《肾小管疾病幻灯》PPT课件.ppt

肾小管疾病中山大学附属第一医院肾内科,肾小管疾病是一组以肾小管转运功能缺陷为主要表现的疾病。,肾性糖尿 肾性糖尿（renal glucosuria）是近端肾小管重吸收葡萄糖功能降低而引起的疾病。,病因和发病机理 原发性：常染色体隐性遗传病，家族史。 A型：肾糖阈和肾小管葡萄糖最大重吸收率（TmG）均降低，少见，常伴有肾小管多项转运缺陷。,B型：仅肾糖阈降低，而TmG正常。临床较常见，一般是肾小管单项糖转运障碍。 继发性：偶可继发于慢性间质性肾炎、肾病综合征、多发性骨髓瘤肾损害等，多伴有肾小管其他多项转运缺陷。,机理可能与肾小管葡萄糖转运体数目减少、亲和力改变，或近端小管表面积与肾小球滤过膜面积比率减少，或肾小管细胞对不同浓度葡萄糖的聚积功能降低，或小管细胞膜对葡萄糖的渗透性降低等有关。 由于近端小管不能将正常滤过的葡萄糖重吸收，于是尿中出现葡萄糖。,临床表现 多无临床症状，在尿糖检查时偶而发现，为经常性持续性糖尿，极少数患者偶有功能性低血糖。B型患者常伴有肾小管多项转运缺陷。 患者血糖正常，尿糖阳性。,诊断和鉴别诊断 依据： 尿中经常出现尿糖，而血糖正常或偏低，口服糖耐量试验正常，糖贮存及利用正常。 葡萄糖氧化酶试验阳性，显示尿糖为葡萄糖。 无糖尿病和肾脏病证据，肾功能正常。 可有阳性家族史。 继发性肾性糖尿除上述特征外，还有原发性肾脏病的特征。,需与糖尿病鉴别，后者血糖升高，葡萄糖耐量试验异常。 此外，尚需排除其他糖尿，如果糖尿（尿间苯二酚试验阳性）；戊糖尿（尿盐酸二羧基甲苯反应阳性）；乳糖尿、半乳糖尿及甘露庚糖尿（尿纸上层析法可确定）。,治疗 原发性肾性糖尿无需治疗，继发性者主要治疗其原发疾病。,肾性氨基酸尿 是指近端肾小管重吸收氨基酸障碍以致尿中排出大量氨基酸，有别于肾前性氨基酸尿，后者是由于血中该组氨基酸浓度病态地增加，导致溢出于尿中。,大多数氨基酸的转运，通常是依靠近端小管上的特异性膜载体，以及从小管腔到细胞的钠盐梯度。某一载体的遗传性功能障碍，可导致相应的氨基酸在尿中丢失。,同时，这些载体一般也在胃肠道表达，故常有同类氨基酸的吸收不良。 因些，肾性氨基酸尿不应有高氨基酸血症，反而血中氨基酸可降低或正常。,至少有下列5组不同的氨基转运系统缺陷： 二碱基氨基酸转运系统缺陷，如典型胱氨酸尿； 中性氨基酸转运系统缺陷，如Hartnup病； 亚氨基甘氨酸转运系统缺陷，如亚氨基甘氨酸尿； 二羧基氨基酸转运系统缺陷，如二羧基氨基酸尿； 氨基酸转运系统缺陷。,典型胱氨酸尿症 常染色体隐性遗传病，由于近端肾小管及空肠粘膜对胱氨酸和其他二碱基氨基酸转运障碍，引起尿中排泄增加。由于胱氨酸溶解度在所有氨基酸中最小，容易形成尿路结石。,临床表现 罕见，可有家族史。儿童期即发病，但多于2030岁才出现较明显的尿路胱氨酸结石症状，出现反复肾绞痛、血尿、尿路梗阻或尿路感染的表现。患者体型矮小，智力发育迟缓。少数可合并高尿酸血症，遗传性低钙血症等。,尿中含有大量胱氨酸（常400mg/d）、赖氨酸、精氨酸及鸟氨酸。晨尿中可见六角形扁平状的胱氨酸结晶。硝普钠试验常有助于测出胱氨酸尿。尿路结石在腹平片上呈淡薄阴影。,诊断 凡是尿路结石的患者，特别有家族史者，均应考虑胱氨酸尿症的可能。晨尿沉渣发现典型胱氨酸结晶，硝普钠试验阳性，有助于诊断，但有假阳性结果。薄层或离子交换层析或电泳，对确诊和分型有帮助。结石的化学分析亦有助于诊断。,治疗 无根治方法，主要是防治胱氨酸结石形成及其并发症。 1.多饮水，每天4L，特别是夜间，以防胱氨酸结晶析出。 2.控制蛋氨酸饮食。 3.碱化尿液：枸橼酸钠或碳酸氢钠（1038g/d）使尿pH7.5。,4.