综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择课件

综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择1综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择2综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择3综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择39%45%47%42%33%36%33%9.4%5.8%0%10%20%30%40%50%一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风心肌梗塞心肌梗塞帕金森病帕金森病患患 病病 率率综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择5门诊病人门诊病人 应用定式检查诊断发现，综合医院门诊病人中约应用定式检查诊断发现，综合医院门诊病人中约 4.8-9.2%4.8-9.2%的人有重症抑郁，的人有重症抑郁，9-20%9-20%的病人会有各种抑郁性障碍。的病人会有各种抑郁性障碍。CulpanCulpan 和和 DavisDavis 复习复习 1111 篇研究，发现内科门诊病人伴有篇研究，发现内科门诊病人伴有精神疾患的比例为精神疾患的比例为 27.327.3+-13.2%13.2%。近年来应用临床会谈提纲近年来应用临床会谈提纲（CISCIS）检查发现，内科门诊病）检查发现，内科门诊病人伴发精神疾患的比例为人伴发精神疾患的比例为 34%34%，性病门诊病人为，性病门诊病人为 20%20%；心脏病；心脏病门诊病人为门诊病人为 44%44%；家庭透析病人为；家庭透析病人为 31%31%；妇产科门诊病人的情；妇产科门诊病人的情绪问题为绪问题为 29%29%。一项一项 WHOWHO 在在 1515 个国家或地区所作的多中心合作研究发现，个国家或地区所作的多中心合作研究发现，抑郁症在内科门诊病人中的患病率为抑郁症在内科门诊病人中的患病率为2.6%-29.5%(2.6%-29.5%(平均平均10.4%),10.4%),表中国上海在两所综合医院内科门诊病人所作的研究发现，心表中国上海在两所综合医院内科门诊病人所作的研究发现，心理问题的发生率为理问题的发生率为 15.4%15.4%，其中抑郁症为，其中抑郁症为 4.0%4.0%。综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择6易引起情绪抑郁的常见躯体疾病易引起情绪抑郁的常见躯体疾病躯体疾病躯体疾病抑郁发生率抑郁发生率 躯体疾病躯体疾病抑郁发生率抑郁发生率肾功能衰竭肾功能衰竭5-22%5-22%产后哺乳期产后哺乳期15-25%15-25%慢性疼痛、慢性疼痛、类风类类风类12-30%12-30%艾滋病艾滋病（AIDSAIDS）20-35%20-35%糖尿病糖尿病10-20%10-20%肺气肿肺气肿20-40%20-40%脑血管意外脑血管意外10-25%10-25%阿尔茨海默病阿尔茨海默病（老年痴呆）（老年痴呆）30-35%30-35%甲状腺功能甲状腺功能异常异常10-30%10-30%冠心病冠心病20-60%20-60%综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择7综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择8综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择9综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择101)否认有病，极力将自己的症状说得轻描淡写2)相信自己可以对付症状，不将抑郁症当成医学问题3)担心泄露自己的隐私4)对诊断缺乏心理准备5)害怕治疗或对治疗的依从性差6)对接受精神科治疗感到丢人1)不相信抑郁症是真正的病2)认为抑郁症危害不严重或不太痛苦3)缺乏问诊、检查技巧,将所有症状均归因为躯体疾病4)担心问及抑郁及自杀症状会冒犯病人，缺乏诊断治疗的知识5)认为抑郁症的诊断治疗是精神科医生的任务1)时间或人员限制2)存在其他更紧迫的临床问题3)费用及报销方面的限制4)医疗资源的限制卫生保健制度方面卫生保健制度方面医生方面医生方面患者方面患者方面Goldman（1997）.Psychiatry in primary care:possible roles for organized medicine 综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择11综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择12综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择13综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择14综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择15综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择16心理因素心理因素Adapted from Akiskal&McKinney(1978)综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择17综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择180 05 5101015152020252530303535胃肠道中枢神经泌尿生殖心肺普通%对照组（N=1 5 