例COPD患者的用药分析与用药监护edpu

1例COOPD患患者的用用药分析析与用药药监护孟菲1，叶叶晓芬22（1. 河南中医医学院第第一附属属医院药药剂科，郑郑州 44500000；2.复旦旦大学附附属中山山医院药药剂科，上上海 2200332）（2.摘要慢性性阻塞性性肺疾病病（COOPD）是是呼吸科科常见疾疾病。本本文通过过临床药药师参与与1例CCOPDD患者的的治疗过过程的实实践，通通过对治治疗方案案的分析析以及对对患者的的用药监监护和用用药指导导，反映映临床药药师可以以在合理理用药及及为患者者提供药药学服务务方面发发挥重要要作用。关键词慢慢性阻塞塞性肺疾疾病；药药物治疗疗；临床床药师慢性阻塞塞性肺疾疾病（CCOPDD）是一一种具有有气流受受限特征征的可以以预防和和治疗的的疾病，气气流受限限不完全全可逆、呈呈进行性性发展，与与肺部对对香烟烟烟雾等有有害气体体或有害害颗粒的的异常炎炎症反应应有关。病病程可分分为急性性加重期期（AEECOPPD）与与稳定期期【1】。不同同的分期期药物的的治疗亦亦存在不不同。笔笔者作为为一名临临床药师师参与了了一AEECOPPD患者者的诊疗疗过程，并并对用药药情况进进行了分分析，以以供广大大临床药药师同行行借鉴和和指正。1病史摘摘要主诉：反反复咳嗽嗽咳痰十十余年，气气急六年年，加重重伴发热热两天现病史：患者，男男，65岁，有反反复咳嗽嗽咳痰史史十余年。咳咳痰以白白粘痰为为主，季季节变化化时好发发。咳嗽嗽呈阵发发性，夜夜间常咳咳嗽，咳咳剧时伴伴胸前区区疼痛。六年前出现活动后气急，并呈进行性加重，近一年常需卧床吸氧，并吸入沙美特罗氟替卡松、噻托溴铵治疗。两天前因感冒受凉后出现发热，体温37.8，咳少量白粘痰，痰不易咳出，伴气急加重。起病以来，无痰血，无夜间端坐呼吸，无明显潮热盗汗，无浮肿，无明显消瘦，胃纳两便如常。在外院曾以头孢呋辛钠（信立欣）1.5givgtt bid、甲泼尼龙琥珀酸钠20mg ivgtt qd治疗两天，自觉症状无改善，遂收治入院。既往史：该患者者十年前前有痔疮疮手术史史。无肝肝炎、结结核等传传染病史史，否认认高血压压、糖尿尿病史，否否认食物物药物过过敏史。有有吸烟史，330包年年，已戒戒烟两年年，否认认饮酒等不不良嗜好好。体格检查查：T：37.6，R：24次/分，P：90次/分，BPP：1400/900mmHHg。神清，营营养中等等。全身身浅表淋淋巴结无无肿大，扁扁桃体无无肿大，腮腮腺正常常。颈软软，气管管居中，甲甲状腺未未及肿大大，胸廓廓无畸形形，双肺肺叩诊清清音，听听诊可闻闻及干湿湿啰音，心心前区无无隆起，心心界不大大，心率率90次/分，律律齐。血血气分析析（鼻导导管吸氧氧4L/mmin）示PO22：1177mmHHg、PCOO2：61mmmHgg、HCOO3-：34.5mmmol/L、Sa002：98%。入院诊断断：AEECOPPD。2治疗经经过第1日：完善相相关检查查，并抗抗感染、解解痉平喘喘、祛痰痰以及吸氧氧支持治疗疗。第3日：患者体体温平，咳咳嗽咳痰痰不畅。实验室检查：血常规（WBC：9.80109/L；N：85.8%）；hsCRP:23.3mg/L；ESR：47mm/H；血糖：7.8mmol/L；电解质基本正常。第4日：患者体体温平稳稳，咳嗽嗽咳痰无无明显变变化，仍仍有活动动后气促促。痰细细菌、真真菌培养养（-）。第6日：患者体温温平稳，咳嗽好转，少痰，口干，活动后气促减轻。双肺叩诊清音，听诊可闻及干湿啰音。实验室检查：葡萄糖：11.3mmol/L；电解质K:3.2mmol/L；CL：93mmol/L。第8日：患者诉诉咽痛，胃胃纳差，嗜嗜睡。咳咳嗽气急急较前好好转，仍仍有少许许白痰。查查体：神神志清晰晰，双肺肺叩诊清清音，听听诊可闻闻及少许许干湿罗罗音。双双下肢无无浮肿。口口腔粘膜膜见白斑斑。第10日日：患者者体温平平，气急急咳嗽较较前好转转，白天天可不间间歇性不不吸氧，口口腔仍有有少许白白斑。患者拒拒行不吸吸氧血气气分析检检查。第15日日：患者者神清，体体温正常常，偶轻轻咳，无无痰，口口腔白斑斑消失，一般情况好，予以出院。瞩院外继续口服抗感染、止咳化痰及规则吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗，不适随诊。