某省医院管理综合评价制度

n 更多资料请访问.(.)更多企业学学院：./SShopp/中小企业业管理全全能版183套讲讲座+8897000份资料./Shhop/40.shttml总经理、高高层管理理49套讲座座+1663888份资料./Shhop/38.shttml中层管理理学院46套讲座座+60020份份资料./Shhop/39.shttml国学智慧慧、易经经46套讲座座./Shhop/41.shttml人力资源源学院56套讲座座+2771233份资料./Shhop/44.shttml各阶段员员工培训训学院77套讲座座+ 3324份份资料./Shhop/49.shttml员工管理理企业学学院67套讲座座+ 887200份资料./Shhop/42.shttml工厂生产产管理学学院52套讲座座+ 1139220份资料./Shhop/43.shttml财务管理理学院53套讲座座+ 1179445份资料./Shhop/45.shttml销售经理理学院56套讲座座+ 1143550份资料./Shhop/46.shttml销售人员员培训学学院72套讲座座+ 448799份资料./Shhop/47.shttml河南省医院院管理综综合评价价细则（医医院感染染管理 355分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分1、依据医医院感染染管理办办法（220066年卫生生部令第第48号号）建立立医院感感染管理理组织和和规章制制度1111121、成立医医院感染染管理委委员会，主主任委员员由院长长（或者者主管医医疗工作作的副院院长）担担任，成成员符合合医院院感染管管理办法法要求求，履行行职责。查查看医院院正式文文件2、健全和和完善医医院、医医院感染染管理科科和科室室三级医医院感染染管理组组织体系系，分工工明确、任任务落实实到位。查查看医院院正式文文件3、医院感感染管理理委员会会建立有有会议制制度，主主任委员员参加会会议；定定期研究究、协调调和解决决本单位位有关医医院感染染管理方方面的具具体问题题（1次/半年）。查制度及会议记录，内容详实4、设立由由院长或或主管医医疗工作作的副院院长直接接领导的的医院感感染管理理科（办办公室）查看医院正正式文件件5、每2550张病病床配备备1名专专职人员员（专职职人员是是指专门门从事医医院感染染监测、控控制与管管理，而而不另外外从事与与医院感感染监控控无关工工作的人人员）查看医院正正式文件件，并到到有关部部门了解解医院核核定床位位数6、专职人人员须经经省级以以上卫生生行政部部门组织织的医院院感染管管理专业业岗位培培训查验省级以以上医医院感染染管理专专业岗位位培训证证书做不到不得得分做不到不得得分每年少开一一次会议议扣0.5分，主主任委员员未参加加或会议议未研究究本院具具体问题题一次各各扣0.3分做不到不得得分每少配备一一人扣00.5分分，扣完完为止一人无培训训证书扣扣0.55分，可可以倒扣扣分河南省医院院管理综综合评价价细则（医医院感染染管理 355分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、医院感感染管理理科（办办公室）有有年度工工作计划划并实施施3、医院感感染管理理科（办办公室）落落实目标标管理责责任制4、根据国国家有关关的法律律、法规规，按照照医院院感染管管理办法法要求求，结合合本院实实际修订订和完善善并执行行医院感感染管理理、消毒毒隔离等等制度5、各科室室建立医医院感染染管理小小组，成成员组成成合理、职职责明确确；实施施科主任任负责制制，落实实医院感感染管理理各项规规章制度度111111、按照年年度工作作计划做做好日常常工作，有有实施、有有评价、有有总结查医院感染染管理科科（办公公室）有有关资料料及其完完成情况况2、加强对对呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿所致尿尿路感染染、手术术部位感感染、透透析相关关感染、多多重耐药药菌感染染等医院院感染控控制重点点项目的的监测与与管理，年年度监测测计划中中有关于于此项工工作安排排的内容容、有实实施方案案、监测测方法并并开始实实施。