精神科治疗的观察及护理.ppt

,精神科治疗的观察和护理,精神障碍的药物治疗与护理 无抽搐电痉挛治疗与护理 重复经颅磁刺激治疗与护理 心理治疗及其在护理中的应用 精神障碍的社区护理与家庭护理,第一节 精神障碍的药物治疗与护理,以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高患者生活质量为最高目的。,药物分类,抗精神病药 抗抑郁药 心境稳定剂/抗躁狂药 抗焦虑药 中枢神经兴奋药 促智药，脑代谢促进药,抗精神病药,主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作，还可用于其他具有精神病性症状的各种精神障碍。 能有效控制精神病患者的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常的行为等精神症状。 对认知功能没有明显的治疗作用。,抗精神病药的分类,典型抗精神病药 D2受体 减弱中脑-边缘通路 改善阳性症状,非典型抗精神病药 D2受体 5HT受体 中脑-皮质通路 改善阴性症状 黑质-纹状体通路 降低锥体外系反应,抗精神病药的临床应用,消除/改善精神病性症状 激活或振奋作用 非特异性镇静 巩固疗效、预防复发,适应证,精神分裂症 分裂情感障碍 躁狂发作 偏执性精神障碍 其他伴有精神病性症状的精神障碍,禁忌证,严重的心血管疾病 急性肝炎 严重肾病 肾功能不全 严重感染 血液病 造血功能不良 昏迷 抗精神病药物过敏,慎用 老年人 孕妇 儿童,应用原则,靶症状 药理学特点 不良反应 个体差异 既往用药,应用原则,依从性好 口服给药 个体化 小剂量，1-2周逐渐加至有效治疗剂量,应用原则,老人、儿童 小剂量开始 成人剂量的1/3,应用原则,依从性差 速溶片 口服液 注射针剂,应用原则,首发病例、缓慢起病 维持治疗至少2-5年 多次发病或缓解不全 终生服药,临床常用的抗精神病药,氯丙嗪 最早的抗精神病药 具有显著的抗精神病作用，镇静作用也较强 镇吐、降温 锥体外系反应,临床常用的抗精神病药,氟哌啶醇 主要用于治疗精神分裂症 锥体外系反应 迟发性运动障碍,临床常用的抗精神病药,氯氮平 非典型抗精神病药 具有明显的抗精神病作用 很少引起锥体外系反应 难治性精神分裂症 白细胞减少,临床常用的抗精神病药,利培酮 非典型抗精神病药 高催乳素血症 体重增加 锥体外系反应,临床常用的抗精神病药,喹硫平 非典型抗精神病药 老年患者的精神症状,抗精神病药的常见不良反应及处理措施,锥体外系反应 体位性低血压 体重增加 过度镇静,胃肠道不良反应 尿潴留 白细胞减少症 恶性综合征,锥体外系反应,药源性帕金森综合征 急性肌张力障碍 静坐不能 迟发性运动障碍,药源性帕金森综合征,表现 静止性震颤 肌张力增高 吞咽困难 构音障碍 全身性肌强直 运动不能,处理： 减量 换药 抗胆碱能药物 抗组胺药,急性肌张力障碍,最常见的锥体外系反应早期症状 挤眉弄眼，似做鬼脸，眼球向上凝视，说话困难和吞咽困难，痉挛性斜颈，四肢与躯干扭转性痉挛 焦虑、烦躁、恐惧 瞳孔散大、出汗等自主神经症状 处理：抗胆碱能药物、抗组胺药或苯二氮卓类药,静坐不能,心神不宁，腿有不安宁感觉，不能静坐 坐起躺下，来回走动，焦虑，易激惹，烦躁不安，恐惧，冲动性自杀企图 处理：减量 抗胆碱能药物 苯二氮卓类药,迟发性运动障碍,有节律或不自主的异常运动 口、唇、舌、面部不自主运动最为突出 “口-舌-颊三联症” 肢体或躯干的舞蹈样运动 处理：尚无有效办法 早期预防、早期发现、及时处理,体位性低血压,治疗初期 注射给药 氯丙嗪、氯氮平、奥氮平 增加剂量过快 体质较弱 老年患者 基础血压偏低,体位性低血压,突然改变体位时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。 