过敏性紫癜与过敏性紫癜临床规范化治疗

第一章 过敏性紫癜与过敏性紫癜临床规范化治疗第一节 什么是过敏性紫癜过敏性紫癜（prophylactic purpura），最早于19世纪30年代和70年代由德国学者Schonlein和其学生Henoch分别进行了描述，因此，一开始医生们把这个疾病命名为许兰-亨诺血管炎（Schonlein-Henoch vasculitis）。 紫癜的概念有两个，一个是广义的紫癜，一个是狭义的紫癜。广义的紫癜是指一类出血性皮疹，是皮肤和黏膜出血后颜色改变的总称。临床表现为出血点、紫癜、瘀斑和血肿，出血点的直径一般在2mm以下，紫癜（这里指狭义的概念）的直径在2-5mm之间，直径超过10mm左右的青紫块称为瘀斑，直径更大的皮下出血就叫做血肿。狭义的紫癜特指直径在2-5mm之间的皮下出血。广义的紫癜可以由多种原因引起，一般来说，可以是血小板的减少，可以是血管壁的异常，也可以是凝血因子的问题。过敏性紫癜所说的紫癜，是指由于变态反应引起的小血管炎，也就是血管壁异常引起的皮肤出血。由于本病单纯是小血管的免疫炎症反应，因此，其皮肤出血不是很小的出血点，一般也不会出现淤斑和血肿，大部分皮肤出血的直径介于2-5mm之间。 第二节 过敏性紫癜的临床症状表现 前驱期症状:发病前13周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。 典型症状及体征:临床上由于病变的部位不一而有不同的表现。 1.皮肤症状：以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的斑丘疹样紫癜为主，主要分布于下肢的伸侧和臀部，常为对称性，少数累及面和躯干部。紫癜可突出皮面、伴轻微痒感，初为鲜红色，继而为暗红色、褐色，亦可以表现荨麻疹、血管神经性水肿、多形红斑，甚至溃疡坏死和出血性大疱等。皮疹大小不一，可融合成片，分批出现，亦可反复发作，有的可伴有局限性或弥漫性水肿，如头部、面部、眼睑等。皮肤紫癜通常约经过2周而渐消退。 皮肤紫癜：皮肤和粘膜出血后颜色改变的总称。临床表现为出血点、紫癜和瘀斑，一般不高出皮面，仅于过敏性紫癜时可稍隆起，开始为紫红色，压不退色，以后逐渐变浅，至两周左右变黄而消退。 2.关节症状：临床称关节型。关节可有轻微疼痛至明显的红、肿、痛及活动障碍，可有单个或多发性、游走性关节肿痛或关节炎，有时局部有压痛，病变常累及大关节，以膝、踝、肘、腕等关节多见，可呈游走性，常易误为“风湿病”。主要是关节周围病变，可反复发作，但不留关节畸形，此症又称Henoch-Schnlein型，在儿童病人中有关节症状同时多伴有阴囊累及，可帮助辨别诊断非典型的过敏性紫癜。 3.消化道症状：约2/3患者可出现，由于血性液体渗入肠壁，腹痛常呈绞痛，多位于右下腹和脐周，亦可遍及全腹，但很少出现腹肌紧张，可伴有恶心、呕吐、便血和黏液样便等，肠道不规则蠕动，亦可导致肠套叠，这在小儿多见，如腹部症状不伴有紫癜、常易误诊“急腹症”。腹部症状型的又称为Henoch型。临床称腹型。 小肠过敏性紫癜：本病典型表现可累及皮肤、胃肠道、关节及肾脏4个器官，四者可单独出现，也可以1种脏器症状为主合并存在。以腹部疼痛为主要表现。疼痛轻重不一，严重者可呈绞痛。 4.肾脏症状：一般于紫癜24周左右出现肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿和管形尿，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期。通常在数周内恢复，重症可发生肾功能减退、氮质血症和高血压脑病。