药物治疗： D青霉胺：为2甲基半胱氨酸，可与胱氨酸形成L半胱氨酸D青霉胺二硫化物（溶度大），可减少尿中游离胱氨酸的50，能防止结石形成。用法：12g/日，分34次口服。 N乙酰D青霉胺：毒性较低。 巯基丙酰甘氨酸：毒性较少。5.肾结石及其并发症治疗。,Hartnup病 罕见的常染色体隐性遗传病。是近端小管及空肠粘膜对中性单氨基、单羧基氨基酸转运障碍所致。其中最重要的是色氨酸转运障碍。,色氨酸在尿及粪中大量丢失，使烟酰胺形成不足，致糙皮样皮肤损害和神经症状。,此外，来自肠道内色氨酸等经细菌作用而产生的降解产物，超过肝脏的解毒功能，可进入血循环而引起中枢神经系统中毒，产生发作性小脑性共济失调及精神症状。,临床表现 症状在幼年期间歇出现，成年可自发缓解。 糙皮病样皮疹，较常见于身体暴露部位，日晒后出现或加重，对烟酰胺治疗反应良好； 发作性小脑性共济失调，偶有精神症状，多发于疾病严重期，常于一周内自行缓解；, 体型矮小，因氨基酸丢失致营养障碍； 尿中排出大量色氨酸、丙氨酸、苏氨酸、丝氨酸、组氨酸、谷氨酰胺、天门冬酰胺等。此外，尿中还排出大量吲哚代谢物如硫酸吲哚酸（尿蓝母，呈蓝色）等，故小儿可见“蓝尿布综合征”； 粪中含有大量色氨酸、支链氨基酸。,诊断 有糙皮病样皮疹及小脑症状者，应考虑本病可能。尿液层析检查可助确诊。,治疗 无根治方法，每日补充烟酰胺50100mg，防治肠道感染，平常可用高蛋白饮食，当出现小脑症状时应戒食蛋白，输注葡萄糖，口服新霉素，减少支链氨基酸产生及脱羧作用。,原发性低血磷性佝偻病或骨软化症 是一种家族性遗传性疾病，由于肾小管重吸收磷障碍，尿磷增多致低磷血症，严重者出现佝偻病（儿童）或软骨病（成人），对常规剂量维生素治疗无反应，故亦称为家族性低磷血症或抗维生素佝偻病或骨软化症。,发病机制尚未完全明了，可能由于遗传缺陷，近端肾小管磷重吸收障碍；同时肾1羟化酶系统功能障碍，1,25-(OH)D合成减少，大量磷从尿中排出，引起低血磷，肠道钙吸收减少，引起低血钙，继发性甲状旁腺功能亢进，促进破骨细胞活性和加重尿磷排出，导致骨钙化不全而造成佝偻病和骨软化症。,临床表现 多无症状，仅有尿磷增多，血磷降低，体型矮小。典型患儿多于1岁半出现症状，生长发育障碍，身材矮小，骨骼呈佝偻病样改变，至幼童期可出现典型的活动性佝偻病症，严重骨骼畸形，侏儒症，剧烈骨痛，可发生骨折。,成年患者则表现为骨软化症。肌无力严重，尤其下肢。手足抽搐较少见。小儿常于出现骨病变前，早期出现牙齿病变（牙折断、磨损、脱落、釉质矿化过少或发育不全等）。,实验室检查：血磷降低而尿磷增多，血钙和尿钙正常，血钙磷乘积降低（常30）。活动期血碱性磷酸酶升高，血PTH水平正常或稍升高，尿cAMP正常。血1,25-(OH)D水平中度降低。骨X线检查显示典型佝偻病及骨软化征像。,根据典型佝偻病或骨软化症的临床表现和实验室检查结果，结合家族病史或低磷血症史，对一般治疗量的维生素D无反应，诊断不难。,鉴别： 维生素D缺乏性佝偻病：有明确的维生素D缺乏的病因，血钙低，血磷正常或稍低，尿磷排出不增多，血PTH含量增加，对常规剂量维生素D反应良好。, 维生素D依赖性佝偻病：出生后12周即出现症状，表现与原发性低血磷性佝偻病相似，但有严重的肌无力和抽搐，血钙降低，血磷正常或升高，对生理量的活性维生素D治疗反应良好，但呈依赖性。,其他疾病继发肾性佝偻病，如Fanconi综合征、肾小管性酸中毒、慢性肾功能衰竭等。,治疗（1）应用维生素D治疗：维生素D5万20万/d（1.255.0mg/d）或1，25（OH）2D30.50.75ug/d，可增至.03.0ug/d 应根据血Ca、P及尿Ca调节剂量,（2）纠正低磷血症：无机磷1.03.6g.d，分46次口服，如血磷能达到1.29mmol/L可迅速治愈佝偻病。