临床路径工作流程

XX 人民医院临床路径工作流程一、严格按照卫生部发布的单病种临床路径质量控制的通知要 求，对公布的我院 10 个单病种临床路径质量控制指标开展单病种临 床路径质量监控。二、医院成立单病种临床路径质量管理领导小组，组长由业务副 院长担任，成员由医务管理、护理管理、药事管理、信息统计、临床 医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单病种临床路径 质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。三、单病种临床路径质量管理工作在医院单病种临床路径质量管 理领导小组指导下，由科室单病种临床路径质量管理实施小组具体实 施，科室单病种临床路径质量管理实施小组由科主任、护士长任组长， 组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。四、单病种临床路径质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种临床路径质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上。五、临床科室的单病种临床路径质量管理实施小组每月对本科室 单病种临床路径质量控制指标进行评价，医院单病种临床路径质量管 理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种临床 路径质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。六、单病种临床路径质量控制指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、 临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、 抗生素使用率、病死率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费 用。七、实施单病种临床路径质量管理的科室建立单病种临床路径管 理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。八、单病种临床路径质量管理实施小组对每个纳入单病种临床路 径管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种临床路 径质量管理领导小组；单病种临床路径质量管理领导小组每季度对实 施单病种临床路径管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实 施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促 科室落实。九、单病种临床路径质量管理实施小组定期对患者进行单病种临 床路径管理依从性检查，单病种临床路径质量管理领导小组定期对医 务工作人员进行实施单病种临床路径管理的依从性检查，每个季度分 析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。十、奖罚。医院将单病种临床路径质量考评结果纳入医疗质量检 查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂 钩。3 件 寸 附临床路径实施流程图单病种临床路径质量管理实施小组依从性检查对主管护士进行依从性检查对主管医师进行护理人员下发患者 版临床路径告知单护理人员执行医 疗计划，并协助 做好变异监测主管医师制定医疗计划变异分析与记录部分退 出临床 路径单病种临床路径质量管理实施小组 每每月对本科室单病种临床路径质 量控制指标进行抽查评价。分析变异原因、提出 改进建议22 个专业 112 个病种。22 个专业包括：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血 液内科、肾病学、内分泌、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏大血管外 科、妇科、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科。附：部分疾病临床路径单腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10： K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3： 53.0-53.1）患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期：年一月一日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗 工作病史询问与体格检查。完成病历。上级医师查房，指导 诊断及 制订治疗方案。伴随疾病会诊。上级医师查房，观察病情变 化，行术前病情评估，根据评估 结果确定手术方案。完成术前准备。签署手术知情同意书、自费/ 贵重用品协议书。向患者及其家属交待围手术 期注意事项。手术。完成手术记录和术后病程记 录。上级医师查房。向患者及家属交代病情及术 后注意事项。确定有无术后并发症。重点 医嘱长期医嘱：外科疾病护理常规。二级护理。普食。患者既往基础用药。临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规。肝肾功能、电解质、血糖、 血型、凝血功能、感染性疾病 筛查。心电图及正位胸片必要时行 肺功能、超声心动图、立位阴 囊/腹股沟B超或CT检查。长期医嘱：外科疾病护理常规。二级护理。普食。患者既往基础用药。临时医嘱：拟明日在硬膜外或局麻+监测 麻醉下行左/右侧腹股沟疝手 术。术前禁食水。常规皮肤准备。青霉素及普鲁卡因皮试。预防性抗菌药物应用。其他特殊医嘱。长期医嘱：今日在硬膜外或局麻+监 测 麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术。普通外科术后护理常规。 一级/二级护理。饮食：根据病情。临时医嘱：心电监护、吸氧（必要时）。切口处沙袋加压。观察伤口情况。其他特殊医嘱。主要 护理 工作介绍病房环境、设施和设备。入院护理评估。护理计划。指导患者到相关科室进行心 电图、胸片等检查静脉取血（当天或此日晨）。宣教、备皮等术前准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情 变异 记录无有，原因：2.无有，原因：2.无有，原因：2.护士 签名医师 签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5-7天（出院日）主要 诊疗 工作上级医师查房，观察病人情况，进行手术及 伤口评估，确定下一步治疗方案。对手术及手术切口进行评估，检查有无手术 并发症。完成常规病程、病历书写。上级医师查房，明确是否出院。通知患者及其家属今天出院。完成出院记录、病案首页、出院证明书。向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复 诊日期及拆线日期。将出院小结及出院证明书交患者或其家属。