经尿道输尿管镜技术(硬性输尿管镜).ppt

经尿道输尿管镜技术（硬性输尿管镜）,上海交通大学医学院附属第九人民医院 泌尿外科,历史,1912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查 1977年Goodman应用9.5F儿童膀胱镜进入 输尿管 1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘 米的专门用于输尿管的膀胱镜， 1980年长度39厘米的的Karl Storz输尿 管镜问世,基本设备,输尿管镜：硬性、半硬性、软性 光学系统：光源、光导纤维 输尿管扩张设备 诊断治疗用设备 冲水设备 电视摄像系统,硬性、半硬性输尿管镜,分体式(interchangeable) 、一体式 (integral) 直式(straight)、成角式(angled, offset) 长式镜、短式镜 物镜角度：056102570 （常用 5610） 外径：614Fr 工作通道：36Fr,输尿管导管 Teflon或聚乙烯扩张器 金属橄榄头状扩张器 气囊扩张设备,输尿管扩张设备,诊断治疗用设备,活检钳、异物钳、套石篮 腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道） 内切开设备 输尿管电凝、电切或激光切除设备 脉冲式冲水扩张设备,输尿管解剖组织学特点,正常输尿管长2530cm， S状，直径25 mm 有三个相对狭窄段 近段输尿管上皮薄（12 层细胞）肌层薄 远段输尿管上皮厚（56层细胞）肌层厚 输尿管壁段90135 角进入膀胱 壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维,适应证（一）,为诊断目的进行输尿管镜检查 原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻 原因不明的单侧肉眼血尿 单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断 上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察,适应证（二）,为治疗目的进行输尿管镜手术 输尿管中下段结石 输尿管上段结石ESWL治疗失败后 ESWL术后石街形成 输尿管狭窄切开、扩张或放置支架 输尿管异物取出 输尿管肿瘤切除,禁忌证,急性尿路感染 前列腺体积较大并突入膀胱时 严重尿道狭窄者 膀胱挛缩 盆腔手术、外伤、放疗史 不应同时进行双侧输尿管镜手术,术前准备,了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料 了解患者全身情况 术前谈话：目的、预期结果、可能出现的并发症 检查和准备手术用器械和设备,麻醉与体位,根据手术难易程度、时间长短和术者熟练程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式 输尿管镜手术均应采用膀胱截石位,输尿管扩张方法,输尿管导管留置法 渐进式扩张法 气囊扩张法 冲水扩张法,输尿管镜放入方法,留置安全导丝（或输尿管导管）的作用 指导作用、保障作用、协助作用 插入输尿管镜方法： 直接放入 挑起导丝 按压导丝 旋转输尿管镜180 在输尿管内前进要点 沿生理弯曲 始终看到管腔或导丝,输尿管镜推进过程中出现的问题及对应措施,视野不清 原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好 措施：变换视野；后撤输尿管镜；增加冲水速度； 放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水； 放入输尿管导管；异物钳取出血块 输尿管镜通过困难 原因：局部管腔狭窄或扭曲； 措施：头低脚高位；放入输尿管导管；气囊扩张,输尿管镜治疗输尿管结石,适应证：输尿管中下段结石 上段结石ESWL失败后 ESWL后石街 影响因素：结石部位、大小、停留时间 成功率：上段22%60% 中段36%83% 下段84%99%。 