温病学之研究叶天士（10修订）

温病学家学术思想研究,叶天士,一、生平简介,叶天士是清代名医，名桂，字天士，号香岩，晚年又号上津老人。叶氏是江苏吴县（今苏州）人。叶氏祖籍安徽歙县，先世迁吴，居于苏州西阊门外下塘上津桥畔。,由其弟子门人整理而成的温热论、临证指南医案、幼科要略、叶氏医案存真、眉寿堂方案选存、叶天士晚年方案真本、叶氏医案未刻本等，比较真实地反映了叶氏的学术思想和诊疗经验。他对于温病学的贡献，则主要集中在温热论及临证指南医案等书中 。 托名叶氏的著作颇多，可考的有景岳发挥、叶氏医衡、医效秘传、本事方释义、女科症治等,二、主要学术思想,（一）温病学术思想,1.提出温病卫气营血辨证理论,叶天士认为：温病的发生发展具有一定的规律性，其病理变化主要表现为人体“卫气营血”的功能失调及有关脏腑的实质损害，在证候表现和病理传变上亦有明显的“卫气营血”特征。因而，将内经中的生理概念引申到病理方面，创立了温病以卫气营血来区分病变浅深层次的辨证纲领，并以此来概括温病发病后各阶段的病理变化。 使温病学说形成了完整的体系，奠定了温病学辨证论治的理论基础，对后世温病学说的发展产生了巨大的影响。,在提出温病卫气营血辨证理论的基础上，阐明了温病的发生发展规律。即 “温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。 温病的病因是温邪，否定了千百年来所谓“伏寒化温”是温病病因的说法，从而为新感温病的概念奠定了基础。 温病的感邪途径是“上受” 。 温病传变特点是：主要病变部位是首先犯肺，然后可以顺传气分或逆传心包。,2、着重辨析了温病与伤寒之异 （1）病因有寒温之别 （2）传变特点不同 叶氏提出，温邪热变最速，并始终以温热为主要标志，在病变过程中又以伤阴之病理较为突出；而寒邪所引起的伤寒，其初表现的寒象，然后才化热传里，在病之后期较易伤阳而转化为虚寒之证。,(3) 治法迥异。 初起之时，伤寒因寒邪在表，当用辛温发汗以解表寒；温病若邪在肺卫，当用辛凉解表以疏解肺卫之温邪。 邪在少阳时，温病多见痰湿与温邪互结，致“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病。彼则和解表里之半，此则分消上下之势”。里结阳明时，虽然均可用下法，但亦有所区别。 伤寒后期多用温补阳气之剂，温病后期多用养阴清热之法。,3.将温病区分为温热、湿热二类 叶氏认为根据温邪“夹风”还是“夹湿”，可以将温病分为温热和湿热两大类。这两类温病由于性质不同，在病机变化方面存在各自的特点。从温热论的内容来看，叶氏是以卫气营血为纲，温热、湿热为目对温病进行了详细的论述。,（1）初起病位 温热之邪由口鼻侵入人体，首先伤于肺，即所谓初病在肺，“温邪上受，首先犯肺”。 湿热病邪由口鼻而入可直接侵犯于脾胃，也就是说初起病位在脾胃，“时令潮沴气蒸，内应脾胃。” （2）传变方式 温热之邪既可顺传阳明，出现阳明热盛或阳明热结，亦可发生逆传而出现心包见症。 湿热类温病邪在脾胃，可因其素体体质的不同特点，发生不同的传变。“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少”。,（3）病理变化 温热类温病易伤阴液，主要出现肺胃阴伤和肝肾阴耗损。“热邪不燥胃津，必耗肾液。” 湿热性温病，既能伤阴，又能伤阳，即当湿热化燥化火时，则伤及阴液，当湿热从寒而化时，亦会导致湿盛阳微的病理变化。,4、丰富了温病的诊断方法,温热论中有关温病诊法的内容相当丰富。仅从其所占的篇幅来看，在全部37条原文中，有24条是讨论诊法的，也就是说全书2/3的内容与此相关。 从具体内容来看，叶天士综合了前人和自己诊断温病的丰富经验，提出了辨舌、验齿、辨斑疹、白pie在温病诊断中的重要意义和具体方法，其中许多内容是前人所未有论及的，对于后世诊治温病有极为重要的指导意义。,5、确立了温病的治疗大法 “在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”,6、祛邪主在清透、清泄 所谓“透”，是指使病邪由里达于外表而解。叶氏在温热论中就有“透风于热外”、“急急透斑”、“战汗透邪”、“透热转气”、“清热透表”、“泄卫透营”、“泄湿透热”、“养正透邪”、“急急透解”、“清凉透发”、“辛凉泄卫，透汗为要”等多处论及透法，可见透法几乎贯穿了温病治疗的全过程。 “透”法主要是用轻清宣透之品，但对不同病证或在病程的不同阶段，所用的透邪外出的方法并不完全相同，也就是说透法并不是只能用轻清宣透之品。