重 点 医 嘱长期医嘱：普通外科术后护理常规 一级/二级护理普食（流食/半流食）临时医嘱：止痛伤口换药出院医嘱：出院带药主要 护理 工作观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续、交费等事项病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名计划性剖宫产临床路径表单适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码 ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天时间住院第1天住院第2天（手术日）主要 诊疗 工作询问孕期情况、既往病史与体格检查完成产科入院记录常规辅助检查上级医师查房与分娩方式评估确定诊断和手术时间完成上级医师查房记录、术前小结签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成麻醉科“麻醉知情同意书”完成“术前准备”向孕妇及家属交代术前注意事项手术（剖宫产术）完成手术记录上级医师查房完成手术日病程记录和上级医师查房向孕妇及家属交代术后注意事项确定有无手术并发症确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长期医嘱：产科常规护理 II级护理普食听胎心1次/4-6小时胎心监护1-2次/日临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感 染性疾病筛查胎儿超声及脐带血流检查拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下 行子宫下段剖宫产术明晨禁食水明晨留置尿管常规备皮抗菌药物皮试必要时配血、备血长期医嘱：剖宫产术后常规护理 I级护理禁食水12小时后流食测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后， 改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况尿管引流接无菌袋会阴擦洗2/日乳房护理静脉输液1次/日抗菌药物缩宫素剖宫产新生儿护理常规：新生儿抚触1/0新生儿油浴1/0脐部护理临时医嘱：低流量吸氧（术后）维生素K1 5mg im注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）入院护理评估静脉取血指导孕妇到相关科室行超声等检查术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗随时观察产妇情况帮助产妇早开奶、早吸吮术后心理护理及生活护理健康教育包括饮食等指导产妇术后活动术前物品准备术前心理护理提醒孕妇明晨禁食水夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天（术后第1日）住院第4天（术后第2 0）主要 诊疗 工作医师查房，进行手术及手术切口评估，确 定 有无手术并发症及手术切口感染儿科医师查房完成日常病程记录完成上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有 无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录腹部切口换药（必要时）重点 医嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理 I级护理排气后半流食测血压1次/日观察宫底及阴道出血情况乳房护理静脉输液1次/日抗菌药物缩宫药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/0新生儿洗浴1/0脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管长期医嘱：剖宫产术后常规护理 II级护理半流食或普食乳房护理抗菌药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/0新生儿洗浴1/0脐部护理主要 护理 工作随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第5日（术后第3日）住院第6-9日（术后第4-7 0）主要 诊疗 工作上级医师查房，进行手术及手术切口评估， 确定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录。腹部切口换药（必要时）上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确 定有无手术并发症及手术切口感染完成日常病程记录和上级医师查房记录。腹部切口换药（必要时）重点 医嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理 II级护理半流食或普食乳房护理抗菌药物剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/日新生儿洗浴1/0脐部护理长期医嘱：剖宫产术后常规护理 II级护理普食乳房护理剖宫产新生儿护理常规新生儿抚触1/0新生儿洗浴1/0脐部护理主要 护理 工作随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查 或听力筛查（有条件实施）夜间巡视随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10： D27）行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3： 65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性别：年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天时间住院第1日（术后第3日）住院第6-9日（术后第4-7日）住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房 记录等病历书写向患者及家属交代病情、围手 术期注意事项签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书手术手术标本常规送石蜡组织病 理学检查术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：血、尿、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾病 筛查、血清肿瘤标记物 宫颈TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行腹部超声，盆腔 CT或MRI，肠道及泌尿系造 影，心、肺功能测定（必要时）长期医嘱：妇科二级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全 麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜 或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附 件切除术手术野皮肤准备配血术前禁食水阴道准备肠道准备抗生素导尿包其他特殊医嘱长期医嘱： 一级护理明日流质饮食保留腹腔引流管，记引流 量（酌情）留置导尿，记尿量临时医嘱：今日在在全麻或腰硬联合麻 醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿 瘤剥除术或附件切除术心电监护、吸氧（必要时）补液，维持水电平衡酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱主要护理工作主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施 和设备入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备通知患者晚22时后禁食水主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备通知患者晚22时后禁食水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院4-6日（术后第1日）住院5-7日（术后第2-3日住院第6-10天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化完成病历书写注意腹腔引流量注意观察体温、血压等上级医师查房完成病历书写拔除腹腔引流管（酌情）拔除导尿管上级医师查房，进行手术及伤 口评估，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出 院证明书等向患者交代出院后的注意事 项重点医嘱长期医嘱： 一级护理流质饮食抗生素可停留置导尿管临时医嘱：换药酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 其他特殊医嘱长期医嘱：二级护理半流质饮食（根据情况）停腹腔引流记量停尿管接袋记量 临时医嘱换药复查血常规复查血肿瘤标记物（术前异常 者）出院医嘱：全休4周禁盆浴和性生活1个月出院带药主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导患者术后康复出院宣教指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名