾脏切除、肝脏切除等手术。 （二）止血药物和材料 1.局部止血药物及材料 用血管收缩剂浸润手术部位皮肤，有助于减少切口的皮肤出血。直接敷用含血管收缩剂的盐水纱布可减少皮肤移植供皮区、腐痂脱落区和削痂区的出血。最广泛应用的血管收缩剂是肾上腺素。血管收缩剂有全身作用，注意不要超过推荐剂量并保证药物维持在切口部位，防止进入血液循环。血管收缩剂不能用于有终末动脉的部位，如手指、足趾和阴茎等。各种化学胶及生物蛋白胶在实质性脏器出血中可获得良好的止血效果，如在肝切除术中喷洒纤维蛋白胶或凝血酶凝胶可有效减少肝断面的渗血。其他材料如吸收性明胶海绵、骨蜡等也具有较好的止血效果。 2.全身止血药物 常见的抗纤维蛋白溶解药主要有氨甲环酸，它可抑制纤维蛋白溶解系统和加强凝块稳定性，高凝患者和有血栓或栓塞性血管病患者应慎用。巴曲酶具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用，其作用包括促进出血部位的血小板聚集和纤维蛋白原降解聚合成纤维蛋白，促进在出血部位的血栓形成以减少出血，同样，对于有血栓或栓塞性血管病患者应慎用。去氨加压素可以提高血浆因子浓度，保护血小板的功能和数量，以缩短出血时间，对血友病和一些获得性出血性疾病患者预防术中过量出血有效。 （三）麻醉技术 采用控制性低血压技术可减少手术失血，这种方法常在涉及大血管或颅内血管手术时应用，如控制性低中心静脉压(CVP)在肝切除术中可显著减少出血。控制换气技术可减少二氧化碳潴留，减少因广泛血管扩张引起的出血。不过实施这些方法，需要麻醉医生熟悉这些理论和技术，并有适当的血流动力学监测手段。 （四）体位与保暖 采用适当的体位，以利于手术部位静脉引流通畅，这样不仅可以减少术中失血也能改善手术条件。手术部位应抬高，使其水平稍高于心脏水平，但在变换患者体位时应注意发生气栓的危险。低体温可导致凝血功能异常，增加术中失血量，因此术中要注意给患者保暖。 七、容量治疗和输血 （一）容量治疗 1.容量治疗的生理学基础 维持足够的有效循环血量是保证手术安全的关键环节。围手术期由于术前禁食、术中出血、刨面的水分蒸发和血浆成分的液体渗出、麻醉引起的血管扩张等，使体液发生转移，可引起机体有效循环血量的不足。而容量治疗则是维持体液平衡。维持正常的血流动力学，保障正常的氧供需平衡以及能量供应。 如果手术失血通过补充晶体液和胶体被可维持正常的血容量，则即使有明显失血和携氧能力的下降，多数患者仍能很好地耐受，不需要输血，因为：Hb正常的健康、安静状态下的成人，其组织供氧比组织代谢实际所需的供氧要大3-4倍。氧供应和需求存在一定的安全空间，所以Hb在一定范围内的下降不会出现严重后果。失血时，机体的代偿反应能力帮助维持对组织的氧供应。如以液体补充疗法维持了正常血容量，将增强机体的代偿机制，使心排血量增加、氧解离曲线右移等，以维持对组织氧的供应。补充晶体液和人造胶体液维持正常血容量的同时使血液适当稀释，血液黏滞度下降从而改善毛细血管血排血量，使组织的氧供增加。 2.液体需要量 手术中患者需要补充日常维持性液体（生理需要量）以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，以维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细细胞代谢紊乱和器官功能损伤。补液量需包含以下几个方面： (1)维持性液体：正常情况下成人平均每天经皮肤、呼吸道、粪便和尿液丢失2.5-3L液体，约1.5ml/(kg.h)，即为患者的维持性液体需要量，在手术时要补充这些丢失的液体。维持性液体的需要量因条件不同而异，如在气温较高或患者发热、腹泻时增加。儿童的需要量较大。患者术前常有一段时间禁食，需要适当增加维持性液体的补充。 (2)开放体腔的液体丢失：在腹腔或胸腔开放时，可有相当量的水分蒸发。这些从体腔丢失的液体应适当补充。平均每开放1个体腔需要补充的液体量为5ml/(kg.h)。 (3）持续性液体丢失：根据胃肠减压或引流管引流液体等持续性液体丢失的量增加补液量。 (4)手术失血：在需要输血前以晶体液和胶体液维持循环血量，晶体液维持的时间较短，其应用剂量应为失血量的3倍，如使用胶体液，则与失血量一致。 （二）输血 1.输血指征 根据失血耐受性的评估，如超过可允许的失血量时，则应输血，使Hb维持在患者能够接受的水平。 2.输血注意事项 (1)输血以成分血为主。 (2)能在术前输注的不要留到术中输注。因为手术中麻醉状态下的患者，输血反应的症状可以被掩盖，麻醉时使用的药物也会影响到心脏的负荷，所以应该在术前准备时完成的输血不要留到手术中输注，以免发生不必要的危险。 (3)维持足够的血容量是术中输液、输血的首要目的。手术过程中应当密切注意血容量的变化，保证适当的心搏出量和组织灌流量，维持循坏系统的稳定性。 (4)若术中创面出现广泛渗血不止，应考虑有失血引起的凝血功能异常或严重输血反应（溶血、细菌污染）的可能，并作相应处理。 (5)有条件尽量采用自体输血以减少异体输血量。