如当病邪始终在气分留连者，叶氏强调“冀其战汗透邪，法宜益胃”，就是指灌溉汤水、滋养胃液以驱邪外出。另如，泄湿透热，主要用化湿清热之品使湿去而气机通畅，从而达到湿热外解的目的。所以，透法并不是一种固定的方法，而是一种治疗思想。,至于泄法，也是为了开辟病邪外出之途，主要是指以泄热、攻下、化湿、利尿等方法，使病邪从下而出。 在具体运用时，叶氏主张： 清热注意达热外泄，不贸然径投苦寒之剂。“热盛烦渴用石膏、竹叶辛寒清散，若日数渐多，邪不得解，芩、连、凉膈亦可选用。” 治湿热善用分消走泄、开泄、苦泄之法。 运用下法少用峻下之剂，逐邪而不伤正。,7、注重养阴 叶氏养阴注重益胃津及滋肾液。 益肺胃之阴主要用甘寒之法。在温病初、中期肺胃之阴不足者，应予甘寒濡润之剂。温病后期因胃阴耗伤而余热不清者，亦应以甘寒之品以清之。 “卞，夏热秋燥致伤，都因阴分不足。冬桑叶、玉竹、生甘草、白沙参、生扁豆、地骨皮、麦冬、花粉”。 “ 秋燥复伤，宿恙再发。未可补涩，姑与甘药养胃。麦冬、玉竹、北沙参、生甘草、茯神、糯稻根须”。 叶氏擅用甘寒之法，而吴鞠通在温病条辨中创立的益胃汤、沙参麦冬汤等甘寒养阴的名方，均来源于叶氏的病案。,滋肾液主要在甘寒中加入咸寒、酸寒之品。取其咸能入肾，酸甘化阴、收敛津气之意。常用炙甘草汤化裁治疗。若阴伤而热不去者，又常常佐以苦泄之品，以清解邪热。 “关某，阴虚夹温邪，寒热不止，虽不宜发散消食，徒补亦属无益，拟进复脉汤法。炙甘草、阿胶、生白芍、麦冬、炒生地、炒丹皮、青甘蔗汁煎。” “劳倦更感温邪，阳升头痛，寒热战栗，冷汗。邪虽外达，阳气亦泄，致神倦欲眠，舌赤黄胎，口不知味。当以育阴除热为主，辛散苦降非宜。复脉汤去参、姜、桂、麻，加青甘蔗浆”。,8、论治温病须究三焦 热病分三焦施治早在金匮要略中就已有论及。至叶天士则更强调治温须究三焦。 温邪首犯上焦，其治当主轻清；温热传入中焦，则主以清、下，湿热蕴于中焦则主清、化；若邪入下焦，当注重“培植”之法，即滋养肝肾之真阴。 “上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦用药咸寒。上焦药气味宜轻，肺主气，皮毛属肺之合，外邪宜辛胜，里甚宜苦胜；若不烦渴，病日多，邪郁不清，可淡渗以泄气分。中焦药，痧火在中，为阳明燥化，多气多血，用药气味，苦寒为宜；若日多胃津消烁，苦则助燥劫津，甘寒宜用。下焦药咸苦为主；若热毒下注成痢，不必咸以软坚，但以苦味坚阴燥湿。” （幼科要略）,9、论湿热首重祛湿 他的主要观点是：湿热相夹，当主祛湿，使湿不与热相搏，则其热易除。他在温热论中说：“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”在叶氏医案存真中说：“热自湿中而出，当以湿为本治。”强调“湿不去则热不除” 。,对于如何祛湿， 叶氏认为： 治湿首当注重理气。因为气机舒畅水湿不易聚而为患，已有之湿亦易祛除，而疏理气机又以理肺气为主。 “先论上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也。” 常用药物如杏仁、瓜蒌皮、白蔻、川朴、陈皮等。 对于湿热秽浊为患者，主用芳香理气化湿之品，药如藿香、白蔻、郁金等。 “清热开郁，必佐芳香，以逐秽为法。”,治湿应按湿邪所在部位的不同分别立法用药。 如：湿邪在上焦，主以宣化和分利，常用杏仁、苡仁、通草和滑石等药，温病条辨中的三仁汤就是来源于此。 湿邪在中焦，主以宣中，以恢复脾胃之升降，即以辛开苦降之法清热化湿，用厚朴、黄芩、黄连、枳实、陈皮、半夏之类，辅以淡渗及理气化湿之品。,湿邪在下焦，主以渗下。 其中湿热阻于膀胱者则主以渗湿，如苡仁、茯苓皮、泽泻、猪苓、通草、大腹皮和竹叶等，以清热渗湿理气，温病条辨中茯苓皮汤即来源于此。 湿热阻于肠道者主以清化，多用芩、连、枳实配合木香汁、厚朴等品。 湿热积滞结于肠道者主以导滞通下。,治湿邪须顾护阳气，尤其是素体阳气不足者，治疗中不可滥施寒凉以戕伤阳气。 如其在温热论中所说：“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。”,10、先安未受邪之地 叶氏在温热论中提出：“务在先安未受邪之地”。此为“治未病”思想在温病治疗中的具体体现。 “若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌。如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。 