磷酸盐合剂：如 NaHPO4 13.0g H3PO4 585g 水 1000ml 含元素磷 3.0/dl,肾小管性酸中毒 是由于肾小管功能不全引起的机体代谢性酸中毒的一种临床综合症。,其临床特征为：高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低血钾或高血钾症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症，肾石等。,根据发病部位和功能障碍特点，肾小管性酸中毒可分为下面几型： 1.近端肾小管性酸中毒（II型）。 2.远端肾小管性酸中毒（I型）。 3.混合型或III型肾小管性酸中毒。 4.全远端肾小管性酸中毒。 5.肾功能不全的肾小管性酸中毒。,近端肾小管性酸中毒（II型） 原发性：与遗传有关。 继发性：见于多种原因，如范可尼综合症、遗传性果糖血症、多发性骨髓瘤、肾淀粉样变、肾小管间质疾病、重金属（铅、镉、汞）或药物（庆大霉素、过期四环素）中毒、继发性甲旁亢等。 是由于近端肾小管重吸收HCO3功能障碍所致。,原发性者大多数为男性儿童，多伴有其他肾小管缺陷。主要表现为生长发育障碍（由于酸中毒），可有低血钾症状（肌无力、多尿、烦渴、多饮）。或有继发性醛固酮增多，骨质疏松、骨软化等，通常只有轻度高钙尿症，罕有结石形成。,继发性者常有其他肾小管缺陷，形成范可尼综合症。重症者可表现为高血氯性酸中毒。因远端肾小管酸化功能正常，氯化铵负荷试验时尿pH可5.5。,诊断 根据临床表现和实验室检查，一般诊断不难。 确诊可作碳酸氢盐重吸收试验。给病人口服或静脉滴注碳酸氢钠，纠正血浆HCO3浓度至正常，测定尿HCO3排量，及计算滤过的HCO3排泄率，如尿HCO3排泄率大于滤过量的15，则可确诊。,尿HCO3(mmol/L)血肌肝(mol/L)尿HCO3排泄率 100 血浆HCO3(mmol/L)尿肌酐(mol/L),治疗（1）病因治疗： 治疗引起II型RTA的原发病：如干燥综合征、多发性骨髓瘤。,（2）对症治疗： a.纠正酸中毒： NaHCO3或枸橼酸钾。 b.补钾： 不宜用氯化钾。 c.低盐饮食及应用HCT：通过减少细胞外液量，促进部分碳酸氢盐重吸收。,远端肾小管性酸中毒（I型） 原发性与遗传有关，为常染色体显性遗传，自幼发病。 继发性者，最常见于慢性肾小管间质肾炎，其他先天性遗传性肾脏病如海绵肾、Fabry病、特发性高钙尿症等均可引起。,由于远端肾单位功能障碍，不能正常地酸化尿液，尿铵及可滴定酸排出减少，而产生酸中毒。,临床表现 多见于女性（约70），年龄2040岁占75。轻症者可无症状。较重者可有： 高血氯性酸中毒，尿pH6.0。 肾性高钙尿症，甚至导致磷酸钙结石和肾钙化症，发生率3。,肾性骨病，小儿生长发育障碍，佝偻病，成人发生骨软化症。 多尿症和低钾血症、低钠血症、低钙血症，可有烦渴、多饮。 晚期可因肾小球损害而出现尿毒症症状。病人偶有神经性耳聋。,诊断与鉴别诊断佝偻病、软骨病、磷酸钙结石或肾钙化症，均提供诊断线索。若发现高氯低钾血症性代谢性酸中毒，而尿pH不能降至6.0以下，则可确诊。,轻型者可作氯化铵负荷试验（停用碱性药物23天，口服氯化铵0.1g/kg/日，分34次服，连服3天），试验后血pH或CO2CP降低（pH7.34, 或CO2CP20mmol/L)，而尿pH不能降至5.5以下，有助确诊。,远端和近端RTA均可有低钾血症，高血氯性酸中毒，随便一次尿检查，其pH均为不相称地碱化，应予以鉴别。