查查看有关关资料，并并到相关关科室查查看目标性监测测规范及及操作流流程、手手术部位位感染监监测规范范及操作作流程、呼呼吸机相相关肺炎炎监测流流程、中中心静脉脉导管相相关血流流感染监监测流程程、导尿尿管相关关泌尿道道感染监监测流程程、高危危新生儿儿医院感感染监测测流程见见附件111115目标责任书书须结合合本院、本本科实际际，职责责明确查目标管理理责任书书相关内内容及完完成情况况随机抽查22个临床床科室，了了解医院院感染管管理和消消毒隔离离制度是是否结合合本院、本本科室实实际制定定及执行行情况；医院感感染管理理科（办办公室）监监督、管管理、指指导情况况；是否否针对存存在问题题制定整整改措施施及措施施落实情情况随机抽查22个临床床科室，查查看医院院感染管管理小组组名单；询问小小组成员员对本科科室医院院感染管管理相关关制度熟熟悉情况况、组织织科室学学习和落落实各项项措施情情况、针针对检查查中存在在的问题题制定改改进措施施并实施施的情况况，有记记录且内内容详实实无计划不得得分，一一项内容容不完善善扣0.5分，扣完为为止监测计划无无相关内内容不得得分，未未按计划划进行监监控与管管理扣00.5分分做不到不得得分一个科室一一项做不不到扣00.5分分一个部门一一项做不不到扣00.5分分河南省医院院管理综综合评价价细则（医医院感染染管理 355分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分6、依据医医院感染染管理办办法要要求开展展有效的的医院感感染病例例前瞻性性监测7、执行医医院感染染病例报报告制度度。发现现疑似医医院感染染病例，应应由主管管医师224小时时内上报报医院感感染管理理科（办办公室）8、执行医医院感染染暴发及及突发事事件监测测、报告告、调查查与控制制制度。针针对暴发发事件采采取相应应的控制制措施；工作结结束后有有书面的的分析与与总结（医院感染染暴发：同一科科室在短短时间内内发生的的同一部部位、同同种同源源感染3例） 3 1121、规范开开展前瞻瞻性全面面综合性性监测（开开展医院院发病率率监测2年），须须做到有有监测、分分析、总总结及反反馈查看过去一一年的医医院感染染管理科科（办公公室）监监测资料料2、须开展展现患率率调查及及目标性性监测（限限于有效效的全面面综合性性监测已已开展2年）。查查看过去去一年医医院感染染管理科科（办公公室）监监测资料料（1）每年年至少进进行一次次现患率率调查，有有计划、有有实施、有有总结。医医院感染染现患调调查实查查率96%、现患患率10%（2）针对对年度现现患率调调查中发发现的问问题选择择目标性性监测内内容。应应定期进进行分析析、反馈馈、效果果评价，落落实改进进措施，有有阶段总总结和终终结报告告。每项项目标性性监测时时间1年查看医院感感染病例例报告制制度随机抽查22个科室室的运行行病历，查查看感染染病例上上报情况况1、查看医医院感染染暴发及及突发事事件监测测、调查查、报告告与控制制制度现场抽查66名医务务人员（医医生、护护士、微微生物检检验人员员各2 人），了了解对医医院感染染病例、感感染暴发发定义的的认知程程度2、查阅医医院感染染管理科科（办公公室）监监测资料料或细菌菌室登记记报告资资料，了了解过去去一年是是否发生生医院感感染暴发发事件，是是否针对对暴发事事件进行行监测，是是否在规规定的时时限内逐逐级上报报至医院院相关部部门、主主管领导导、辖区区卫生行行政部门门和CDDC未开展监测测不得分分，一项项不完善善扣0.5分目标性、现现患率调调查仅做做一项扣扣2分，一一项内容容不完善善扣0.5分无制度不得得分，一一例未上上报扣00.5分分，扣完完为止无制度不得得分；一一人认知知不清楚楚扣0.2分未针对暴发发事件进进行监测测不得分分，核准准一起医医院感染染暴发事事件漏报报、瞒报报事件倒倒扣5分分，发生生后果严严重、影影响恶劣劣的严重重医院感感染事件件单项否否决河南省医院院管理综综合评价价细则（医医院感染染管理 355分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分9、强化临临床科室室消毒、灭灭菌效果果及重点点部门必必要的环环境卫生生学监测测。