素体肾阴不足者，邪热容易乘虚深入下焦损伤肾阴，治疗可在甘寒清热生津的同时加入咸寒之品滋肾阴，防患于未然。,对于如何才能做到“先安未受邪之地”，叶氏提出“必验之于舌”，舌质绛而枯萎。 在温病的治疗过程中，应预见到疾病传变的可能性，并采取措施来防止这种传变的发生。立足于防止疾病的传变。 进行预防性治疗时，应建立在正确把握疾病传变规律的基础上，做到“有的放矢”，而不是盲目地 “提前治疗”、“药先于病”。,11、论述妇幼病温的证治特点,（1）妇人病温当重经产 叶氏对妇人温病的诊治特点作了系统的论述。 提出了妊娠妇人患温病不可一味以血腻之药护胎，强调“要看其邪之可解处”，祛除病邪以达到护胎的目的。但怀孕妇女毕竟不同于一般人，因此祛邪时必须“步步保护胎元，恐损正邪陷。”,对于产后妇人患温病的，叶氏认为既要慎用苦寒，又要根据临床实际情况，根据病人的病情，必要时亦可短暂给予苦寒清热之品。 但总的治疗原则是：治疗中应处处顾及其正气虚，注意勿伤及肝肾之真阴。 妇人病温如适逢经行，邪热每可陷入血室，叶氏提出除了按伤寒论中从少阳病而治外，尚须配合活血散结之品，同时要视其夹寒、兼气滞等不同情况而灵活用药。,（2）小儿病温应重脾胃 “幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤，复用大寒大苦沉降之药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣”。 “热乃无形之气，幼医多用消滞，攻治有形，胃汁先涸，阴液劫尽者多矣”。 强调幼科用药所以能胜邪者，全赖脾胃施布，而小儿体禀“脾常不足”，故投药稍过，纵为神丹，中气亦难支持。因而治疗小儿温病须刻刻不忘“扶胃气”和“勿伤小儿胃汁”。 “解余毒药，全以不伤胃气为主，若用芩、连必须酒制”。 “救阴液必扶胃汁”,（二）叶天士治疗杂病的经验,1.咳嗽（1）新咳多属外感，久咳多因内伤认为初发咳嗽为“易感客邪，肺卫虚耳”，以外感风寒，风热，燥邪等有关。 久咳不愈多与真气亏损，脏腑之气失调有关，如“咳嗽盗汗，责之阴弱气浮”，“内热咳嗽痰血，藏阴暗耗，阳动不潜使然”。并认为咳嗽与肺脾胃肾肝等脏腑均有关。有因脾失健运而聚湿生痰，而致痰湿犯肺者。有因肝气郁结化火，“木火郁而不泄”，肝火犯肺者，致肺失清肃，故咳引胁肋作痛。有因肺肾两虚者，“藏阴亏矣”，“下虚不纳”而上逆作咳。久咳之症，伴见鼻塞、恶寒发热、脉右数大等症，多为内伤脏腑，外邪兼夹而致。,（2）从肺论治，喜用辛凉轻剂叶氏认为：咳嗽多为肺为邪气郁遏，肺气失于宣降。治疗宜宣肺，用药宜取“微苦以清降，微辛以宣通”，用轻清薄味以疏通气机，宣畅肺气。常用辛凉轻剂薄荷、连翘和甘凉之剂西瓜翠衣，并配以天花粉、石斛以保其津液；对于郁热较重者，则采用“辛凉泄之”，即于前述辛凉之法中加入栀子皮或黄芩以清泄其郁热：对于夹湿之咳，多于辛凉、甘凉药中伍以滑石、生薏苡仁、大豆黄卷等以淡渗利湿，使邪从下行。除宣散祛邪外，还重视宣肃并用。常以开宣肺气之桔梗与肃降肺气之杏仁、批把叶共用。,（3）从脾论治，甘温益气，培土生金咳嗽迁延难愈。伴见气弱、神倦、汗出、食减、便溏等，多为脾胃虚弱，土不生金而致， “法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧”。 “胃气消惫，生气日夺，岂治嗽药可以奏功”。 “从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽”。 治宜甘温益气，培土生金。凡纳少便溏明显者，常用异功散加白芍以健脾和中。神疲少气、乏力明显者，常用黄芪建中汤以温补阳气；兼自汗盗汗者，常合用玉屏风散加五味子以固表效汗；气血俱虚者，加人参、当归补益气血。对于胃阴损伤者，常用北沙参、白扁豆、炒麦冬、茯苓、石斛、天花粉以扶胃土、滋胃阴。,（4）从肾论治，补肾纳气，金水同治 叶氏谓:“肺肾为俯仰之脏，是肺主出气，肾主纳气”。肾虚下元不固，肾失摄纳，气不归根，则可上逆而咳；肾虚不能制水，水饮上逆，亦可导致咳嗽；肾阴不足，虚火炎上，循肾脉上贯肝隔，人于肺中，刑金灼肺，煎熬津液为痰亦致咳喘不止。叶氏指出“更有阴虚劳症，龙相之火。上炎烁肺，以致痰嗽者，此痰为津液所化，必不浓厚，若欲消之，不惟无益，而徒伤津液”。此类咳嗽日久不愈，常伴有气短不足以息，活动后诸症加重，形嬴神疲，腰酸乏力，舌淡脉弱。,治疗上叶氏谓“精气内损，非泛常治咳消痰所可投”，“当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法”。 