诱发心肌梗死、脑血管意外 休克,体位性低血压,将患者放平，平卧或头低脚高，松解领扣和裤袋，短时即可恢复 升压药：去甲肾上腺素 禁用肾上腺素,减药或换药 心理疏导和安抚工作 嘱咐患者,体重增加,药源性高催乳素血症引起的胰岛素敏感性改变 性腺、肾上腺激素分泌失调 药物直接作用于进食有关的神经中枢受体,体重增加,充分理解尊重患者的心理需求，耐心向患者讲解疾病、药物和体重变化三者之间的关系，帮助患者树立持续用药的信心 指导患者合理摄入饮食，限制糖类、脂肪类食物，提倡多食高纤维、低能量的食物和叶类蔬菜，以减少热量摄入 鼓励患者增加活动量，多消耗体内热量 指导患者消除不健康的生活习惯，矫正不良行为，对饮食、运动制定合理计划，并进行自我监督 减药或换药,过度镇静,思维、行为迟滞，乏力、嗜睡，注意力不易唤起，无欲、主动性降低，对周围环境缺乏关注，睡眠过多，活动减少。 严重者影响患者的生活质量和工作效率。 处理：逐渐适应或耐受 减药,胃肠道不良反应,口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便秘和麻痹性肠梗阻 处理：可自行消失 减药或停药 注意饮食、增加活动 排便习惯 开塞露,尿潴留,抗胆碱能作用的药物抑制膀胱逼尿肌的收缩，抑制尿道括约肌松弛，引起尿潴留，常发生在治疗的初期。 老年人及前列腺肥大者注意 处理：鼓励患者尽力自行排尿，诱导排尿 新斯的明，导尿术 心理疏导 观察排尿情况,白细胞减少症,低于4*109/L 氯氮平发生率最高 白细胞减少症仅有乏力、倦怠、头昏、发热等全身症状，轻重不等的继发感染症状 一般预后良好，继续服药可自行恢复,白细胞减少症,轻度： 3-3.5*109/L，可继续药物治疗，每周2次血常规检查，注意预防感染，并适当给予升高白细胞的药物。 中度： 2-3*109/L，立即停药，每天监测血常规，正常后可再用药物，并注意观察，预防感染，给予升高白细胞的药物。 重度： 2*109/L，立即停药，每天监测血常规，直至恢复正常2周，应用抗感染药物，慎用/禁用此类抗精神病药物，尽快给予升高白细胞的药物。,白细胞减少症,氯氮平 每周一次血常规 如发现体温升高、咽痛、乏力，应监测白细胞计数变化。,恶性综合征,口服、肌注、静脉给药均可引起 更换药物、加量、合并用药 兴奋、拒食、营养状况欠佳、既往有脑器质性疾病 男女无差异，各年龄均可发生 发生率1%，死亡率20%,恶性综合征,高热 严重的锥体外系症状 意识障碍 自主神经功能紊乱 急性肾衰 循环衰竭 实验室检查：白细胞计数增高，氨基转氨酶升高、肌酸磷酸激酶和肌红蛋白升高,恶性综合征,遵医嘱立即停用抗精神病药物 遵医嘱给予支持治疗，调节水、电解质及酸碱平衡，给氧，保持呼吸道通畅，必要时人工辅助呼吸，物理降温，保持适当体位，防止发生压疮，预防感染，保证充足营养。 早期发现、及时处理,抗抑郁药,是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药物，是临床最常用、发展最快的精神药物。 起效时间服用药物后2周左右 起效前注意加强对抑郁症患者的护理,抗抑郁药的分类,单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 三环类抗抑郁药（TCAs） 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs） 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs） 5-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂（SARIs） 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs） 去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）,适应证,适用于各类以抑郁症状为主的精神障碍。 