近端RTA罕有肾结石和肾钙化症，而远端RTA常见；,近端RTA常有其它近端小管吸收缺陷，如磷尿症和糖尿症，而远端RTA少见；近端RTA血清HCO3常15mmol/L，而远端RTA常15mmol/L；近端RTA晨尿pH通常6.0，而远端RTA永远不会6.0；,近端RTA者，酸负荷后，尿pH可5.5，而远端RTA不会5.5；近端RTA对HCO3治疗有抵抗性（每日4mmol/kg），而远端RTA对HCO3治疗敏感（每日4mmol/kg ）。,治疗1纠正酸中毒：NaHCO3或枸橼酸。2补钾：枸橼酸钾，不宜用氯化钾。3肾性骨病可用维生素D、钙剂、蛋白合成剂。4积极治疗原发病及并发症：干燥综合征、肾盂肾炎。,混合性肾小管性酸中毒其特点是I型和II型RTA的临床表现均存在。症状较严重，高血氯性酸中毒明显，尿中大量HCO3丢失，尿可滴定酸和铵排出减少。治疗：与I、II型RTA相同。,全远端肾小管性酸中毒（IV型）许多疾病均可引起，包括：引起低肾素性低醛固酮血症的疾病，如各种肾小管间质肾脏病、糖尿病肾病、高血压肾硬化、肾移植等；肾对醛固酮反应性降低，如假性醛固酮缺乏症、失盐性肾病、梗阻性肾病、镇痛药性肾病等；,醛固酮分泌不足，Addison病、双侧肾上腺切除术后、先天性醛固酮合成缺陷等。本型RTA又称高血钾型远端肾小管性酸中毒，由于醛固酮不足或对醛固酮拮抗，远端肾小管排泌H、K减少，故发生酸中毒和高钾血症。,以高血钾、高血氯性代谢性酸中毒为特征。多数有低肾素、低醛固酮血症。常有肾脏病作为原发疾病，如慢性小管间质肾病、糖尿病肾病、高血压肾硬化等。可有氮质血症，但酸中毒及高钾血症程度与GFR下降程度不相称。,凡代谢性酸中毒伴有持续性高钾血症，不能用肾小球功能障碍解释者，应考虑IV型RTA。结合上述原发病因，尿HCO3排出量增加，尿铵减少，血肾素和醛固酮含量减低有助于诊断。,本病GFR常为轻度降低（30ml/min），一般在慢性肾功能不全之前，已有高血钾和酸中毒，而肾小球功能不全所致的酸中毒，其GFR常30ml/min。,本型血、尿生化改变与II型RTA相似，应予鉴别。病人常无糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等其它近端肾小管功能障碍表现，在酸中毒、血浆HCO3浓度明显降低时，尿可呈酸性，但尿HCO3排量极少或无。在血浆HCO3浓度正常时（补碱维持），尿HCO3排量可增多，但常10的滤过量，常为23。尿铵排出明显减少，尿钾减少。,治疗1对原发病的治疗。2防治高血钾：NaHCO3，阳离子交换树脂， 限制钾盐摄入等。3低肾素低醛固酮者，可用盐皮质激素治疗。,肾功能不全性肾小管酸中毒当GFR2030ml/min时，常发生正常血钾、高血氯性酸中毒，与尿毒症时的代谢性酸中毒有所不同。酸中毒的原因，认为是氨生成不足，或氨生成铵的过程发生障碍。近端小管重吸收HCO3和酸化尿液至pH5.5的能力尚正常。,临床表现酸中毒较轻，血HCO3常15mmol/L，症状少或无，血钾正常。酸中毒时，尿pH可低于5.5，但尿铵及净酸排出减少。,诊断与鉴别诊断原有慢性肾脏病，GFR在2030ml/min时产生的高血氯、正常血钾性代谢性酸中毒是典型肾功能不全的RTA。虽然尿铵及净酸排出减少，但尿pH5.5。,应与尿毒症性酸中毒鉴别，后者血氯正常，血钾一般较高，阴离子间隙很大，肾功能不全更严重（GFR20ml/min)。两种酸中毒可同时存在。,治疗 每日补充NaHCO3 0.51.5mmol/Kg。,Bartter综合征是一常染色体隐性遗传病，具有低血钾性代谢性碱中毒，伴有高肾素、高醛固酮血症，但无高血压及水肿的临床特征。,是常染色体隐性遗传病。可能是由于肾小管髓袢升支粗段功能障碍，对氯化钠重吸收减少，导致细胞外液量减少，继发高肾素、高醛固酮血症和肾小球旁器增生或肥大。,由于高醛固酮血症； 氯化钠大量流经远端肾单位，剌激K和H分泌； 常有尿镁排出增多致低镁血症，后者又使尿钾排出增加，因而引起低钾血症和代谢性碱中毒。