医院院感染管管理科（办办公室）对对标本采采集的方方法适时时进行技技术指导导和培训训，并定定期或不不定期进进行抽检检。专职职人员和和临床科科室要共共同对不不达标监监测结果果进行原原因分析析，并有有追溯记记录10、医院院感染管管理科（办办公室）定定期（336月月）分析析、总结结医院感感染监测测资料，并并向临床床科室及及有关部部门反馈馈、向医医院感染染管理委委员会报报告11、加强强职业卫卫生安全全防护工工作，保保障职工工安全110.50.5211、医院感感染管理理管理科科（办公公室）对对标本采采集的方方法等指指导到位位。监测测结果不不达标时时应有原原因分析析、改进进措施、措措施实施施后的效效果评价价及追溯溯监测，再再次监测测符合要要求并有有记录提问临床科科室医护护人员相相关标本本的采样样方法；查看监监测结果果及追溯溯记录，记记录详实实 2、当怀疑疑医院感感染暴发发与环境境卫生学学相关时时，须及及时采集集相关标标本并采采取措施施以改进进环境质质量查看医院感感染管理理科（办办公室）相相关记录录3、临床科科室新增增设空气气净化设设施使用用前，应应及时进进行相关关的环境境卫生学学监测，监监测结果果须达标标查器械科购购入记录录、医院院感染管管理科（办办公室）监监测记录录，并到到相关科科室查看看4、使用中中的紫外外线灯管管辐照强强度常规规监测须须1次/半年查看使用科科室紫外外线消毒毒日常监监测记录录及医院院感染管管理科（办办公室）紫紫外线灯灯管辐照照强度监监测、反反馈记录录查看医院感感染管理理科（办办公室）对对监测结结果的分分析、总总结报告告，及向向临床科科室信息息反馈记记录资料料制定职业卫卫生安全全、职业业暴露防防护及上上报制度度、暴露露后处理理流程；按程序序上报并并处理，必必要时对对暴露者者进行追追踪查看制度、职职业暴露露登记及及处理记记录，了了解制度度落实情情况及对对发病情情况的追追踪未指导扣00.5分分，一次次未追溯溯扣0.5分做不到不得得分做不到不得得分做不到不得得分无总结和反反馈不得得分，本本年度缺缺一份扣扣0.55分缺一项扣00.3分分，仅有有登记但但无定期期追踪扣扣0.55分河南省医院院管理综综合评价价细则（医医院感染染管理 355分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分12、医院院感染管管理科（办办公室）须须对购入入的消毒毒药械、一一次性使使用医疗疗器械、器器具相关关证明进进行审核核13、贯彻彻落实卫卫生部关关于加强强多重耐耐药菌医医院感染染控制工工作的通通知（卫办医发2008130号）要求，加强多重耐药菌医院感染控制工作，建立和完善对多重耐药菌的监测，预防和控制多重耐药菌的传播14、医院院的建筑筑布局、设设施和工工作流程程符合医医院感染染控制要要求15、依据据医院院感染管管理办法法要求求，加强强医务人人员医院院感染管管理知识识培训1211122抽查临床科科室的样样品与器器械科、药药剂科核核对购入入产品的的相关证证件及招招标记录录1、加强对对耐甲氧氧西林金金黄色葡葡萄球菌菌（MRRSA）、耐耐万古霉霉素肠球球菌（VVRE）、产产超广谱谱-内内酰胺酶酶（ESSBLss）的细细菌和多多重耐药药的鲍曼曼不动杆杆菌的医医院感染染控制工工作，建建立和完完善目标标性监测测查看医院感感染管理理科（办办公室）目目标性监监测计划划、实施施方案、监监测记录录及有关关资料2、有多重重耐药菌菌医院感感染管理理制度、消消毒隔离离措施和和相关技技术操作作规范3、医院感感染管理理科（办办公室）了了解细菌菌室对多多重耐药药菌的检检测及其其对抗菌菌药物敏敏感性监监测情况况、耐药药菌流行行趋势，并并根据多多重耐药药菌监测测结果指指导临床床科室规规范落实实消毒隔隔离标准准预防措措施。