治疗焦虑症、惊恐发作、恐惧症、创伤后应激障碍、神经性贪食 氯米帕明治疗强迫症,禁忌证,严重的心肝肾疾病患者慎用，孕妇尽量避免使用。,应用原则,小剂量开始 1-2周逐渐加至最高有效剂量 巩固治疗至少6个月 维持剂量一般低于有效治疗剂量 视病情及不良反应的情况逐渐减少剂量 反复发作、病情不稳定者应长期维持用药,临床常用的抗抑郁药,阿米替林 TCAs 抗抑郁和较强的镇静作用 不良反应：口干、便秘、视力模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压、心电图改变、肝功能异常,临床常用的抗抑郁药,舍曲林 SSRIs 选择性5-HT再摄取抑制作用最强 恶心、腹泻、性功能障碍,临床常用的抗抑郁药,米氮平 NaSSA 适用于伴有焦虑、失眠、食欲差的抑郁症患者 最少引起性功能障碍 不良反应：镇静、嗜睡、头晕以及疲乏无力,临床常用的抗抑郁药,文拉法辛 SNRIs 不良反应：恶心、性功能障碍、头疼、失 眠、嗜睡 随着剂量的增加，血压升高,临床常用的抗抑郁药,曲唑酮 SARIs 具有明显镇静的作用的抗抑郁药 不良反应：嗜睡、头晕、头疼、异常勃起、体位性低血压以及心律失常,不良反应及处理,中枢神经系统 镇静作用 诱发癫痫 共济失调 处理 抗胆碱药对症治疗 避免从事驾驶、机器操作等任务,不良反应及处理,消化系统 恶心、厌食、消化不良、腹泻、便秘 处理 多为一过性反应，可饭后服用、小剂量起始,不良反应及处理,自主神经系统 口干、便秘、瞳孔扩大、视物模糊、头晕、排尿困难 处理 宣教药物知识 多饮水，多吃水果和蔬菜 对症处理以及按规定时间和剂量服药,不良反应及处理,心血管系统 血压升高、体位性低血压、心电图异常 处理 定期监测血压，检查心电图 发现异常，减药或停药,不良反应及处理,代谢和内分泌系统 轻微的乳腺涨满、溢乳 体重增加 性功能障碍,心境稳定剂,抗躁狂药 对双相情感障碍有稳定病情和预防复发的作用 锂盐 抗癫痫药,碳酸锂,抑制神经末梢Ca2+依赖性的去甲肾上腺素和多巴胺释放 促进神经细胞对突触间隙中去甲肾上腺素的再摄取，增加其转化和灭活 促进5-HT合成和释放,适应证,急性躁狂发作 联合治疗难治性抑郁症 精神分裂症的情感症状、冲动攻击行为,禁忌证,肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、病理窦性综合征、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺乏、低盐饮食者禁用。,不良反应及处理措施,不良反应： 手颤、口干、口有金属味、乏力和疲乏感，以及胃肠道反应等。,不良反应及处理措施,全面评估检查躯体、肝、肾功能情况，完善各项常规检查，熟知检测指标值的情况 鼓励患者多饮水，多吃咸一些的食物，增加钠的摄入 密切观察进食、日常活动及药后反应，识别早期先兆表现，及时记录并报告 监测血锂浓度，1.4mmol/L 卫生宣教工作 不能耐受者减药或换药,不良反应及处理措施,锂盐中毒 反复呕吐和腹泻，手细颤变为粗颤、无力，且困倦或烦躁不安和轻度意识障碍 停药,丙戊酸钠,急性躁狂发作和双相情感障碍的治疗和预防 对本药过敏者、严重肝肾功疾病者、孕妇以及血液病患者禁用 引起恶心和胃痉挛、镇静、体重增加、震颤以及脱发,抗焦虑药,消除或减轻焦虑、紧张、恐惧、稳定情绪和具有镇静催眠、抗惊厥作用的药物。 苯二氮卓类 非苯二氮卓类,苯二氮卓类药物,抗焦虑的首选药物 消除焦虑、紧张 稳定情绪 镇静催眠 松弛骨骼肌 抗惊厥,适应证,治疗焦虑症、各类型神经症、各种急性失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经紊乱等症状，也可用于各类伴有焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神疾病以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗，还可用于癫痫治疗和酒精依赖戒断症状的替代治疗。