,由于肾素血管紧张素醛固酮系统亢进，会促使激肽、缓激肽生成，进而前列腺素（特别是PGE和PGI）增多，使血管对血管紧张素反应性减低，故血压正常，无水肿现表现。,临床表现大多数患者表现为多尿、烦渴、夜尿、遗尿及失水。低血钾表现为全身肌无力，但软瘫少见。儿童患者可有特殊容貌如身材矮小、大头、突耳及咀下翻等，及其他如厌食、嗜盐食、便秘等症状。患者虽有高肾素、高醛固酮血症，但血压正常，无水肿为本病重要特征。,低血钾（多为1.52.5mmol/L），低血氯（多为90100mmol/L），低血钠，可有代谢性碱中毒，在婴幼儿较严重。有高肾素、高醛固酮血症。尿钾排出增多，尿pH值呈碱性，30患者尿蛋白阳性。GFR正常，但肾浓缩功能降低。血浆前列腺素增高。偶有高钙血症、高尿酸血症和低镁血症。,诊断和鉴别诊断根据低血钾、低血氯、代谢性碱中毒，伴有高肾素、高醛固酮血症，但无高血压及水肿的临床特征，可作初步诊断。肾活检显示肾小球旁器细胞增生和肥大，有助确诊。,与其他原因引起的低钾血症鉴别，如镁缺乏、使用利尿剂、严重呕吐和腹泻引起的低钾血症和高肾素、高醛固酮血症；肾小管性酸中毒，原发性醛固酮增多症等引起的低钾血症等,治疗：无根治方法，只能对症治疗1补充钾盐2抑制肾素分泌：心得安3前列腺素合成抑制剂：消炎痛、Asprine等。4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5潴钾利尿剂：安体舒通、氨苯蝶定,Lidde综合征又称假性醛固酮增多症。为常染色体显性遗传病，甚为罕见。发病机制未明，可能是由于远曲小管或集合管不依赖醛固酮的对钠重吸收增加，排钾及H增多所致。,临床表现其特征为高血压、低血钾和碱中毒，表现为头痛、多尿、烦渴、感觉异常、抽搐、肌无力及软瘫，与原发性醛固酮增多症相似，但血及尿中醛固酮水平不高，对醛固酮合成抑制剂或拮抗剂不起反应。,诊断和鉴别诊断在作出诊断之前需排除下述疾病： 原发性醛固酮增多症：其血和尿中醛固酮含量均增高，安体舒通试验阳性。, Bartter综合征：虽有低血钾和碱中毒，但其血压正常，血和尿中醛固酮含量均增加，血浆肾素活性增加，安体舒通试验阳性，肾活检可见肾小球旁器细胞增生。 11羟类固醇脱氢酶缺乏症：其高血压、低血钾性碱中毒与Liddle综合症相似，但尿4羟皮质醇增多，对安体舒通有反应。,治疗：限钠、补钾用氨苯蝶定治疗,Fanconi综合征 是遗传性或获得性近端肾小管多种功能异常的疾病。,原发性者多为常染色体隐性遗传，少数为显性遗传。可单独或与其他全身性遗传性疾病同时存在，如胱氨酸病、糖原贮积症、肝豆状核变性、Lowe综合征等。原发性者近端小管呈天鹅颈样变形。,继发性者可继发于肾髓质囊性变、异常蛋白血症、多发性骨髓瘤、重金属及其他毒物引起的中毒性肾脏病等。Fanconi综合征是近端肾小管多项转运缺陷病，包括氯基酸、葡萄糖、钠、钾、钙、磷、碳酸氢钠、尿酸和蛋白质。,临床表现罕见，多于成人出现症状，表现为肾性糖尿、高碳酸盐尿、多组氨基酸尿、高钙尿症、肾小管性蛋白尿、近端肾小管性酸中毒，由于尿中丢失钠、钾、钙、磷、尿酸，可致低钠血症、低磷血症、低尿酸血症、低钾血症和低钙血症并出现相应症状。,严重低钙血症可引起继发性甲状旁腺功能亢进，加之患者有酸中毒，故可致肾性骨病，表现为骨痛、骨骼畸形，小儿佝偻病和成人骨软化症。晚期可发展为肾功能衰竭。继发性者尚可有其原发疾病的临床表现。,有上述典型临床表现者诊断不难，一般以氨基酸尿、糖尿和磷酸盐尿为基本诊断指标，其余的可有可无，临床上三项均全者为完全型，三项不全者为不完全型。需与糖尿病、抗维生素D佝偻病及肾小管性酸中毒鉴别,无根治方法，只能对症治疗,