查看细细菌室检检测结果果报告和和相关科科室制度度和措施施执行情情况4、医院感感染管理理科参与与抗菌药药物临床床应用的的管理工工作，协协助药剂剂科、医医务科进进行抗菌菌药物临临床应用用的监测测与管理理查阅相关科科室有关关资料查阅过去一一年的医医院新建建、改建建和扩建建方案，医医院感染染管理委委员会是是否进行行审查并并提出意意见有全院各级级各类人人员医院院感染知知识与技技能的年年度培训训计划；有实施施、有考考核、有有记录；培训率率900、合合格率80查看文字资资料，现现场提问问医务人人员医院院感染知知识掌握握情况未参加审核核不得分分做不到不得得分无制度不得得分，缺缺一项扣扣0.55分做不到不得得分，记记录不详详实扣00.5分分做不到不得得分未进行审查查不得分分，一项项未审查查扣1分分做不到不得得分，一一项不达达标扣11分；一一人回答答不全面面扣0.5分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分一、重点部部门基础础建设符符合要求求执行综合合医院建建筑设计计规范、医医院洁净净手术部部建筑技技术规范范、心心血管疾疾病介入入诊疗技技术规范范、中中国重症症加强治治疗病房房（ICCU）建建设与管管理指南南以及及国家和和专业部部门颁布布的有关关设计标标准、规规范和规规定（66分）建筑布局、区区域划分分及区域域内房间间设置、人人物及洁洁污流向向符合医医院感染染控制要要求1、手术室室（病房房、门诊诊、介入入、眼科科）：（1）每一一手术间间仅限设设置一张张手术床床（2）门诊诊手术室室必须分分设无菌菌、隔离离手术间间；若开开展眼科科手术须须单设手手术间（3）眼科科手术室室设有准准分子手手术间的的，须执执行医医院洁净净手术部部建筑技技术规范范要求求（4）根据据不同手手术室空空气净化化要求，配配置空气气消毒或或净化设设施2、ICUU、CCCU等重重症监护护病房的的净使用用面积9.55m2/床，床床间距1m；有良好好的通风风设备或或空气净净化设备备3、新生儿儿病房分分设治疗疗室、普普通、重重症及隔隔离等监监护室（区区），各各病室间间的分隔隔应采用用玻璃隔隔断；设设置必备备的辅助助工作用用房。病病床使用用面积：普通病室3m2/床，每每床间距距0.88m监护室（区区）6m2/床，每每床间距距1m4、内镜诊诊室的使使用面积积 20mm2/间；消毒、灭灭菌间的的设置及及通风设设施符合合规范要要求5、血液净净化病房房（室）布布局合理理，分设设患者及及工作人人员通道道；三区区划分及及区域内内房间设设置符合合要求，分分设隔离离患者净净化区；治疗床床之间的的净距1.22米，通通道净距距1.33米，水水处理室室、复用用消毒间间通风良良好一个部门不不符合要要求扣11分，扣扣完为止止河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分二、重点部部门制度度健全，管管理规范范61、执行本本科室医医院感染染管理制制度、消消毒隔离离制度2、严格执执行无菌菌技术操操作规程程和标准准预防措措施3、规范实实施职业业安全防防护各项项措施及及职业暴暴露后处处理流程程4、接触患患者伤口口或血液液器械、物物品一人人一用一一灭菌；接触粘粘膜器械械、物品品一人一一用一消消毒5、加强一一次性使使用医疗疗用品的的管理0.50.511111随机抽查22个科室室，查看看制度并并了解医医务人员员执行情情况随机抽查22个科室室，查看看制度并并了解医医务人员员执行情情况1、随机抽抽查2个个科室，查查看是否否根据暴暴露的危危险性，配配置必需需防护用用品2、随机抽抽查2个个科室22名医务务人员现现场模拟拟操作防防护措施施随机抽查22个科室室，现场场查看医医护人员员执行情情况1、须使用用由医院院统一采采购、有有效期内内、标识识齐全、包包装合格格的一次次性使用用医疗用品随机抽查223个个科室一一次性医医疗用品品使用及及管理情情况，抽抽查样品品是否与与器械科备查查的生产产许可证证、经营营许可证证、产品品注册证证等相符符2、一次性性使用医医疗用品品严禁重重复使用用随机抽查223个个科室一一次性医医疗用品品使用情情况，重重点抽查查一次性性导管、一一次性透透析器、透透析管路路、一次次性麻醉醉用具等等一个部门一一人一项项做不到到扣0.5分一个部门一一人一项项做不到到扣0.5分一个科室缺缺一样防防护用品品扣0.3分一人不规范范扣0.3分一个科室一一项做不不到扣 