,禁忌证,老年人、肝/肾衰竭者慎用 阻塞性呼吸疾病者、严重意识障碍者禁用 妊娠头3个月避免使用 哺乳期妇女若使用则避免哺乳,应用原则,小剂量开始 不提倡两种以上同时使用 不宜超过6周 不能超过3-6个月 剂量以病情而定,不良反应及处理措施,嗜睡、头晕/眩晕、无力 共济失调、吐词不清 脱抑制，失眠、出汗、心动过速、恐惧、紧张焦虑、攻击、激动、呼吸抑制、昏迷 记忆障碍 耐受性、依赖性、戒断症状 对胎儿、婴儿影响,不良反应及处理措施,遵医嘱使用苯二氮卓类药物，避免长期使用，如出现戒断症状及时就诊。,精神药物治疗的护理,护理评估 护理问题 护理措施,护理评估,药物依从性评估 躯体状况评估 精神状况评估 药物不良反应评估 药物知识评估 社会支持评估,药物依从性评估,患者对药物治疗的态度，积极的还是消极的 患者有无拒绝服药、治疗等现象的发生 患者是否存在隐藏药物的想法或行为 患者对药物不良反应有无担心或恐惧 有无影响治疗依从性的精神症状 患者对药物治疗的信念和关注点 患者对坚持服药的信心如何 是否按时复诊,躯体状况评估,既往史及诊治情况 患者目前的身体状况如何 患者的进食、营养状况如何 患者的睡眠状况 患者的排泄状况 患者的基础代谢状况 患者肢体活动的状况,精神状况评估,病程多长 是否接受过系统治疗 既往患病的症状表现、严重程度、持续时间 现病史,药物不良反应评估,既往用药不良反应 患者对不良反应的耐受性、情绪变化、是否缓解 患者本次用药发生不良反应的可能性 拮抗药物对于缓解不良反应的效果 患者自我处理药物不良反应的经验 哪些不良反应是患者无法接受,药物知识评估,患者对疾病和服用药物的关系是否了解 患者对所服药物作用的了解程度 患者对药物维持治疗重要性的认识 患者是否做好服药的准备 对坚持服药重要性的认识,社会支持评估,患者的亲属掌握精神药物知识的情况 家庭支持力度 家庭成员是否有时间和精力照顾患者的治疗和生活 患者有无经济能力完成服药过程,护理问题,不依从行为 卫生/进食/如厕自理缺陷 便秘 睡眠形态改变 有感染的危险 有受外伤的危险 焦虑 知识缺乏 有对自己、他人施行暴力行为的危险,护理措施,服药的依从性干预 给药护理措施 密切观察并及时处理药物不良反应 维持基本生理需要，关注躯体状况 对患者和家属进行宣教,第二节 无抽搐电痉挛治疗与护理,ECT：使用短暂、适量的电流刺激大脑，降低痉挛阈值，引起患者意识丧失、皮质广泛性脑电发放和全身痉挛，以达到控制精神症状的一种物理治疗方法。 MECT：在ECT治疗前使用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂对骨骼肌的神经-肌肉接头进行选择性的阻断，使电痉挛治疗过程中的痉挛明显减轻或消失。,适应证,严重抑郁、有强烈自伤、自杀或明显自责自罪者 极度兴奋躁动、冲动、伤人 拒食、违拗和紧张性木僵者 精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者,禁忌证,大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变 新发的颅内出血 导致心功能不稳定的各类心脏病 出血或不稳定的动脉瘤畸形 视网膜脱落 嗜铬细胞瘤 各种导致麻醉危险的疾病（如严重的呼吸系统和肝肾疾病）,无抽搐电痉挛治疗的护理,术前护理 术中护理 术后护理,术前护理,心理护理：解释治疗原因，目的及有无痛苦感等； 患者准备：术前6小时禁食水，测生命体征，体重； 药物准备：麻醉药物，肌松药物等准备。