阴虚为主者，用都气丸加百合、阿胶、麦冬等补益肺肾，纳气归元；或于大剂甘寒阴柔之品中加入牛骨髓、羊骨髓、海参胶、龟鹿胶等诸般动物髓胶之类，直补肾阴，壮水摄火。 阳虚为主者，常用肾气丸加沉香、紫河车、胡桃仁、人参、黄芪、五味子等温肾纳气。 为防止滋补碍脾，常加芡实、莲子肉、白扁豆、薏苡仁等健脾助运。,2、痹证 痹症是由风寒湿热等外邪，侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致。自内经以下，每以风寒湿三气杂感而辨证，治疗亦不外驱风、散寒、除湿、通络等法。（1）温养散寒 痹症见到虚寒之象的，伴乏力、肢冷、畏寒、身汗出、舌淡、苔薄白、脉弦细等，可用温养通补，散寒除痹法。叶氏认为，络中空虚则见痪弱无力，又有肢体关节疼痛、身汗出等症，乃阳气不为护持而成痹。若遵“客邪宜散”之则，则愈治愈剧。当以参术芪草等以补气，肉桂、炮姜以温阳通脉，又佐以防风、羌活等祛风药，补而兼散，正气得助，邪气易解。,（2）祛湿通脉 叶氏认为，湿邪侵袭，阻抑清阳，脉络受阻，而成痹症。临证见四肢痹痛，痛甚于午后，不饥少食，面色萎黄，舌白，脉小涩等。治以分利湿邪为主，湿邪祛，清阳行，脉络通，则痹症愈。常用杏仁、苏梗宣肺行湿，木防己、茯苓皮、薏苡仁健脾除湿利水，蚕沙祛风除湿，厚朴行气燥湿。湿邪久郁，多致热变。湿热之痹，既要祛风除湿、疏通经络，又要清热。临床可酌加连翘、山栀、滑石等味。如吴鞠通以叶氏之法化裁之宣痹汤。,（3）养血活血，搜剔络道 叶氏认为，痹症日久，邪留经络，久治不愈，疼痛剧烈，并见关节肿大，强直畸形，曲伸不利，妨碍行走者，须养血活血，酌加“搜剔动药”。养血活血之品常用当归、川芍、桃仁、红花、香附等，搜剔络道之品则选穿山甲、全蝎、地龙等，寒胜者加川乌。穿山甲具“除风痹强直疼痛，通经脉”之功效，又有“善窜，专能行散，通经络，达病所”之特点，故临证用于痹症有特殊疗效。亦可酌配地鳖虫、乌梢蛇、蜈蚣等虫类搜剔药物。,（4）祛风散寒，除湿清热痹症乃风寒湿三气杂感而致，然邪从热化，亦可出现热象，故可用祛风散寒、除湿清热法治疗。痹证一身尽痛，心中烦热，乃“外寒里热”之象，常以桂枝木、片姜黄除寒湿，羚羊角、海桐皮清内热，白蒺藜祛风邪，木防己祛风湿，羌活解表邪，杏仁宣肺行湿。牵涉至足而出现足部浮肿者加茯苓、萆薢以渗湿利水。桂枝木，乃桂枝去皮后剩余之木质部，桂枝之作用，神农本草经称其可“利关节”，名医别录记载“温筋通脉”，本经疏证则又有“通阳和营”之描述。此种种作用，据现代药理学研究，均与桂皮醛、桂皮油密切相关，而此两种成分，又大都存在于桂皮之中，故临证还应用桂枝为好。,（6）用药特点除湿多用茯苓、白术、木防己 湿痹为病，症状以肢体关节重着麻木，肿胀拘挛，行动不便，久久不移为主，治宜除湿通络。茯苓功能通络除湿、健脾和胃；白术补脾、益气、燥湿，二药合用，扶正不留邪，祛邪不伤正。风湿病患者或因于病或因于抗风湿药毒副作用，胃溃疡多发，而茯苓、白术均具有抗溃疡的作用。另外，白术还具有保肝功能，以对抗药物性肝损害。防己是祛风除湿、止痹痛的良药；现代药理学实验证明，该药有较强的镇痛、抗炎和松弛肌肉的作用。此外，叶氏治疗寒湿、湿热痹证还常以萆薢、薏苡仁、晚蚕沙等祛湿药配伍加减。,通络常用桂枝、当归 宣通经络是治疗痹痛的基本法则之一，在通络药中，叶氏常用桂枝、当归。桂枝温经散寒、调和营络，当归养血和络，二药合用，可达到活血不伤血，养血不留邪的目的。对于桂枝的应用，叶氏并不局限于寒证，常将桂枝与不同的药物配伍，如叶氏常用桂枝与防风、威灵仙、桑枝、白蒺藜等配伍，用于治疗以风邪为主，病位较表浅，病情较轻的风滞经络者。当归也是叶氏治痹最常用的通络药之一。痹病日久，邪阻经隧，易致气滞血瘀，痰瘀互结。当归功能养血活血、温经通络，为血中之气药，叶氏常将当归与地龙、穿山甲、川芎、白芥子、白蒺藜配伍，有祛风通络、养血通络，搜剔经络败瘀凝痰等功效。,理气善用杏仁、陈皮理气宣肺是叶氏治痹的重要法则之一。叶氏常用杏仁宣降肺气，陈皮疏利肺气，转输脾气，二药合用，开上中焦而除湿。此外，叶氏提倡“治痰先治气”，杏仁、陈皮二药功能利气除湿化痰，对痹证之属痰阻经络者也有一定疗效。叶氏宣肺治痹法与常规的辛温、辛热，祛风散寒，除湿止痹之法不同，推其立意有二：其一，肺为华盖之脏，水之上源，主通调水道，宣发肺气，有助于水湿下达膀胱，归于正化，即所谓“提壶揭盖”、“开肺行水”法；其二，肺主气，朝百脉，全身血液有赖于肺气的推动。痹之为病，多见气血壅滞，经脉不畅，宣肺利气有助于调畅气血，祛除痹邪。