第三章危重病人护理评估工具

第三章危重患者护理评估工具一、危重患者病情风险评估心率(次/min)口40(2) 口 41-50(1) 口51-100 (0) 口01-110 (1) 111-129 (2) 口 $130 (3)收缩压(mmHg)口70(3)口 71-80(2) 口81-100(1) 口01-199 (0) $200 (2)呼吸频率(次/min)D V9 (2) 口 9-14 (0) 口 15-20 (1) 口 21-29 (2) $30 (3)体温(C) 35.0 (2) 35.0-38.4 (0) 口 $38.5 (2)意识清醒对声音有反应 对疼痛有反应 无反应说明：1、总分5 分：患者病情稳定，护士应主动与患者交流，鼓励其保持乐观心情， 使之积极配合治疗；2、总分$5分：病情变化危险大，有“潜在危重病”危险，住专科病房甚至ICU 的危险增大，护士需立即通知值班医生观察患者并做出相应处理决定；N2级以 上护士承担护理工作，准备吸氧、吸痰装置、心电监护，必要时备呼吸机；加强 对患者的护理和观察，根据不同病种，采取不同的专科护理措施；3、总分9分：死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗，床边备急救物品，严格 按时完成治疗计划，持续对患者进行意识、瞳孔、心率、呼吸、血压、体温、血 氧饱和度等监测，及时完成必要的检查如：血糖、血气分析、胸片及心电图等， 随时做好抢救准备，认真做好护理记录，及时护送患者如ICU治疗。二、营养风险筛查 NRS-2002 评分1、初步筛查表营养风险筛查（NRS2002）:初步筛查表1、BMI是否小于18.5 （注：18.5采用中国BMI标准）？ 口是否2、在最近的三个月内患者体重是否下降？是否3、在最近的一个星期内患者饮食量是否减少？是否4、患者是否病情严重？是否注：如果其中一个问题回答“是”则完成表2的筛查项目如果所有问题回答“否”，则每周重复筛查一次2、住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、患者资料姓名住院号性别病区年龄床号身高（cm）体重（kg）体重指数（BMI）白蛋白（g/L）临床诊断二、疾病状态疾病状态分数入院出院骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、 慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3合计三、营养状态营养状况指标（单选）分数入院出院正常营养状态0 3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 20%50%1 2个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需 要量相比）减少50%75%2 1个月内体重减轻5% （或3个月内减轻15%）或BMIV18.5 （或血 清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 70%100%3合计四、年龄年龄三70岁加算1分1五、营养风险筛查评估结果说明：NRS(2002)总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态评 分+年龄评分(若70岁以上加1分)(1) 总评分23分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者)表明患者有营养 不良或有营养风险，即应该使用营养支持。(2) 总评分V3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果23分，即进入营 养支持程序。(3) 如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值(2 分)评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持(23分)三、RASS镇静评分RASS 镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应镇静目标（白天RASS 0到一2分，夜间一1分到一3分）Q4h监测四、Autar深静脉血栓形成风险评估表年龄（岁）分值体重指数（BMI）体重（kg） /身高（m） 2分值活动分 值10 30 岁0低体重 V18.50自由活动031 401平均体重 18.5 22.91自行使用助行工具141 502超重 23.0 24.92需要他人协助251 603肥胖 25.0 29.93使用轮椅361 704过度肥胖304绝对卧床470以上5创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险分值评估指引头部受伤1口服避孕药：分值范围危险等级胸部受伤120 35 岁115高风险下肢受伤4怀孕/产褥期3评估时机：血栓形成4高风险人群入院24h内、手 术后患者即时完成； 15者根据活动内容的改 变及时评估，（至少每三天 次）； 14分者每周评估一次。高危疾病分值外科手术（只选择一个 合适的手术）分值溃疡性结肠炎1小手术V30m in1红细胞增多症2择期大手术2静脉曲张3急诊大手术3预防深静脉血栓的措施：慢性心脏病3胸部手术3急性心肌梗死4腹部手术3分级弹力袜抗血栓袜下肢静脉泵抬咼下肢200每2h翻身，主动屈伸下肢 其他恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系统手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腰部以下）手术4填表注意事项：1 时间要注明日期；2 评估项目直接记录得分；3 护理措施填写序号。