脓毒症与MODS诊治进展ppt课件

脓毒症与MODS诊治进展,概 述,脓毒症(sepsis)是一种发病率和病死率 都很高的疾病 在美国每年约有75万人发生脓毒症，其 中约有21.5万人死亡(病死率高达28.7) 脓毒症发展到严重脓毒症以及脓毒性休 克是一个连续的过程，在此过程中疾病 的严重性逐步加深，病死率逐步升高,概 述,如果延迟识别、诊断和治疗，将增加 脓毒症病死率,早期识别和治疗 严重脓毒症和脓毒性休克 非常重要,1991年，美国胸科医师学会/危 重病医学会（ACCP /SCCM）在芝加 哥联席会上提出了全身炎症反应综合 征（SIRS）的概念，1992年共同发布 了脓毒症及相关疾病的定义,概 述,2001年12月美国华盛顿国际脓毒症 会议审议了1991年芝加哥标准，加入了器 官功能损害，推荐PIRO项目作为脓毒症诊 断的分阶段系统，对1992年提出的脓毒症 及相关疾病定义和诊断标准重新评估,除 对脓毒症临床内容特征进行适当扩充外， 保留了脓毒症原定义,概 述,脓毒症,感染所致的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，对组织具有损 伤性的病理过程及一组临床表现,SIRS,感染,脓毒症,脓毒症诊断标准,是指出现感染或疑似感染以及以下各项中 的某项或某几项： (1)一般表现 (包括发热或低体温、心动过速、呼 吸急促、意识改变及高血糖等) (2)炎症指标 (除了WBC数量减少或增加外，增加 了CRP和前降钙素两项指标) (3)血流动力学指标 (高排、低阻、氧摄取率降低) (4)组织灌注变化指征 (皮肤灌注改变、高乳酸血症) (5)器官功能障碍指征 (急性少尿、Cr、BPC 或其他凝 血指标异常及高胆红素血症等),脓毒症分期系统,为了进一步改善脓毒症的诊断，希望未来能发 展一个类似于目前诊断肿瘤的TNM系统的“分阶 段诊断系统”-即PIRO系统 根据 病人的易感因素 感染的性质和程度 机体的反应性质和程度 并发器官功能障碍的程度 对病人进行分期,脓毒症分期系统,P：易感因素（Predisposing factor） I： 感染（Infection） R：反应（Response） O：器官功能障碍（Organ dysfunction）,脓毒症分期系统,P,I,R,O,基础疾病、 文化宗教 背景、年 龄、性别,病原培养 及药敏试 验、感染 控制状况 、因控制 感染引起 的病变,SIRS、CARS、 其他脓毒症反应、 休克、 CRP,受损或衰 竭器官数、 器官受损 评分 （MODS）,当 前,脓毒症分期系统,P,I,R,O,将 来,炎症反应的 基因多肽性 （Toll样受体、TNF、IL）加深对病原与疾病间特异反应的了解,检测微生物 产物（LPS、细菌DNA），基因转录形式,非特异活化炎症标记物（PCT、IL-6），损害机体反应：HLA-DR治疗靶目标的特殊检测（蛋白C、TNF、PAF）,动态检测细胞对病损反应：细胞凋亡、细胞病性缺氧、细胞应激,常见的生物学标志物,C反应蛋白（CRP） 前降钙素（PCT） 活化蛋白-C（APC） 高纤移率族蛋白B（HMGB1） 细胞因子 巨噬细胞移动抑制因子（MIF）,脓毒症: 一个连续的过程,感染脓毒症严重脓毒症MODS,MODS是指急性病患者（严重感染，创 伤，休克，烧伤及大手术等）发病24小时后 序贯性的出现两个或两个以上系统和/或器官 功能障碍，并达到各自器官衰竭的诊断标准 的综合征,多脏器功能不全综合症,定 义,(Multiple Organ Dysfunction Sydrome,MODS),感染病灶,释放内毒素,激活炎症细胞,单核巨噬细胞,多形核细胞,内皮细胞,释放炎性介质,MODS病理本质,器官组织细胞广泛损伤,诱因,免疫、凝血、微循环等紊乱,MODS,MODS发病机制,MODS 临床特点,原发病是急性的，病情进展快，病死率高 发病前器官功能相对良好，发病中伴应激、 SIRS 衰竭器官往往不是原发因素直接损伤的器官 从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天 