,补益须佐宣通 叶氏治痹，既重视祛邪不伤正，又注意扶正以祛邪。常根据病情或以补益药配宣通药，或于宣通药中稍加补益药。叶氏常用白术、黄芪、炙甘草、人参、大枣等补中益气药配以桂枝、小茴香、茯苓等宣通之品。如叶氏说：“参术益气，佐以风药，气壮抗出其邪，痛斯止矣”。又说：“补气血之中，必佐宣行通络之法”。对于风湿痹证而兼血虚或气血两虚者，叶氏常于祛风通络、补益气血之余，加入12味补肝肾强筋骨药，如肉苁蓉、巴戟天、鹿角霜、桑椹子等。,慎用虫药搜剔久痹成顽，病邪留结较深，使用一般植物药难以取效者，每取“虫蚁迅疾飞走诸灵”，轻灵流窜，松透病根，搜剔络中伏邪，俾“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”。但对于痹病应用虫类药，叶氏持慎重态度，在所收集的治痹医案中，仅用地龙、穿山甲、全蝎、蜣螂等4种虫药，且使用频率较少。叶氏认为，虫蚁之品虽善能搜剔经络之邪，但因其药性峻猛，走窜搜剔之力强，对于久痹体虚者并不适用。基于“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”的原则，叶氏主张用缓攻通络之法，特别是对有形积聚已成，“更非峻攻可拔”。并说：“湿热混处血络之中，搜逐甚难”，“勿以肢痹而用搜剔之品”。除上述特点外，还有如清热药喜用石膏、羚羊角；除风祛湿药喜用防己、苡仁、萆薢；痛甚者常加片姜黄；对于肝虚不足或血虚生风者，常用白蒺藜；对湿热痹证多加蚕沙等。,3、肝病（1）治肝郁之法 肝司疏泄，以条达为顺，情志不畅，肝气易郁。叶氏认为，肝郁本为气郁，气本无形，郁则气聚，聚则似有形而实无质，因而不可力攻，只能轻取。一味辛燥破气或滋腻呆补，只能加重病情。主张情志之病，当以调畅情志为先，再调以药汁，以苦辛凉润宣通为主。,选方用药有以下几个特点:第一，治肝郁常用逍遥散或越鞠丸，肝郁化热则用丹栀逍遥散。但用逍遥散或丹栀逍遥散时，叶氏每去白术。去白术者有二义：(1)肝郁日久每易化热，所谓“郁则少火变为壮火”，故宜去白术之甘温滞热。(2)郁伤肝脾，多为气血不和，白术守中滞气，故宜去。又加香附，义取“不欲其守中，务在宣通气血耳”。第二，常在疏肝理气药中配以宣通血络之品，如桃仁、当归须、泽兰等，因气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血凝。肝气郁滞，久必及血，引起血络瘀滞。第三，肝郁之证，“初伤气分，久延血分，延及郁劳沉病”，故其初多为实证，郁久则为虚实夹杂或虚证。故治疗当注重理虚，并分辨气血阴阳之虚而分投益气、养血、滋阴、温阳之品。,（2）化肝瘀之法肝为藏血之脏，临床所见血瘀之证，多归属肝。如李东垣医学发明说：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下，盖主血故也”。灵枢五邪篇也说：“邪在肝，两胁胀满恶血在内” 。对于肝瘀的治疗，金匮要略记载：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”。“肝着”即是血络瘀着之证。旋覆花汤用旋覆花、新绛、青葱管3味，共奏疏通肝络瘀阻之功。,叶氏取法仲景但不照搬经方，而是自出机纾，以旋覆花汤为主体，加入当归须、桃仁、柏子仁等味，以加强其润血通络之功，即“辛润通络法”。在运用此法时，叶氏并不格守成方，如胁痛用此法，因怒气逆而血瘀，则加苏子、降香以降气，或加川楝子、玄胡以理气；肝气抑郁，血络燥痛，则加白芍、甘草、丹皮、蒌仁等清润；寒凝血滞，则加桂枝、厚补等温散；因虚致瘀，则加当归身、白芍等养血。,若络瘀深痼，用辛润通络法殊难奏效时，叶氏遵仲景大黄庶虫丸、鳖甲煎丸等方，用虫类药搜剔肝络瘀滞，常用蜣螂，庶虫、鳖甲等，取其迅速飞走之功，稗“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”，再配以其他活血化瘀之品，制成丸剂，峻药缓攻。观叶氏医案，此法应用甚广，除常用于胁痛外，胃脘痛、胸痹、郁证、久疟、疟母、症瘕及妇女经产诸病等，凡属肝血瘀者，均有辛润通络的运用。,（3）熄肝风之法认为肝阴之亏、肾水之衰、心血不足、脾胃虚弱、肺气伤损，均可引起肝阳无制，内风升腾。肝风内动的根木在于心、肺、肾、脾、胃及肝本身的亏损，乃本虚标实之证。 叶氏指出：“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异”，“无芩连苦降，羌防辛散之理”，“攻病驱风，皆劫气伤阳，是为戒律”，认为苦寒辛燥，攻风劫痰，虚证实治，均为不恰当之法。