少数病例血尿、蛋白尿或高血压可持续2年以上。临床称肾型。 过敏性紫癜肾炎：本病除肾外表现外，在病史、临床表现、尤其是免疫病理改变与IgA肾病十分相似。肾脏症状可见于疾病的任何时期，但以紫癜发生后4周内多见，也可出现稍晚，甚至在发病后数月至2年以上才出现。 5.神经症状 少数病人在出现紫癜后，病变亦可累及脑及脑膜血管，表现为中枢神经系统的症状，如头痛、呕吐、头昏、眼花、神志恍惚、烦躁不安、谵妄、瘫痪、颅内出血、昏迷等。 6.自身红细胞过敏性紫癜：多发生于某种严重创伤或大手术后。紫癜发生部位先出现瘙痒、烧灼、刺痛感，数小时后出现红肿和淤斑。出血范围迅速扩大，以大腿为多发部位。 7.小儿过敏性紫癜：好发于3周岁以上小儿，尤多见于学龄儿童，男性发病约2倍于女性。发病前1到3周常有上呼吸道感染史，多于春秋季发病。第三节 过敏性紫癜的发病机制 过敏性紫癜是一种由不同病因引起的血管变态反应性出血性疾病，其发病机制尚不明确，目前认为是免疫因素介导的一种全身性血管炎症。其机制有如下可能： 1.速发型变态反应 致敏原进入机体后，与体内蛋白质结合形成抗原，抗原经过一定的潜伏期(520天)，刺激免疫组织和浆细胞产生ige。ige吸附于全身各个器官的肥大细胞上(血管周围、胃腔、皮肤)。当再遇到同一抗原刺激时，抗原便与吸附在肥大细胞上的ige相结合，激活该细胞中的酶系统，使肥大细胞释放出一系列的生物活性物质，如组胺、5-th、缓激肽、过敏慢反应物质(srs-a)，也能兴奋交感神经，释放乙酰胆碱。srs-a是由白三烯c4(ltc4)及其代谢产物lte、ltd4所组成。ltc4在谷氨酰转肽酶作用下，转变为ltd4，后者在二肽酶作用下转变为lte4。这一系列生物活性物质，主要作用于平滑肌，引起小动脉、毛细血管扩张、通透性增加，组织、器官出血、水肿。 2.抗原-抗体复合物反应 这是主要发病机制。致敏原刺激浆细胞产生igg(也产生igm和iga)，后者与相应抗原结合形成抗原抗体复合体，其小分子部分属可溶性，在血液中可以沉淀于血管壁或肾小球基底膜上，激活补体系统所产生的c3a、c5a、c5、c6、c7可吸引中性粒细胞，后者吞噬抗原-抗体复合物，释放溶酶体酶，引起血管炎，累及相应器官。另一部分免疫复合物中，抗体多于抗原，复合物分子量大，属非溶性者而沉淀下来，被单核巨噬细胞系统所清除，一般不产生病理变化。 3.细胞因子的作用 已有报道过敏性紫癜患者血清中tnf和可溶性tnf受体(stnfr)在正常范围，而sil-2r水平升高。在伴有肾脏损伤的过敏性紫癜患者肾局部组织细胞中，有多种致炎因子如il-1、il-1、tnf-和lt等的表达。最近又有报道过敏性紫癜患者尤其是急性期血清中il-4水平明显升高，是正常人水平上限的540多倍，提示细胞因子参与过敏性紫癜的发病机制。il-4促进ige合成，可能是该病过程中的重要因素。第四节 什么是规范化治疗？过敏性紫癜临床采取规范化治疗的目的是减少病人治疗过程中的不必要的治疗浪费，这其中既包括了病人最重视的时间、金钱、精力的浪费，更为重要是临床治疗效果浪费，规范化诊疗模式将从以下几个方面着手，杜绝这种浪费现象的发生。 一、服务流程标准化服务流程标准化着眼于整体的服务，这里的服务流程是指医院在针对病人诊疗流程方面，采取更加科学，更加有效率的诊疗措施去服务病人，力争做到各个诊疗环节透明化、公开化，采用系统的方法，通过改善整个服务体系内的分工和合作方式，优化整个服务流程，从而提高服务的效率，寻求服务质量的保证。为病人提供更加便捷、专业、有效的治疗。具体服务流程包括便捷的网络预约、科学的门诊流程、规范化临床检查和临床治疗、抗复发治疗及愈后管理措施。