用药情况况如下：药物用药方法法用药时间间甲泼尼龙龙琥珀酸酸钠40mgg ivv biidd1-dd3甲泼尼龙龙琥珀酸酸钠40mgg ivv qddd4-dd7甲泼尼龙龙琥珀酸酸钠20mgg ivv qddd8-dd10泼尼松片片10mgg qdd p.o.d11-d155注射用奥奥美拉唑唑40mgg ivv qddd4-dd15氨溴索注注射液60mgg ivvgttt biidd1-dd15标准桃金金娘油软软胶囊0.3gg tiid pp.o.d4-dd15茶碱缓释释片0.1gg biid pp.o.d1-dd15莫西沙星星注射液液0.4gg ivvgttt qddd1-dd15头孢哌酮酮舒巴坦坦钠3g iivgttt biddd1-dd15硫酸沙丁丁胺醇溶溶液0.5mll+异丙托托溴铵溶溶液2mml雾化吸入入tiddd1-dd15氟康唑胶胶囊0.155g qqd pp.o.d8-dd153用药分分析与建建议患者为CCOPDD急性加加重期，伴伴有感染染。入院院时根据据患者的的症状体体征，气气急明显显，活动动后加剧剧，且需需要长期期卧床吸吸氧，严严重影响响患者的的生活质质量。初初步判定定为重度度或极重重度COOPD。3.1抗感染染COPPD急性性加重期期常见病病因为感感染，以以细菌为为主。对对此老年年男性患患者，长长期卧床床，考虑虑革兰氏氏阴性菌菌可能性性大。根根据CCOPDD诊治指指南20007年年版修订订版可选择内酰胺胺酶抑抑制剂、氟氟喹诺酮酮类(左氧氟氟沙星、莫莫西沙星星、加替替沙星)、第三三代头孢孢菌素(头孢曲曲松、头头孢噻肟肟)等，无需需联合用用药。本本患者用用药为头头孢哌酮酮舒巴坦坦钠联合合莫西沙沙星，两药均均属广谱谱抗感染染药物，用药稍高于标准。从患者的临床症状及实验室检查结果看，感染严重程度较轻，考虑应用一种药物即可。抗感染疗程为15天，入院第6天咳嗽咳痰、气促等状况改善，可考虑降阶梯使用抗感染药物或改为一种应用。3.2. 解痉痉支气管扩扩张剂可可松弛支支气管平平滑肌，扩扩张支气气管，患患者气流流受限，是是COPPD治疗疗的常规规治疗方方法。沙沙丁胺醇醇、异丙丙托溴铵铵均为速速效短效效支气管管扩张剂剂，前者者为2受体激激动剂，起起效时间间短，作作用维持持时间为为466h。后后者为抗抗胆碱能能药物，对支气管平滑肌M受体有较高选择性，局部用药安全性较高。起效时间短，作用可持续4-6小时。两者作用机制不同，联合使用可发挥协同增效作用。对于AECOPD患者，由于气流受限，呼吸峰流速下降，给予定量气雾剂、干粉吸入器等，均不能达到最佳治疗效果，故给予射流雾化吸入。射流雾化对患者呼吸峰流速无特殊要求，不需要患者呼吸配合，适用于各年龄层次、不同病情的病人。在给予以上两种支气管扩张剂的基础上，同时给予茶碱缓释片治疗。茶碱类药物的支气管扩张作用较弱，其缓释片可维持稳定的血药浓度，对夜间发作的支气管痉挛有较好的疗效，同时茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。三者作用机制不同，药代学和药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，联合使用可发挥更大的支气管扩张作用。3.3止咳祛祛痰患者者入院时时咳痰为为白粘痰痰，为促促进痰液液的排出出，选择择氨溴索索祛痰。入院第三天患者咳嗽咳痰未明显改善，出现咳痰不畅，加用标准桃金娘油软胶囊祛痰。前者为粘痰溶解剂，后者为粘液促排剂，两者联合可增强祛痰效果。经治疗入院第十天患者咳嗽咳痰明显好转，可考虑氨溴索剂量减量或改为口服。3.4抗炎COOPD急急性发作作期，在在应用支支气管舒舒张剂基基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素能够更有效缓解COPD急性加重期的症状【1】。全身应用糖皮质激素的疗程，ATS/ERS【2】推荐1014d，GOLD【3】推荐10d，我国指南未明确规定具体疗程，但强调延长糖皮质激素给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。本患者初始用药为甲泼尼龙琥珀酸钠40mg iv bid。用药三天症状改善激素减量，至入院第十一天时，改为泼尼松10mg/d口服，直至出院。入院第十天时气急症状已改善，氧合已得到纠正，且出现口腔真菌感染、血钾降低等可疑不良反应，可考虑及早停用全身糖皮质激素。3.5. 