正确的方法是治病求本，损者益之，重在补虚。,养肝以熄风。 血液空虚，不能濡养肝木，肝燥生风，多兼筋脉拘急、肌肤麻木之症，当宜和血养血为主，“治风先治血，血行风自灭”，养肝阴常用生地、阿胶、白芍之类，濡肝血每取当归、胡麻、首乌之属。,滋肾以熄风。 肾精亏损，水不涵木而肝风陡升莫制，而成“上实下虚”之势。上实者，多见头晕、耳鸣、目眩、口眼斜、舌暗无声、烦躁不寐，甚则昏厥；下虚者，每有腰膝酸软，步履如悬，甚或痿躄不行。上实为标，下虚是本。治本之法，当“味厚以填之”、“重培其下，冀得风熄”，以滋养肾水为第一要义。肝为肾子，补母可以涵肝木、益肝体而熄风。 真阴不足，宜润宜凉，如二地、首乌、女贞、早莲、玄参、枸杞子之类可用。 阴中之阳虚，则养肾主以温润，盖肾脏内寓真阳，非温不纳。“凡肾虚忌燥，与辛润温药”为宜，用苁蓉、鹿角霜等温柔润养，“微逗通阳”。,培中以熄风。 肝木赖“中宫敦阜之土气以培之”，若中土衰惫，肝失培养，肝风则易动逆。可用黄芪、人参、白术、茯苓之类，补中温阳益气，再佐以熄风之品。若阳明化热，伤津耗液，胃阴受伤，肝风内动者，叶氏主张投以甘药养其胃阴，用扁豆、沙参、玉竹、麦冬、石斛等佐以熄风之品。,润肺以熄风。 若肺之气阴损伤，不能行其清肃下降之令，则木失金制，肝风奋起，如夏热秋燥，太阴肺津被灼，失其清肃下降，而致火风泛越之证，治在甘凉清润，用天冬、麦冬、梨汁、蔗浆之类。叶氏谓“清金开气，亦有制木之功能” 。,益心以熄风。 心主血，肝藏血，肝血赖心血之濡养。若心血耗亏，营液内损，肝之阴血亦因之不足，导致虚阳上亢、肝风内动。常见眩晕、心悸、夜寐不安、脉弦小数等症，治当“益心气以通肝络”，用酸枣仁、山萸肉、远志、柏子仁、小麦、丹参、茯神之类。,叶氏熄风重补虚，井非废弃治标，而是常采取标本兼治之法。治标之法，有清肝、镇肝、潜阳、熄风、祛痰等。清肝选药以轻凉，如生地、青菊叶、冬桑叶、犀角、连翘心之类，用苦寒泄热则误；镇肝选药以金石，如朱砂、紫石英、磁石等，但易伤正气，不宜久用，须中病即止；潜阳选药以介属，如牡蛎、龟板、鳖甲、石决明等，所谓“介类以潜之”，潜其亢上之阳也；熄风多选白蒺藜、钩藤、天麻之属；祛痰则用二陈、石菖蒲、胆星、竹沥之类。,4、脾胃病（1）强调五脏以脾胃为根本 叶氏认为脾胃与其他四脏关系密切，五脏以脾胃为根本，指出“土旺四季之末，寒热温凉，随时而用。未可但言惟火能生土而用热药”。叶天士对张介宾独重肾气的观点颇有异议。张介宾提出命门是元气之根，水火之宅，五脏阴阳之气非命门不能滋长。而叶天士则强调肾与命门是先天之本，脾胃为后天之本，未生之前命门元气是促进生长发育的重要物质，既生之后，形体的生长发育就依赖脾胃水谷精气的不断补充，强调“有生之后，惟以脾胃为根本，资生之本，升华之源，故人绝水谷则死，精血亦饮食化生，经云：人受气于谷，余独重脾胃。”,（2）阐述脾胃分治之理 在脾胃病辨证治疗方面，叶天士继承了李东垣补脾升阳学说，喜用补中益气汤、清暑益气汤等东垣方加减化裁。叶氏认为脾胃虽然互为表里，共同完成水谷的消化、传输，但又各有特点，脾胃的属性不同，胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴。脾胃的生理特点不同，脏宜藏，腑宜通，脾宜升则健，胃宜降则和。脾胃的功能不同，胃主纳食，脾主运化。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜温燥升运，当用东垣法；若脾阳不亏，胃有虚火，应当使用养胃法，“以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。,（3）倡导甘润养胃法 叶氏认为胃阴亏虚的原因，主要有情志所伤、外感温热燥邪、饮食不当、失治误治等，表现为胃脘隐隐灼痛，嘈杂不适，饥不欲食，干呕呃逆，口燥咽干，舌红或绛、少津，脉细数。叶氏养胃阴，多用甘平或甘凉濡润之品，使津液来复，通降自成。具体运用又分以下几种燥热邪盛，灼烁胃阴，症见：咽干烦渴，肌热不寐，虚痞不食，便秘燥结，舌红或绛，此为胃阴耗伤较甚，燥热不平，宜用甘凉濡润之法，投以沙参、麦冬、石斛、天花粉、玉竹、蔗浆等，即著名的益胃汤。,肝阴虚耗，肝用太过，胃阴受伤。症见：昏迷欲厥，心烦热，消渴，废食，不便，或喜酸甘，或眩晕，气塞胀闷，干呕恶心，舌干唇红或舌干剥，治以酸甘济阴法，药用乌梅、白芍、石斛、沙参、麦冬、生地黄、五味子、木瓜、阿胶等。湿温、暑温等热病后期，胃阴胃气亏虚。