的间隔时间,表现为多发的、进行的、动态的功能不全 MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一 致，病理变化没有特异性 MODS可以逆转，在发展的任何阶段进行干预 治疗,功能有希望恢复，一旦治愈，多不留有永 久性器官损伤，不会转入慢性阶段,MODS临床特点,直接损伤多个脏器的复合伤 传统综合征 如: 心脑综合征, 肝肾综合征 肺性脑病, 肝性脑病 慢性器官衰竭失代偿, 临终状态发生多个脏器功能衰竭,MODS需与下列情况相区别,速发型 原发急症在发病24小时后有两个或更多 的器官系统同时发生功能障碍 如：ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF， DIC+ARDS+ARF 发病24小时以内因器官衰竭死亡者，一般 归因于复苏失败，而不作为MODS,MODS诊断,迟发型 先发生一个重要器官或系统的功能 障碍，经过一段较稳定的维持时间，继 而发生更多的器官系统功能障碍 此型多见于继发感染或存在持续的毒 素或抗原,MODS诊断,MODS不意味着任何二个以上的器官 衰竭就可以诊断 其危害也不是衰竭器官数目的简单 相加,MODS诊断,MODS诊断依据,诱发因素 SIRS（全身炎症反应综合征） 多器官功能障碍,MODS诊断标准,心血管系统 血压(收缩压) 婴儿5g/kg.min 维持上述血压 心率 体温正常，安静状态，连续测定1分钟 婴儿：200次/分 儿童：180次/分 心搏骤停 血清pH 7.20 (PaCO2不高于正常值),呼吸系统 呼吸频率 体温正常，安静状态，连续测定1分钟 婴儿90次/分 儿童70次/分 PaCO2 8.7Kpa (65mmHg) PaO2 5.3Kpa (40mmHg )(不吸氧,除外青紫型心脏病) 需机械通气 (不包括手术后24小时内的患儿) PaO2 / FiO2 26.7Kpa (200mmHg) (除外青紫型心脏病),MODS诊断标准,神经系统 Glasgow评分 昏迷评分7 瞳孔 固定，散大(除外药物影响) 血液系统 急性贫血危象 Hb50g/L 白细胞计数 2109/L 血小板计数 20109/L,MODS诊断标准,肾脏系统 血清BUN 35.7mmol/L(100mg/dl) 血清Cr 176.8mol/L(2.Omg/dl) 因肾功能不良需透析者 胃肠系统 应激性溃疡出血，需输血 中毒性肠麻痹，高度腹胀,MODS诊断标准,MODS诊断标准,肝脏系统 总胆红素 85.5mol/L(5mg/dl） SGOT或LDH 正常的2 倍以上 肝性脑病,MODS治疗原则,迅速处理原发病,消除病因 全面有效的脏器支持；维护脏器功能 调整机体内的免疫平衡 在处理任何脏器功能不全的情况,应有全 局综合的观念,病因治疗 抗感染；对创伤者清创；彻底排脓 清除慢性病灶；骨折固定 等 及时补充血容量，防治休克 抗炎性介质治疗 非类固醇类抗炎药；糖皮质激素；已酮可可碱 抗氧化药物：谷胱甘肽、维生素 C，E，A等,MODS治疗,免疫治疗 抗内毒素单克隆抗体；抗TNF单克隆抗体 抗中性粒细胞-内皮细胞黏附分子单克隆抗体 机械通气治疗，纠正低氧血症 积极防治ALI与ARDS,MODS治疗,MODS治疗,积极防止,纠正水,电解质,酸硷平 衡紊乱 胃肠道管理与支持 进行早期肠内营养；使用肠道营养激素、 生长因子、补充谷氨酰胺；微生态制剂； 胃肠功能衰竭者，应用中药大黄治疗,血液净化治疗 去除循环中的细胞 因子而达到减轻和 治疗MODS的目的,MODS治疗,将由于肾功能衰竭不能从尿中排除的有毒物质排出体外,儿科脓毒症,2002年2月在得克萨斯召开 了国际儿科脓毒症定义大会。会 议首次确定了儿科脓毒症的相关 概念和诊断标准,可疑存在或已证实感染（培养阳性、 组织涂片或PCR）；或与感染高度相关的 临床综合征。