结石较小可以用异物钳或套石蓝取出 较大结石采用碎石,常用碎石方法,超声碎石（不可弯曲） 液电碎石（可弯曲） 激光碎石（可弯曲） 气压弹道碎石（不可弯曲） 电子弹道碎石（不可弯曲）,超声碎石,原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量 探头：实心直径较细(2.5Fr) 中空直径大并可连接负压吸引装置 特点：只用于直式工作通道 须接触结石才能碎石 需连续冲水冷却,液电碎石,原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石 特点：软式探头1.66.0Fr 可用于硬性或软性输尿管镜 碎石时探头尖端应离开结石1mm 左右 探头尖端距窥镜过近易输尿管镜 接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔 碎石电压可从60V开始，根据效果逐渐增加，一般不超过80V。,弹道碎石,原理：利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎 种类：气压弹道碎石；电子弹道碎石 特点：直式探头2.4Fr、3fr、8fr 仅用于直式工作通道 单发、连法 部分设备可应用负压吸引 结石易移动 术后留置或不留置支架管,激光碎石,原理：利用吸收激光的结石表面和激光头之间形成的气态等离子区膨胀产生的声学冲击波达到粉碎结石目的 激光源：Ho:YAG 特点：可用于硬性或软性镜，工作通道3Fr4Fr即可顺利通过。 光纤必须与结石接触才能将结石击碎 须保护眼睛,输尿管肿瘤诊断治疗（病人选择）,单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或充盈缺损不能作出诊断时应进行输尿管镜检查 输尿管中下段单发表浅小肿瘤 孤立肾、肾功能不全或双侧上尿路肿瘤可以进行腔内治疗者 输尿管肿瘤局部治疗后随访观察,输尿管肿瘤诊断治疗（常用方法）,输尿管镜肿瘤活检 输尿管镜肿瘤电灼 输尿管镜肿瘤电切 输尿管镜肿瘤激光切除,输尿管肿瘤诊断治疗（注意事项）,可能情况下诊断治疗一次完成 小肿瘤活检后电灼即可 边观察边推进，发现病变先取活检 切除深度以切平为度 避免损伤对侧黏膜或切除一周 是否需后续治疗待病理结果 术后留置D-J管3月,治疗输尿管狭窄（病人选择）,先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般需行肾盂裁剪应选择其他术式 狭窄长度超过1cm时切开较困难且效果不好不应选择内切开治疗 狭窄为血管压迫造成时易造成出血不应采用内切开治疗 管腔完全闭锁，导丝不能通过者手术失败率高不宜选择内切开治疗,治疗输尿管狭窄（常用方法）,输尿管狭窄扩张 输尿管狭窄内切开 输尿管网状支架置入,输尿管狭窄内切开,条件：良性病变，可通过导丝 方法：气囊扩张电切开 冷刀内切开 激光内切开（Nd:YAG；Ho:YAG 术后处理：留置D-J管3月 成功率70%以上,输尿管网状支架置入,支架种类：菱形网状、编织网状 制作材料：不锈钢、钛合金、镍钛合金 规格：长度2060mm，直径46mm 条件：良性病变，可通过导丝，狭窄不超过支架长度，不需进入肾盂或膀胱 方法：输尿管放入导丝后X线透视下进行；直接放入或扩张、切开后放入；上下均应在狭窄段以外1cm,输尿管镜术后支架管应用,简单手术可不留支架管 输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管镜进出次数较多时需留置支架管35天 输尿管肿瘤切除或有明显输尿管损伤时需留置D-J管3个月 输尿管狭窄术后留置D-J管36个月,并发症,输尿管损伤 尿外渗 输尿管狭窄 感染,输尿管损伤,发病率在311% 损伤类型：输尿管穿孔、假道、撕脱 部位：上段和末端多见 原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者熟练程度、原发疾病及治疗方式有关 预防措施： 正确选择适应症和治疗方式 避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术 留置安全导丝 处理： 一般情况下留置D-J管3个月后即可 输尿管完全离断时应及时改开放手术,尿外渗,原因：输尿管损伤 高压冲水 预防：防止输尿管损伤 发现穿孔立即终止手术 处理：留置支架管 预防感染,输尿管狭窄,输尿管狭窄是输尿管损伤的远期并发症多发生在严重损伤和处理不当时。输尿管狭窄应按输尿管狭窄的治疗原则进行治疗 发生率23%,感染,原因：高压冲洗液体反流和外渗 暂时性输尿管引流不畅 预防：严格无菌操作 术后留置支架管 适量应用抗菌素,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。 此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期,精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。 更多精品文档，欢迎浏览。,