症见：食欲不振，口渴口淡或口苦，大便不爽。叶氏采用甘平芳香配以微辛，以薄味清养胃阴，药用石斛、北沙参、鲜佩兰、半夏曲、扁豆衣、大麦仁、生谷芽、荷叶等。久病劳损或失血，胃之气阴不足，叶氏采用甘缓益胃法，治以甘平微凉微温，扶中益胃生津。 叶氏辨治胃阴不足，无论如何变通，总不出甘平与甘凉濡润，正如华岫云在临证指南医案按语云:“所谓胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降则异矣”。,（4）重视木土关系，治疗强调治肝叶氏治胃痛，重视肝胃关系。他认为“肝为起病之源，胃为传病之所”，“肝木肆横，胃土必伤”。肝属木，胃属土，正常情况下，“木乃土之植，土乃木之疏”，木土互济，则肝疏有章，胃降有节。若肝失疏泄，气机郁滞，则必横犯胃土，而致肝胃不和。结合临床来看，多数胃脘痛与肝木有关，尤其是起病之初，大多表现出肝木横逆犯胃之证。指南所载胃脘痛案中，也以肝病及胃者最多，计有42案，占半数以上。其中或郁怒伤肝，肝气横逆犯胃，或肝木失养，木不疏土；或先有胃虚，土虚木乘，但总不离肝胃同病。因此，在治疗上，叶氏极力主张治胃佐泄肝，制其胜也，“治肝可以安胃”。具体治疗时，在疏肝理气，和胃止痛的原则下灵活变通。,肝郁犯胃。症见郁郁不乐，胃脘胀痛，牵掣胁肋，游走窜痛，暖气，呃逆，泛酸，食后胀甚，饮食减少，大便失调等。叶氏采用泄肝安胃法，选方以金铃子散加味，常用药如川楝子、延胡、半夏等。并谓“川楝苦寒，直泄肝阳，延胡专理气滞血涩之痛”，“半夏降逆调中”。若气阻甚，加香附、台乌、柴胡；挟痰湿者，加竹茹、姜汁、橘红；挟食滞者，加神曲、山楂。肝气横逆犯胃，病久化热者。症见胃脘胀痛灼热，口苦咽干，心烦易怒，吞酸呕吐，便秘尿赤等。治以酸苦泄肝热，苦辛安胃之法。方选安胃丸加减，药用川黄连、川楝子、白芍、乌梅、川椒以泄肝热；淡姜渣、橘红、归须以安胃土。若肝胃之阴受损者，酌加生地、阿胶、枸杞子、麦冬、白芍、川石斛以养肝血、滋胃阴。,胃阳虚，肝浊犯胃之“肝厥胃痛”。症见胃脘痛，呕吐清水涎沫，或气从少腹上涌，舌苔白滑，脉沉弦。则用通胃阳，泄肝浊法。所谓“通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝”。药用干姜或良姜、桂枝、茯苓温通胃阳；吴茱萸、川楝子、半夏泄肝浊；辅以延胡行气活血止痛。此外，创通补之法，认为“通补为宜，守补为谬”，选方以大半夏汤为主，药用人参配半夏、茯苓等。认为“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通补矣”。强调配伍中以甘为主，以辛为辅，补而不滞。,（5）久痛入络入血，善用辛通瘀滞叶氏云:“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，“初病气结在经，久病血伤入络”。证之临床，胃痛迁延日久，无论虚实寒热，都可致瘀。症见久痛脉涩，脘痛拒按，午后或人夜尤甚，或兼见寒热，呕吐不纳，大便失调，妇女经闭等。治疗上，叶氏主张“瘀血积于胃络，宜辛通瘀滞法”，通络止痛。用药以辛为治，根据寒热虚实，或辛润、或辛温，或辛咸等。盖辛则通，使血络瘀滞得行，气机调畅，胃痛自止。方以失笑散加味，常用药物如蒲黄、五灵脂、桃仁、当归等。兼气滞者，合金铃子散加郁金、香附以行气活血通络；兼气虚者，加人参、茯苓，茺蔚子等益气活血通络；属热者，加丹皮、赤芍等清润通络；虚寒者，加桂枝、炮姜、炙甘草等温经通络。若久瘀而病情留伏较深，但体实者，则选虫类药如蜣螂等以搜剔血络。久瘀而体弱，“形瘦清减”者，则又当“用缓逐其瘀一法”，峻药缓图，煎药作丸剂服之。,5、中风（1）肝阳偏亢，内风时起唐宋以前，对中风多以“内虚邪中”立论，唐宋以后，特别是金元时代，才以“内风”立论。如刘河间力持“心火暴盛”，李东垣认定“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”等，都偏重于内在因素，此乃中风认识的重大转折。叶天士上溯前贤之医理，结合自己的临证经验，提出中风“乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰少，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”的见解。强调中风的根本原因是水不涵木，肾阴不能滋养肝阳，阳气失所御制，亢而生风。,人届中年，肾水渐亏，肝失所养，肝肾阴亏，肝阳上亢。在七情、劳倦、气候等因素影响下，水亏更甚，不能涵木，肝阳上越，蒙蔽清窍，由是猝昏跌仆、僻、不遂诸证乃作。