感染的证据包括临床体检、 影像学或实验室的阳性结果（如正常无菌 体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片诊断 肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）,感 染,（1）中心体温38.5 或36 （2）心动过速，平均心率同年龄组正常值2 s以上， （无外界刺激、药物或疼痛刺激影响）； 或心率不可解释的持续性增快超过0.54h； 或1岁出现心动过缓，平均心率同年龄组正 常值第10百分位以下（无外部迷走刺激和先天 性心脏病、未使用受体阻滞剂）； 或心率不可解释的持续性减慢超过0.5h,符合4项标准中至少2项，其中1项须T或血WBC异常,全身炎症反应综合征（SIRS）,（3）平均呼吸频率同年龄组正常值2 s以上或因 急性病程需机械通气 （与神经肌肉疾病或全身麻醉无关） （4）血WBC计数升高或降低（非继发于化疗的 WBC减少症）或未成熟嗜中性粒细胞 0.10,全身炎症反应综合征（SIRS）,脓毒症各年龄组特定生理参数和实验室变量（低值取第5百分位，高值取第95百分位）,年龄组,心率（次/min）,心动过速,心动过缓,呼吸频率,白细胞计数,收缩压,初生儿（0-1周）, 180,100, 50, 34,(次/min),(*106/L),(mmHg), 65,新生儿(1周-1月),婴儿(1月-1岁),学龄前儿童(1-6岁),学龄儿童(6-12岁),青少年(12-18岁),180,180,140,130,110,100,90,不适用,不适用,不适用, 40, 34, 22, 18, 14, 19.5 或5, 17.5 或5, 15.5 或6, 13.5 或 4.5, 11 或 4.5, 75, 94, 100, 105,117,初生儿不包括新生儿重症监护室的早产儿,SIRS+可疑的或已证实的感染， 或由可疑或已证实的感染导致 的SIRS,脓毒症,脓毒症并以下之一： 心血管功能障碍 急性呼吸窘迫综合征 2个或2个以上心、肺以外的器官功能障碍,严重脓毒症,脓毒症并心血管功能障碍*,脓毒症休克,在1h内输入等张液40mL/kg仍存在以下情况： （1）血压下降该年龄组第5百分位或收缩压该 年龄组正常值2个标准差以下 （2）需用血管活性药物始能维持血压在正常范 围多巴胺5g/kg/min或予任何剂量多巴酚 丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 （3）具备以下5条中的2条： a.无法解释的代谢性酸中毒：碱缺失5mmol/L b.动脉血乳酸水平增高正常上限2倍 c.少尿：尿量0.5ml/kg/h d.毛细血管再充盈时间延长 5s e.中心体温和外周体温差 3 ,心血管功能障碍*,儿科脓毒症,2006年8月 中华医学会儿科学分会急救学组 中华医学会急诊学分会儿科组 共同颁布 儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案,儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案,脓毒性休克诊断,临床表现符合下列6项中3项： 意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模 糊甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克） 皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤 花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干 燥为暖休克 心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 毛细血管再充盈时间3s（需除外环境温度影响） 尿量1ml/kg/h 代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）,脓毒性休克代偿期（早期）,脓毒性休克诊断,代偿期临床表现加重伴血压下降 收缩压该年龄组第5百分位或该年龄 组正常值2个标准差 即：1-12月 70mmHg 1-10岁 70mmHg+2*年龄（岁） 10岁 90mmHg,脓毒性休克失代偿期,脓毒症休克诊断,临床分型,暖休克为高动力性休克早期，可有意识改变，尿 量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏 无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。 