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护理文件持续质量改进,五病区,护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题,1、新入院患者未无阳性体征 2、吸氧患者未记录吸氧方式及流量 3、护理记录泛化，无专科特点，记录不能反映个性化病情，未体现观察要点 4、发生病情变化后只记录医嘱措施，无专科护理且未及时评估,护 理 记 录 单,护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题,5、有导管患者未进行导管滑脱风险因素评估，无防范措施 6、记录不准确，缺乏真实性。如患者胸腔闭式引流接引流袋引流中而记录却是夹闭中。,护 理 记 录 单,护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题,1、24小时出入量的填写不准确，实际不符 2、仍记录呼吸 3、绘制失真或遗漏 如部分病人体温、脉搏与实际不符；高热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温；bid/qd血压体 温单有漏记,体 温 单,护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题,1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒绝治疗等原因未执行医嘱未签名;执行医嘱后漏签名 2、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范。如青霉素皮试11：00开医嘱，结果签字时间记录是11：30。 3、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，仍出现代签现象。,医 嘱 单,护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 原 因 分 析,1、病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密 2、责任心不强， 个别护士的责任心不强，对工作不认真负责，抱有侥幸心理，出现漏记、错记现象。,护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 原 因 分 析,3、部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。 4、法律意识淡薄，缺乏自我保护意识。 5、改版后护理文件书写规范标准未掌握,护 理 文 书 书 写 常 见 问 题 的 改 进 措 施,1、加强对护士专科知识培训，提高观察病情的能力。 2、加强对护理人员书写能力的培训，对护理文件书写中存在的问题及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。 3、加强检查指导、督促和考核 4、认真学习新护理文件书写规范 工具正确及时评分。,护 理 文 书 书 写 常 见 问 题 整 改 措 施,5、临时医嘱执行后及时签名 6、床位护士、责任护士加强责任心，认真记录、检查与反馈，确保护理记录准确、及时、客观。 7、熟悉分管床位患者的病情，及时做好评估工具正确及时评分。 8、转变观念，增强法律意识。,
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