叶氏认为，中风的病机是“肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚火上冒，乃上实下虚之象”。上实，症见面赤、眩晕耳鸣、烦躁失眠、手麻肢颤、口眼斜、甚则昏仆等；下虚，则腰膝酸软，身若浮云，或痿躄不能行。,（2）通关开闭 叶氏认为“本质先虚，风挟痰火壅塞，以致营卫脉络失和，治法则先用开关，继以益气养血，佐以消痰清火、宜通经遂之药，气血充盈，脉络通利，是病可痊愈”。若心包络之热弥漫，上干清明，而致机窍不灵，证见：舌强语蹇、麻木昏厥、神识不醒、二便不通等，治宜芳香宣窍、解毒醒神，药用至宝丹。若阴风湿晦，中于脾络，则以香砂六君子汤益虚宣窍。若肝风阻窍、脉象模糊、牙关紧闭，当刮指甲末，略以温药调灌，另以苏合香擦牙。,（3）回阳摄阴法叶氏认为此证乃“阳气有升无降，内风无时不动，阴阳失于交恋，真气欲绝，有暴脱之虚” 。证见寒战汗泄，神昏不醒。此阴阳枢纽不交，纯虚之证，非急于大补不可。然以大剂参附回阳，往往纯刚难受，必佐以阴药，回阳摄阴。如以参、附、干姜配五味子、猪胆汁。,（4）介类潜镇法内风升动，肝肾阴虚虽为其本，但阳气升腾、阴阳相离在即，以生镇之品降之，才是当务之急。介类是第一良药，非但治潜有力，且能收摄虚阳。叶氏喜用磁石、龙骨、牡砺、龟板、石决明、紫石英等品。肝木全赖肾水滋养，单用潜镇往往不能奏效，必伍以培本滋肾之品，才能水生木涵，阳敛风静。,（5）滋填肾阴，凉肝清上叶氏认为肝肾亏虚、阳亢不潜是中风形成的重要病机,“非发散可解，非沉寒可清”。所以叶氏以填补肾阴，复以清上，益肾凉肝，治本为法。药用熟地黄、山茱萸、枸杞子、肉苁蓉、沙苑子等濡润之品，加上阿胶、龟板等血肉有情之品，辅以菊花、钩藤、桑叶、夏枯草等凉肝清上之品。此法即叶氏所谓“重培其下，翼得风熄”。（6）甘温益气，培补阳明中土衰退，阳明脉虚，运化无力，肝失培养，土衰木旺，内风动越，“培中可效” 。“当用人参为首药，而附子、黄芪、炙甘草之类佐之” 。又如在肝风门治席姓案中“阳明脉衰,厥阴内风暗旋不息，法当甘温益气。”,（7）滋补阴血，濡肝清心 心主血，肝藏血。由于心血亏耗，营阴内损，肝之阴血亦随之不足，致使虚阳上亢，肝风内动；或由于血虚液耗，阴不涵阳，而致心君之火挟厥阴相火亢炎于上。症见形体日瘦、口舌噤碎、肩背掣痛、肢节麻木、肌腠瘙痒、目眩耳鸣、心悸、少寐等。药用犀角、羚羊角、连翘、竹叶等清心火，生地黄、丹参、白芍、天冬、女贞子、何首乌等养血清热熄风。（8）健中补脾，化痰熄风 脾虚运化无力，湿痰停滞，风挟痰动，经络受阻，见症跌仆气乱、痿麻不仁、头眩、脘闷等，治宜健中补脾，化痰熄风。肝风门治孙氏案：“胃虚，肝风内震，呕痰咳逆，头痛眩晕，肢麻， 汗出寒热。二陈汤加天麻、钩藤。”眩晕门治吴姓案：“诊脉芤弱，痰多眩晕”指出“治痰需健中，熄风可缓晕”的治法，药用白术、云苓健中化痰，枸杞子、白蒺藜、菊花濡肝止晕。,（9）清养阳明法适用于胃阴不足、肝风内动者。常用人参、茯神、炒麦冬、南枣、生谷芽，或用酸枣仁汤去川芎加人参。（10）解郁和中法适用于阳化内风之肝胃不和者。肝风门治沈姓案，患者“色苍形瘦，木火体质”，“夫吐痰冲气，乃肝胆相火犯胃过膈，纳食自少，阳明以虚”，治当“解郁和中，两调肝胃”，并且要“节劳戒怒，使内风勿动于上”。药用菊花、枸杞子、酸枣仁、柏子仁、石斛等养肝柔肝，以缓肝之急；半夏曲、橘红、茯苓和中健脾，以补胃之虚。,（11）涤痰清火，宣通脉络 风阳夹痰火暴升，机窍闭塞者，当急用清热熄风、涤痰通络之法。药用犀角、羚羊角等清热熄风，竹沥、胆星、郁金、菖蒲等涤痰通络。如中风门治叶姓案：“肝风内动，眩晕跌仆，左肢偏萎，舌络不和，呼吸不爽”，证属“痰火上蒙，根本下衰”，治以“清上痰火”，用羚羊角、竹沥、姜汁、郁金、茯苓、半夏等药。方中姜汁与竹沥同用，以加强清热化痰之力，而姜汁另有疏通脉络之功，为叶氏的经验用药。（12）甘凉清燥，清金平木夏热秋燥，先伤肺气，津液被灼，肺失清降，肝失制约，肝风内动，证见微咳、口燥舌强。叶氏治以清润养阴，如天冬、麦冬、梨汁、蔗浆、芦根汁之类。肺气虚者加沙参、人参、黄芪之类；燥痰多者，加象贝、柿霜、鲜竹沥、知母之类。,（13）封固护阳法阳气不藏，内风动越，而肌表不固，证见肢痿麻痹、汗泄烦躁、呵欠不已等，治以固卫益气，药用参、芪、附、术、桂以及玉屏风散等。（14）微逗通阳法肝肾精血衰惫，虚风内动，乃阴中之阳损伤，肢麻言蹇，足不能行，二便艰阻。治宜填补之中，微逗通阳，以辛润温药，如肉苁蓉、巴戟天、枸杞子、精羊肉胶等品。,