此期易漏诊，且很快转为冷休克。心率快，血压 低，过度通气，CVP高，心输出量低多为失代偿性 表现 冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹、四肢凉， 脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科以 冷休克为多,儿科脓毒症治疗进展,液体复苏 血管活性药物应用 控制感染，清除病灶 肾上腺皮质激素应用 纠正凝血障碍 供氧,脓毒症休克治疗原则,儿科脓毒症治疗指南,第1小时快速输液 此阶段输液对逆转休克至关重要，需 迅速建立2条静脉或骨内输液通道，条件 允许应放置中心静脉导管 用NS溶液，首剂20ml/kg，1020min内 输完，经评估若循环无改善，继用第2剂或 第3剂，每剂10 20ml/kg,，总量可多达4060ml/kg,液体复苏,儿科脓毒症治疗指南,液体复苏,因休克时机体处于应激状态，血糖往往 较高，对机体不利，故此时输液不宜使 用含糖液；血糖应控制在正常范围 又因输液速度较快，在输液过程中，应 注意心肺承受能力 条件允许应监测中心静脉压,注意事项,儿科脓毒症治疗指南,继续和维持输液 由于血液重新分布及毛细血管渗 漏等，可能要维持数日 用1/2 2/3张液体在6 8小时内，按 5 10ml/kg/h输入；所用的非电解质溶液 以5%GS为主，如出现低血糖症，可给GS 0.5 1g/kg纠正 ，最高浓度12.5 25%,液体复苏,儿科脓毒症治疗指南,碱性溶液的使用 目前强调晚用、少用、慎用 不主张用高渗性碳酸氢钠，强调开放气道 对轻-中度酸中毒，可不用SB 对重度酸中毒，在维持补液阶段使用SB， PH达7.25 即可 一般不需要输血 当红细胞比容100g/L以上,液体复苏,儿科脓毒症治疗指南,选用的时机 （1）第1小时液体复苏后血压仍低者 （2）血压过低或测不出，可与输液同时进行 常用的药物有： 多巴胺、肾上腺素，去甲肾上腺素、莨菪 碱类药物、正性肌力药物（多丁、米力农、 安力农）,血管活性药物,儿科脓毒症治疗指南,必须与抗菌药物联合使用 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如 流脑）、ARDS、长期使用激素或出 现儿茶 酚胺抵抗性休克时可以使用 小剂量、中疗程 一般用氢化考的松3 5mg/kg/d或甲基强的 松龙23mg/kg/d，分2 3次给予用至7天,肾上腺皮质激素,儿科脓毒症治疗指南,凝血障碍应及早发现，及时治疗 早期小剂量肝素5 10 u/kg，皮下或静注 Q6H；高凝阶段及低凝阶段 1mg/kg，30 60min内滴完，Q6H；纤溶亢进阶段停用肝 素加用6-氨基已酸,纠正凝血障碍,儿科脓毒症治疗指南,保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用 应用NCPAP，必要时小 婴儿更需积极气管 插管及机械通气以免呼吸肌疲劳 注意各脏器功能支持，维持内环境稳定 保证能量营养供给，监测血糖、电解质,其他治疗,儿科脓毒症治疗指南,最近在11个国家，164个ICU单位，使用rhApc 治疗了1690例脓毒症患者，结果病死率降低 6.1%,相对死亡风险下降19.8%，被认为是目前 唯一能降低严重脓毒症病死率的药物 具有抗炎、抗凝、保护血管内皮细胞等作用， 应早期应用 用法: rhApc 24mg/kg/h静脉滴注持续96小时 副作用:有引起严重出血的倾向,重组人活化蛋白C,（rhApc）,儿科脓毒症治疗指南,病原未明确前联合使用广谱、高效抗生 素静脉滴注，兼顾G-及G+菌,同时注意保 护肾脏功能，如有化脓性病灶应积极去 除(腹膜炎、阑尾炎、脓胸等),清除病灶,控制感染,