病人在接受过敏性紫癜治疗过程中，一方面希望获得专业、科学、有效的治疗方式，一方面也希望得到极大的便利，减少门诊等候的时间、方便治疗。所以在进行服务流程标准的设计过程中，要以向病人提供便利为原则，而不是为了医院内部实施方便等。病人到医院看病，要经历排队挂号、排队就诊、排队治疗、排队付款、取药五个环节。即便是每个环节的服务人员都工作的非常出色，也很难让病人满意。病人身体本来就已经很不舒服了，还要忍受这一系列烦琐的事情，即使由其他人代替，这也不是一个让人愉悦的过程。从某种程度上来讲，其流程进一步优化，以最大的可能来满足病人的便利。 二、医生首诊责任制 医生首诊责任制是临床规范化诊疗的核心制度之一。强调病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。其具体规范包括以下内容：医师首诊责任制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对危、急、重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。 针对过敏性紫癜病情，首诊医师必须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的病人应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人 ，必须收住入院治疗。 对已接诊的非本科疾病病人，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向病人介绍其病种及应去的就诊科室。 对已接诊的诊断尚未明确的病人，首诊医师应在写好病例、做好检查后、请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。 各科首诊医师均应将病人的健康放在第一位，严禁在病人及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。 三、治疗方案个性化 过敏性紫癜因受到不同病因、诱因引起的，临床治疗方案各不相同，医生接诊治疗当中，还受到不同病人地域、心理、药物敏感度、家庭条件等一系列的因素影响，作为规范治疗的一部分，针对不同病人个体，采取不同的治疗方案，在临床治疗上就显得尤为重要。 临床上千篇一律的治疗方式，常常会引发各种问题。如过敏性紫癜病人治疗紫癜不确诊、不分型、不找病因盲目进行治疗，只知道自己患上紫癜，看病见药就用，导致很多病人长期用药而不能治愈，有的病人出现了无效、抗药性、病情扩展、药物过敏等等不良反应，失去了最佳的治疗时间。还有很多病人患病后不找专家进行系统的治疗，而是到处乱治甚至找一些庸医、偏方、非正规药品等等，用一种药物无效再换一种药，连续不断的进行治疗，导致误诊、误治。更有的病人因病情恶化导致肾功能衰竭等。所以临床规范化诊疗流程里面，强调治疗方案个性化，实则是为病人的身体健康考虑，减少大量不必要的治疗弯路，减轻病人负担。 四、治疗技术先进性 治疗技术的先进与否，直接影响治疗结果，以往单一内服药物、外用药治疗，单纯依靠药物治疗，无法从根源上治疗疾病，往往延误病情，长期服用激素药，对于病人自身伤害较大，外用药搽拭临床显示：皮肤腐蚀、灼伤现象严重。治疗没有根据病情具体分型对症治疗。长期的临床实践发现，虽然有的病人在某些有效药物治疗下能很好的控制病情二年或更长，但在撤停药物后，其复发率仍在85.7%以上。 