抗真真菌患者者住院期期间口腔腔粘膜出出现白斑斑，疑为为口腔白白色念珠珠菌感染染。考虑虑存在以以下危险险因素：血糖控控制不好好。应用广广谱抗生生素继发发二重感感染。患者免免疫力低低下，且且全身应应用糖皮皮质激素素，免疫疫抑制。考考虑患者者目前免免疫状态态较差，为为避免感感染继续续加重，应应用氟康康唑胶囊囊口服抗抗真菌。氟氟康唑为为吡咯类类抗真菌菌药，抗抗菌谱广广。对治治疗口咽咽部和食食道念珠珠菌感染染、播散散性念珠珠菌病有有效。治治疗口腔腔念珠菌菌感染一一般第一一日2000mgg，以后后每日1100mmg一次次顿服，疗疗程至少少2周。本本患者用用法为00.155g，一一次顿服服，直至至出院。疗疗程较短短，用法法用量亦亦稍欠妥妥。3.6. 胃粘粘膜保护护剂对于于较大剂剂量应用用糖皮质质激素时时，应给给予预防防性应用用胃粘膜膜保护剂剂，以减减少消化化道溃疡疡、出血血的风险险。此例例患者在在入院第第四天糖糖皮质激激素减量量时才给给予使用用质子泵泵抑制剂剂奥美拉拉唑保护护胃粘膜膜，存在在不妥，应应在应用用糖皮质质激素的的同时给给予胃粘粘膜保护护剂。4用药监监护临床药师师在参与与临床治治疗过程程中，应应针对治治疗方案案提出药药学监护护计划，并并依据药药学监护护计划对对患者用用药的疗疗效、不不良反应应、依从从性进行行监测和和评价。本本例患者者疗效监监护的重重点【4】为：体体温、咳咳嗽咳痰痰、气喘喘及血常常规、CCRP、ESRR等疗效指指标的监监测以及及药物不不良反应应的监测测。在药药师参与与治疗过过程中，重重点对应应用全身身糖皮质质激素，应应监测是是否出现现消化道道溃疡、消消化道出出血、电电解质紊紊乱；应用莫莫西沙星星注射液液应监测测是否出出现头晕晕、头痛痛、幻觉觉等精神神异常反反应；联联合使用用茶碱、2受体激动剂是否出现心脏毒性等进行监护。当患者用药过程中出现口腔白斑、血钾降低等，考虑应用糖皮质激素的副作用，建议临床医生停用全身糖皮质激素，并及时监测电解质变化，必要时给予补钾治疗。入院第十一天临床医生停用静脉用甲泼尼龙，改为泼尼松口服，并用氟康唑抗真菌治疗后，口腔白斑消失。但监测电解质未予采纳，也未给予补钾治疗。结合治疗疗方案对对患者进进行用药药指导，是是临床药药师的职职责和义义务。对对于COOPD患患者，吸吸入用药药是重要要的治疗疗方式。特特别是老老年患者者，动作作协调性性差，给给予正确确的吸入入用药指指导特别别重要。在在出现鹅鹅口疮、咽咽痛等不不适后，再再次给予予患者正正确的吸吸入用药药指导，并并做到吸药后后深漱口口，并积积极抗真真菌治疗疗，患者者依从性性好，症症状改善善。5小结作为一名名临床药药师，笔笔者参与与了上述述病例的的用药全全过程，对对治疗过过程中出出现的问问题提出出建议并并能对患患者进行行具体用用药指导导。通过过临床实实践，笔笔者深刻刻认识到到临床药药师在临临床治疗疗过程中中有发挥挥作用的的空间，临临床治疗疗工作需需要临床床药师的的参与。临临床药师师必须丰丰富自身身的药学学知识储储备，掌掌握相关关临床医医学知识识，积极极参加临临床实践践，才能能在临床床工作中中发挥一一席之地地。参考文献献1中中华医学学会呼吸吸病学分分会慢性性阻塞性性肺疾病病学组.COPPD诊治治指南（220077年修订订版）.继续医医学教育育.20008：21（22）：331-442.2MMaciintyyre NR.Cortiicossterroidd thheraapy andd chhronnic obsstruuctiivePPulmmonaary disseasse.Resppir Carre,220066，511:289929663GGOLD Exeecuttivee CoommiitteeeGGlobbal strrateegy forr thhe ddiaggnossis，mmanaagemmentt，annd pprevventtionn off chhronnic obsstruuctiive lunng ddiseeasee(Uppdatted 20006)wwwwgooldccopddcoom.4张张福海，张张策，田田燕.慢慢性阻塞塞性肺疾疾病的临临床药学学监护.实用药药物与临临床.220088:111(6):36693370.作者简介介：孟菲女，19981年年9月出生生，汉，硕硕士学位位，主管管药师邮箱：menngfeeizzz1663.ccom电话：115822108857885