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莆田学院附属解放军第95医院,黄*,学习目标,掌 握,1.胆道系统解剖与生理功能 2.胆石病病人的临床表现 3.T管引流的目的和护理,熟 悉,1.胆石病的病因、病理生理、处理原则 2.常用胆道检查方法及护理,运 用,运用护理程序为胆石症的病人制定护理计划,主要内容,解剖和生理概要,一、解剖,肝外左、右肝管、肝总管,胆囊、胆囊管,胆总管,约85的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路并膨大形成胆胰壶腹（Vater壶腹），开口于十二指肠 乳头（Oddi括约肌）,二、生理功能,胆 汁：由肝细胞、胆管分泌，800-1200ml/d,成 分：胆盐、胆固醇、卵磷脂,生理功能：乳化脂肪、刺激肠蠕动、中和胃酸,胆 囊,1.浓缩、储存胆汁：浓缩5-10倍,2.排出胆汁,3.分泌粘性物质：白胆汁,三、胆石的分类,四、辅助检查,实验室检查,血Rt：WBC数及中性粒比例升高 尿胆红素升高,尿胆原降低 粪便中尿胆原减少 血胆红素、转氨酶升高,四、辅助检查,特殊检查(超声、放射学）,B型超声检查 （诊断金标准） CT 、磁共振(MRI) 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中、术后胆管造影 纤维胆道镜检查,一、胆囊结石,指发生在胆囊内的结石，主要为胆固 醇结石和以胆固醇为主的混合性结石,主要见于成年女性，男女之比1:3,（一）病因,1.胆汁中胆固醇过度饱和,2.胆固醇成核过程异常,3.胆囊收缩排空功能减退,4.其他：结石易感基因、雌激素水平等,（二）病理生理,胆囊强烈收缩所致,胆绞痛,常见诱发因素：饱餐及进食油腻食物、体位改变时结石嵌顿,继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻,胆囊癌,（三）临床表现,1.胆绞痛-典型症状：表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩背部放射，常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时,静止性结石无症状,有症状型,2.消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等,1、墨菲氏征阳性,将左手平放于右肋部, 拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱缓慢深吸气使肝脏下移,若因拇指触及肿大胆囊引起疼痛而使病人突然屏气。,临床体征,2.黄疸,临床体征,（四）处理原则,胆囊切除是治疗胆囊结石首选方法,传统手术,微创手术,1.手术治疗,2.非手术治疗,二、胆管结石,指发生在胆管内的结石,分 类,据发病原因分：原发性、继发性,据所在部位分：肝内、肝外,（一）病因,主要与胆道感染、胆汁淤滞和胆道异物、胆道解剖变异、营养不良等有关。,（二）病理生理,胆道不同程度的梗阻,梗阻+感染胆管炎AOSC 脓毒 血症胆道大出血 肝细胞损伤、坏死、肝脓肿胆汁 性肝硬化和门脉高压,胆源性胰腺炎,1、肝外胆管结石Charcot三联症 腹痛 寒战、高热 黄疸,（三）临床表现,2、雷诺氏五联症(Reynolds),（四）处理原则,（1）非手术治疗,（2）手术治疗为主,胆总管切开取石加T管引流术,胆肠吻合术（胆肠内引流术）,Oddi括约肌成形术,经内镜Oddi括约肌切开取石术,胆总管切开取石术,术前评估,术后评估,护理目标:,【常见护理诊断/问题】,1.疼痛,2.体温过高,3.营养失调,4.皮肤完整性受损的危险,5.潜在并发症,1.病人自诉疼痛缓解或得到控制,2.病人感染得到有效控制，体温恢复正常,3.病人营养失调得到改善或维持,4.病人皮肤黏膜无破损和感染,5.病人并发症得到预防或及时被发现和处理,【护理措施】,1.减轻或控制疼痛,（1）协助取舒适体位卧床休息,指导放松技术以减轻疼痛,（2）病情严重者禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛,（3）药物止痛:诊断明确可给予消炎利胆、解痉或止痛药,【护理措施】,2.降温,（1）应用足量有效抗生素,有效控制感染,减轻全身中毒症状,（2）体温过高者,及时采取物理降温或药物降温，尽快恢复正常体温。同时加强基础护理，预防并发症,【护理措施】,3.加强营养支持,（1）梗阻未解除的禁食病人或进食不足者，通过静脉补充足够液体及营养素,（2）能进食者，应指导和鼓励病人进食低脂、适当蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,【护理措施】,4.防止皮肤受损,（1）讲解原因,勿抓挠防皮肤受损,（2）温水擦洗,保持清洁,减轻瘙痒,（3）加强引流管周围皮肤护理:周围有渗出及时清除并更换敷料,涂氧化锌软膏,防止胆汁剌激损伤皮肤,（4）瘙痒剧烈者可外用药物,【护理措施】,（1）出血,卧床休息:肝部分切除术后卧床3-5天,防过早活动肝断面出血,常规维生素K肌内注射,加强观察：术后早期腹腔引流血性液每小时超过l00ml,持续3小时以上或出现腹胀伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等, 提示可能有腹腔内出血,应立即处理,【护理措施】,（2）胆瘘,加强T管护理,观察腹腔引流管及切口处有无胆汁流出,【护理措施】,（3）感染,合适卧位：半坐卧位,保持引流通畅,严格无菌操作,加强引流管周围皮肤护理,目的 引流胆汁和减压 引流胆道内残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影等,T型引流管的护理,T型引流管的护理,（1）妥善固定,（2）保持引流通畅,（3）观察并记录引流液的情况,（4）预防感染,（5）引流管周围皮肤的护理,拔管指征,时间：10-14天 体温:正常 黄疸消失 无腹痛 造影 延缓拔管时间人群： 年老体弱者、 低蛋白血症等, 向病人和家属解释T管留置的意义和重要性 病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴 病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口,【出院病人T管的自我护理】, 指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量 指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥, T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医,【出院病人T管的自我护理】,吃早餐,多饮水,维生素,植物油,常运动,饮食指导 （五要五忌）,胆固醇,高脂肪,狂吃喝,食辛辣,饮食指导 （五要五忌）,烟酒类,护 理 评 价,疼痛得到缓解或控制,营养需要得到满足，体重得以维持或增加,皮肤黏膜无破损和感染,未发生并发症，或发生后得到及时发现和处理,1,2,3,4,5,体温恢复正常感染得到有效控制，,病例讨论：,一般情况：,女性，45岁，农民，小学文化，已婚,病例讨论,1.本病例的初步诊断是什么？诊断依据？ 2.如何进行下一步检查？,病例讨论,一、本病例的初步诊断是什么？诊断依据？ 1、答：初步诊断： （1）急性梗阻性化脓性胆管炎； （2）胆囊结石？,病例讨论,一、本病例的初步诊断是什么？诊断依据？ 2、诊断依据： 中年女性 间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、发热及黄疸 近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸 休克表现及精神症状 上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛 血象升高、血清胆红素的升高 墨菲氏征阳性,病例讨论,二、如何进行下一步检查？ 答：进一步检查：可选择B超检查、CT、MRCP，可了解肝、胆情况 ，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石，胆总管梗阻情况。,Thank You !,
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