,术中护理,室温适宜，体位舒适，静脉麻醉 面罩加压给氧，常规联脑电/心电监护 通电开始治疗后，密切观察患者生命体征,术后护理,治疗后在观察室观察15-30分钟，呼吸、吞咽反射恢复后再返回病房 患者在重点病室，严密监测活动情况、进食情况，保证进食量 患者在治疗后会出现记忆减退，出现紧张、焦虑情绪，应及时给予解释,无抽搐电痉挛治疗的常见不良反应及处理措施,机械性呼吸道梗阻 恶心、呕吐 记忆障碍 头晕、头疼,第三节 重复经颅磁刺激治疗与护理,rTMS是利用时变磁场重复作用于大脑皮质特定区域，产生感应电流改变皮质神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激技术，是在经颅磁刺激基础上发展起来的具有治疗潜力的神经电生理技术。 低频率：对治疗侧皮质兴奋性具有抑制作用 高频率：可以提高作用区域皮质的兴奋性,重复经颅磁刺激治疗的临床应用,抑郁症 躁狂发作 焦虑症 创伤后应激障碍 精神分裂症,重复经颅磁刺激治疗的不良反应及护理,头痛、头部不适按摩、镇痛剂 纯音听力障碍、耳鸣佩戴耳塞 诱发癫痫脑电图,第四节 心理治疗及其在护理中的应用,治疗者运用心理学理论与方法，治疗患者的心理、情绪、认知与行为问题的过程。 解决患者所面对的心理困难、减少焦虑、忧郁、恐慌等精神症状，改善患者的非适应行为，包括对人对事的看法和人际关系，并促进人格成熟，能以较有效且适当的方式来处理心理问题及适应生活。,心理护理的原则,建立良好的治疗联盟 发掘患者的内在动力 保密 保持中立,临床护理常用的心理治疗技术,支持性心理治疗 放松训练 系统脱敏 家庭治疗,家庭治疗的原则,针对整个家庭成员，进行集体治疗，纠正共有的心理问题 “确诊的患者”所存在的问题只不过是症状而已，其家庭本身才是真正的患者 使每个家庭成员了解家庭病态情感结构，改善和整合家庭功能,家庭治疗的组织与实施,参加的对象 接触交谈技巧 分析问题 协商讨论问题,第五节 精神障碍的社区护理与家庭护理,精神障碍的社区护理 国内外社区精神卫生服务与护理的发展趋势 精神障碍的社区防治 精神障碍患者的家庭护理,精神障碍的社区护理,社区护理作为社区精神卫生服务中的一个重要组成部分，是21世纪精神科护理发展的一个主要方向。 社区精神科护理是一种有组织的社会力量，它是为个人、家庭、社区提供的一种服务。,国内外社区精神卫生服务与护理的发展趋势,2011年，国务院法制办起草了精神卫生法草案 在建立健全精神卫生三级防治网的基础上开展了心理保健知识教育，开设了心理咨询服务，对社区慢性精神患者及康复期精神患者提供治疗、管理、预防复发及康复的全方面服务。,国内外社区精神卫生服务与护理的发展趋势,电话随访 日间康复训练 社区医疗护理服务 上门访视,国内外社区精神卫生服务与护理的发展趋势,门诊患者的服务 精神科家庭照护 跨社区服务 住宅区服务 自助团体,精神障碍的社区防治,一级预防 二级预防 三级预防,一级预防,病因学预防，护士在患者发病前采取措施从病因上防止精神健康问题的发生。 增进精神健康的保健工作 特殊防护和预防工作 健康教育及心理咨询,二级预防,发病前期及临床期，早期发现、早期诊断、早期处理精神卫生健康问题，阻断精神疾病的发展 定期对社区居民进行精神健康的检查 重点照护精神障碍患者及其家庭成员 对问题家庭要宣传精神卫生的知识,三级预防,临床预防恶化期，患病后期的危机干预，是特殊治疗，是防止疾病恶化、防止残疾出现的长期照护，是对精神病患者的连续性护理活动。 巩固治疗防止疾病恶化 预防精神残疾 康复护理 做好管理工作,精神障碍患者的家庭护理,对患者的宣教指导 消除患者对精神障碍的恐惧、不安及焦虑 客观对待社会偏见,精神障碍患者的家庭护理,对家属的健康宣教 指导家属正确对待精神障碍患者 指导家属妥善保管药品，严防意外 指导家属观察病情变化，注意安全 指导家属做好患者的支持性心理护理,