预防策略 低危：走动+梯度弹力袜 中危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统 高危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统五、 噎食风险评估病区一一床号_姓名一 性别一年龄一一住院号一_诊断一项目分值项目分值既往史既往层发生的也是现象2精神 状 态极度兴奋，抢食者3药物副反应药物致锥体外系反应引起的吞咽困难4进食速度过快未充分咀嚼着3脑器质性疾病中、重度痴呆者1饥饿感增加，暴饮暴食着3脑血管意外后遗症者引起的进食障碍1生 理 因 素老年人牙齿脱落影响咀嚼功能1有癫痫发作史者1老年人咳嗽，吞咽反射减退者3总分：评定人签名：日期：护理措施：软食，半流质或流质饮食/看护病人进食,，喂食防止其他病人给患者喂食丫不让病人将吃剩的食物带回病室丰鼻饲饮食总分22分（1）危险度I级（1-6分）：患者有发生噎食的可能；（2）危险度11级（7-14分）：患者容易发生噎食；（3）危险度111级（三15分）：患者极有可能发生噎食。凡评分项目为危险度I级及以上者，均应加强护理，严格交接。重点示范；评分危险度 II级者，评估总分7 14分。实施上述护理措施并每周评估 次，建立动态评估：评估总分15分： 实施上述护理措施并每周评估两次，并上报。六、洼田饮水试验1、试验方法 取一茶匙温开水，协助病人饮下；观察病人是否可以顺利饮下。再取 30ml 温开水；协助病人饮下，饮水过程中如有明显呛咳等异常立即停 止。2、判断饮水试验结果I级：5S内可一口喝完，无呛咳，氧饱和度下降V2%；II级：510S内分两次以上喝完，无呛咳，氧饱和度下降V2%；III级：510S内能一次喝完，但有呛咳和/或氧饱和度下降2%；IV级:分两次以上喝完，时间10S,且有呛咳但有呛咳和/或氧饱和度下降2%；V 级：频繁呛咳，难以全部喝完或完全不能吞咽。七、MMSE简易智能精神状态检查量表姓名： 性别： 年龄： 文化程度：评定时间： 既往病史：项目记录评分星期几01几号01几月01什么季节01I定向力哪一年01（10 分）省市01区县01街道或乡01什么地方01第几层楼01II记忆力（3分）皮球01国旗01树木01100-701III注意力和701701计算力（5分）701701IV回忆能力 （3分）皮球01国旗01树木01命名能力0101复述能力0101V语言能力三步命令0101（9分）阅读能力01书写能力01结构能力01总分01操作说明I. 定向力（最高分：10分）1. 首先询问日期，之后再针对性的询问其他部分，如“您能告诉我现在是什 么季节？”，每答对一题得一分。2. 请依次提问，“您能告诉我我们在什么省市吗？”（区县？街道？什么地方？ 第几层楼？）每答对一题得一分。II. 记忆力（最高分：3分） 告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力，然后清楚、缓慢地说出3 个相互无关地东西的名称（如：皮球、国旗、树木、大约 1 秒钟说一个）。 说完所有的3 个名称之后，要求被测试者重复它们。被测试者的得分取决于他 们首次重复的答案。（答对1 个得1 分，最多得3 分）。如果他们没能完全记住， 你可以重复，但重复的次数不能超过5 次。如果5 次后他们仍未记住所有的3 个名称，那么对于回忆能力的检查就没有意义了。（请跳过IV部分“回忆能力” 检查）。III. 注意力和计算力（最高分：5分）要求病人从100 开始减7，之后再减7，一直减5次（即93， 86， 79， 72， 65）。每答对 1 个得1 分，如果前次错了，但下一个答案是对的，也得1 分。IV. 回忆能力（最高分：3分）如果前次被测试者完全记住了 3 个名称，现在就让他们再重复一遍。每正确重 复1 个得1 分。最高3 分。V. 语言能力（最高分：9分）1. 命名能力（0-2 分）：拿出手表卡片给测试者看，要求他们说出这是什么？之后拿出铅笔问他们同样的问题。2. 复述能力（0-1分）：要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许 重复一次。这句话话是“四十四只石狮子”，只有正确，咬字清楚的才记1分。3. 三步命令（0-3分）：给被测试者一张空白的平纸，要求对方按你的命令去 做，注意不要重复或示范。只有他们按正确顺序做的动作才算正确，每个正确 动作计1分。4. 阅读能力（0-1 分）：拿出一张“闭上您的眼睛”卡片给被测试者看，要求 被测试者读它并按要求去做。只有他们确实闭上眼睛才能得分。5. 书写能力（0-1分）：给被测试者一张白纸，让他们自发的写出一句完整的 句子。句子必须有主语、动词，并有意义。注意你不能给予任何提示。语法和 标点的错误可以忽略。6. 结构能力（0-1 分）：在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者 照样准确地画出来。评分标准：五边形需画出5个清楚地角和5个边。同时， 两个五边形交叉处形成菱形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。最高得分为 30分，分数在27-30分为正常，分数27为认知功能障碍。痴呆严重程度分级方法：轻度MMSE221分；中度，MMSE 10-20分；重度，MMSE W9分