4）对照组（N=1 5 4）抑郁病组（N=1 3 6）抑郁病组（N=1 3 6）Widmer 和 Cadoret,1993综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择19躯体症状躯体症状焦虑焦虑抑郁核心症状群抑郁核心症状群易疲乏，无动力易疲乏，无动力躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群可能掩盖抑郁核心症状的情况可能掩盖抑郁核心症状的情况综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择20 典型症状典型症状-每天的绝大部分时间或几乎每天每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪都存在抑郁情绪-丧失日常活动中的兴趣或快乐丧失日常活动中的兴趣或快乐-精力下降或易疲劳精力下降或易疲劳综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择21附加症状附加症状-失去自信或失去自尊失去自信或失去自尊-不合理的罪恶感不合理的罪恶感-反复想死或自杀反复想死或自杀-主诉思考或集中注意力能力下降主诉思考或集中注意力能力下降综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择22 附加症状（续）附加症状（续）-精神运动活动改变，激越或迟滞精神运动活动改变，激越或迟滞-睡眠紊乱睡眠紊乱-胃口改变胃口改变综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择233.你你感感觉觉自自己己跟跟以以前前相相比比有有什什么么两两样样？许许多多抑抑郁郁症症病病人人在在就就诊诊时时会会叙叙述述自自己己目目前前的的状状态态好好像像一一部部“生生了了锈锈的的机机器器运运转转慢慢和和吃吃力力，跟跟以以前前的的自自己己大大不不一一样样，好好像像变变了了一一个个人人对对许许多多事事情情丧丧失失兴兴趣趣，工工作作被被动动、思思维维、反反应应迟迟缓缓（脑脑筋筋动动不不出出）、精精力力、能能力力缺缺乏乏、丧丧失失信信心心。综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择244.你有过不想活的念头吗？你有过不想活的念头吗？对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐”、“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“难以启齿”或“欲言又止”变为“欲言又止”变为“一吐为快”，病人往往会“一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其一部分的病人因为其“理智”，思想上已想了许许多多，但表“理智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。心活动。综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择255.注意观察注意观察 详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和问和“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。于被漏诊或误诊。综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择26隐匿型抑郁症Masked Depression 是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症 躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，造成医疗资源的浪费，且延误及早治疗 要善于发现，及时进行治疗或转诊综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择27CCMD-3抑郁症发作标准抑郁症发作标准 以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。一、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列一、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4 4项项时间至少持续时间至少持续2 2周周 1.兴趣丧失、无愉快感；2.精力减退或疲乏感；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低、自责，或有内疚感；5.联想困难或自觉思考能力下降；6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8.食欲降低或体重明显减轻；9.性欲减退。综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择28抑郁症的治疗抑郁症的治疗 80-85%的患者治疗有效 治疗可使患者恢复病前水平 充分的疗效需到治疗1-2月后 充分时间的治疗可预防症状的复发 治疗愈早，效果愈好综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择29 明确诊断，早诊断，早治疗 确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分 随时监测治疗效果，调整治疗方案 注意预防自杀的发生抑郁症治疗的原则抑郁症治疗的原则综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择30抑郁障碍：治疗的目标抑郁障碍：治疗的目标治疗治疗减少减少/清除症清除症状、体征状、体征恢复角色恢复角色功能功能减少复发减少复发/再再发的风险发的风险综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择31抗抑郁剂种类抗抑郁剂种类 