另外还有一些简单的中西医药物、光疗联合治疗，以西药药物治疗为主，配以中药调理，光疗辅助治疗，在一定程度上起到控制病情的作用，最大弊端还是不能从根本上终端病根，虽然部分药物是能很好的控制紫癜病情，但需长期服用，会产生依赖性与耐药性，会导致肾功能异常，很多病人在治疗过程中都会出现肾脏的损伤，得不偿失，病人心病所在。过敏性紫癜临床规范化诊疗流程，要求紫癜治疗遵循询证医学，依据MDT多学科综合治疗，立足紫癜临床分型、分期、分性、分类，依据精准病因检测，锁定个体发病机理，制定差异化治疗方案，内外治疗，标本兼治，联合运用光疗、针灸、推拿、熏洗、免疫细胞激活疗法等多项临床技术，强化、巩固治疗，抗复发，有效提高临床有效率和治愈率，源头上根除疾病。 五、基础病理数据化基础病理数据化就是指将计算机和网络应用于病理学领域，是一种现代数字系统与传统光学放大装置有机结合的技术。应用到过敏性紫癜治疗领域，就是通过对过敏性紫癜基础病例学的研究，同时与临床治疗的大量详实病例有机结合起来，建立庞大的紫癜基础病理研究数据库，在这个数据库当中，不同类型、类别的紫癜病症治疗，都能做到有法可依、有史可鉴，为紫癜这种疑难疾病开创非疑难性的诊疗性质。同时建立紫癜基础病理研究数据库的目的还打破基础医学与药物研发、临床医学之间固有的屏障，在其间建立起直接关联，从实验室到病床，把基础研究获得知识、成果快速转化为临床上的治疗新方法。临床规范化过敏性紫癜诊疗流程，十分重视紫癜基础医学研究，但更重视基础研究成果向临床医疗新方法转化，将为转化医学的发展作出贡献。第五节 为什么要规范化治疗？ 一、明确病因，对症治疗过去对于过敏性紫癜的治疗，往往局限于千篇一律的方案，没有顾及到病人不同的病因、病程、病情，而近年来最新的研究发现，过敏性紫癜存在不同诱导因素，同样是这种疾病，在不同病人个体上的进展也表现有所不同，因此提供个性化、差异化的治疗，为病人有的放矢地定制专业医疗方案，就显得尤为重要。二、100多个临床细节，提高治愈率临床规范化治疗拥有100多个临床治疗细节，立足于从免疫细胞学、机理微循环、细胞病理学、纳米药理学、生物物理学、分子免疫学、医学心理学、中医药调理等多种学科出发，通过特色免疫方法激活正常细胞增殖、分裂能力，重建人体固有免疫系统。解决了过敏性紫癜易复发的医学难题。1. 采用新型的中药萃取技术，大大提高单位药量的效力渗透性，结合最前端的现代红光治疗、免疫细胞激活疗法、经络穴位疗法、熏蒸技术，致使药力直达病所，加强血液循环，增强自身防御能力，恢复正常代谢，从而提速或缩短治疗（时间）周期。 2.以过敏性紫癜为唯一对象，通过近百项病理检查、分析、评估确定导致过敏性紫癜的一个或多个致病源或发病机制，鉴于病人自身机体个体差异化，制定针对性治疗方案，动态化组合治疗手段，根源上解决了以往过敏性紫癜重治不重诊的弊端。3.注重于过敏性紫癜发病原因和发病机制的免疫学探究，利用12项核心技术和超百项辅助技术构成的康复体系制定合理的多维治疗、康复指导方案，进行全方位“诊断-清除-激活-重建”，解决传统治疗疗法单一，提高有效率和抗复发率。4.倡导针对不同人群不同类型的过敏性紫癜病症，采用分期、分型、分性、分诊、分治的诊疗理念，辩证施治、对症下药、疗效显著，安全无任何毒副作用，真正实现病情控制-临床治愈及不复发的目的，是目前临床最为有效的过敏性紫癜专项技术体系。三、愈后管理、降低复发率医生从病人的基本起居进行，对于日常的饮食、生活规律等方面给予指正和指导，并且对病人进行心理辅导与治疗，里应外合对病人进行辅助治疗，便于病人的治疗效果最大化。四、科学安排就诊，减短治疗时间医师责任到位，以病人为主要中心，为病人制定个性化诊疗方案。在病人不同时期，不同类型运用分诊治疗对待。以网络咨询、电话预约及来院挂号三个平台，全天候服务大众，各环节紧密合作，让过敏性紫癜病人不做任何无谓的等候。