三环类三环类 氯丙咪嗪、阿密替林、多塞平 丙咪嗪 5-5-羟色胺去甲肾上腺素羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如重摄取抑制剂，如 万拉法新 单胺氧化酶抑制剂，如单胺氧化酶抑制剂，如 异唑肼 苯乙肼 可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶A A抑制剂，如抑制剂，如 吗氯贝胺 去甲肾上腺素和去甲肾上腺素和5-5-羟色胺自身羟色胺自身受体激动剂受体激动剂 米氮平 5-5-羟色胺重摄取羟色胺重摄取 抑制剂，如抑制剂，如 氟西汀、舍曲林 帕罗西汀、氟伏沙明 其他药物，如其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 奈法唑酮 天那平 曲唑酮综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择32SSRIS如氟西汀如氟西汀BupropionSNRI NaSSA综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择33一线替换药物一线替换药物锂盐锂盐甲状腺甲状腺素素丁螺环酮丁螺环酮7-36bStahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择34一线替换药物一线替换药物 -锂盐，锂盐，T3/T4，丁螺环酮，丁螺环酮二线替换药物二线替换药物DA雌激素雌激素苯二氮卓类苯二氮卓类曲唑酮，安眠药曲唑酮，安眠药综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择35一线替换药物一线替换药物 -锂盐，锂盐，T3/T4，丁罗环酮，丁罗环酮二线替换药物二线替换药物二线单一药物治疗二线单一药物治疗TCAMAOI综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择36二种不同机理药物二种不同机理药物一线替换药物一线替换药物 -锂盐，锂盐，T3/T4，丁罗环酮，丁罗环酮二线替换药二线替换药物物二线治疗药物二线治疗药物TCA/MAOI抗抑郁药联用抗抑郁药联用综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择37Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIsw 抗抑郁作用与抗抑郁作用与TCAs相当相当w 半衰期长，每日一次给药半衰期长，每日一次给药w 缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用肥大和青光眼可用w 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择38抗抑郁剂治疗：急性阶段抗抑郁剂治疗：急性阶段诊断诊断每每1-2周的监测周的监测早期治疗早期治疗第第6 6周的评估周的评估明显好转明显好转未显好未显好综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择396 6周评定：明显好周评定：明显好继续治疗超过继续治疗超过6 6周周完全缓解完全缓解继续治疗继续治疗4-94-9个月个月考虑维持治疗考虑维持治疗增强治疗或换药或咨询专家是是否否综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择406 6周评定：不好周评定：不好增加治疗或换药增加治疗或换药每每1-21-2周监测周监测第第12周的评定周的评定完全缓解完全缓解维持治疗维持治疗4-94-9月月考虑维持治疗考虑维持治疗增强治疗或增强治疗或换药或咨询专家换药或咨询专家未显好未显好明显好明显好否否是是综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择41 有自杀企图者有自杀企图者 症状迁延超过症状迁延超过3周者且日益加重者周者且日益加重者 躯体疾病业已稳定而好转而抑郁症状仍然不好转者躯体疾病业已稳定而好转而抑郁症状仍然不好转者 有抑郁症状，同时家族史中有自杀者或精神病者有抑郁症状，同时家族史中有自杀者或精神病者 以往曾经有过发作，且程度较重者以往曾经有过发作，且程度较重者 存在严重的妄想或长时间的抑郁存在严重的妄想或长时间的抑郁 抑郁障碍对标准的抗抑郁剂治疗效果差抑郁障碍对标准的抗抑郁剂治疗效果差 虽然抑郁障碍较轻，但病人的社会功能严重受损虽然抑郁障碍较轻，但病人的社会功能严重受损综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择42w 依从性依从性(compliance,adherence to medication，又称，又称为顺从性，遵医行为等为顺从性，遵医行为等)w 指在治疗和预防各类躯体或精神障碍方面患者的行指在治疗和预防各类躯体或精神障碍方面患者的行为与医务人员的要求为与医务人员的要求(处方处方)相符合的程度相符合的程度w 这是病人行为最重要的一个方面，它往往对疗效和这是病人行为最重要的一个方面，它往往对疗效和转归起着决定性的影响。转归起着决定性的影响。综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择43 抗抑郁药的依从性差常常成为影响疗效的重抗抑郁药的依从性差常常成为影响疗效的重要因素要因素 SSRI的依从性显著优于三环类药物的依从性显著优于三环类药物 Prozac的依从性高于其他的依从性高于其他SSRI类药物，且由类药物，且由于于Prozac的半衰期长，可使其血药浓度相对的半衰期长，可使其血药浓度相对稳定，具有一定的稳定，具有一定的“原谅原谅”作用作用