0.5分一件不合格格扣0.5分，核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购倒扣5分核准一处一一次性医医疗用品品重复使使用倒扣扣5分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分三、消毒、灭灭菌效果果及必要要的环境境卫生学学监测6依据卫生部部医院院感染管管理办法法、消消毒技术术规范、医医疗机构构口腔诊诊疗器械械消毒技技术操作作规范、内内镜清洗洗消毒技技术操作作规范、医医院洁净净手术部部建筑技技术规范范等要要求进行行监测112111、使用中中消毒剂剂、灭菌菌剂须进进行化学学（浓度度）和生生物监测测生物监测：消毒剂剂1次/3月；灭菌剂剂1次/月现场查看使使用科室室监测记记录和检检验报告告，要求求记录项项目齐全全、内容容详实2、采用消消毒剂、灭灭菌剂浸浸泡消毒毒、灭菌菌的器械械定期进进行生物物监测生物监测：消毒剂剂1次/3月；灭菌剂剂1次/月现场查看使使用科室室监测记记录和检检验报告告，要求求记录项项目齐全全、内容容详实3、须对手手术室（门门诊、眼眼科、介介入手术术室）、产产房、重重症监护护室、新新生儿病病房（含含NICCU）、母母婴室、血血液净化化病房（室室）、等等重点部部门的医医务人员员在接触触患者、从从事医疗疗活动前前进行手手卫生效效果监测测，监测测结果符符合中中华人民民共和国国医院消消毒卫生生标准（GGB1559822-19995）有有关规定定日常监测（每每季度一一次）：当怀疑疑医院感感染暴发发与医务务人员手手有关时时，应及及时进行行监测随机抽查科科室监测测报告和和检验科科的检测测报告登登记4、压力蒸蒸汽灭菌菌器及可可复用医医疗器械械、物品品的消毒毒、灭菌菌效果及及生物监监测符合合要求现场查看使使用压力力蒸汽灭灭菌器的的科室监监测记录录及报告告5、定期进进行洁净净手术室室、洁净净病房等等的空气气、物体体表面细细菌学监监测现场查看洁洁净手术术室、洁洁净病房房等科室室的检验验报告，监监测项目目齐全、内内容详实实一个科室一一项未监监测、不不符合要要求各扣扣0.33分，一一项内容容不详实实扣0.5分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分四、严格执执行手卫卫生规范范普通科室医医务人员员实施卫卫生洗手手或手消消毒，外外科系统统手术室室医护人人员实施施术前外外科刷手手及手消消毒（4分）五、医务人人员着装装符合要要求（2分）1、接触每每位患者者或同一一患者的的不同部部位须卫卫生洗手手或手消消毒，卫卫生洗手手或快速速手消毒毒操作规规范。临临床、重重点科室室快速手手消毒剂剂消耗量量（或领领用量）调调查表参参照附件件16随机抽查临临床及门门诊等科科室的医医务人员员现场操操作2、可复用用洗手液液的取液液器定期期清洁、消消毒；使使用证件件齐全、有有效期内内的一次次性单包包装医用用洗手液液、手消消毒剂随机抽查手手术室、产产房等3、医、护护人员术术前卫生生洗手、外外科刷手手及手消消毒操作作规范随机抽查手手术室、产产房等医医护人员员现场操操作医务人员进进出不同同重点部部门或科科室、不不同区域域，实施施不同诊诊疗操作作时，须须按照要要求戴工工作帽、口口罩，更更换专用用工作服服、拖鞋鞋及穿戴戴所需防防护用品品 随机机查看手手术室、重重症监护护室、产产房、血血液透析析室等一人操作不不规范扣扣0.55分一处做不到到扣0.5分 一人操作不不规范扣扣0.55分一个科室一一人做不不到扣 0.5分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分六、手术室室（200分）刷手间的设设置、刷刷手池材材质及非非手动开开关、洗洗手水嘴嘴数量等等符合要要求，高高度适中中，符合合人体功功能学；刷手及及干手器器具、洗洗手液及及手部消消毒设施施（手消消毒剂、无无菌刷手手刷、无无菌纱布布垫或毛毛巾等）配配备符合合要求（协协助管理理组查）1、病房手手术室、门门诊手术术室（110分）2222 21、须对择择期手术术患者术术前进行行抗-HHIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg等检检测查看手术室室现病历历或病房房运行病病历或手手术登记记本2、抗-HHIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg等阳阳性或特特殊感染染患者安安排在隔隔离手术术间现场查看手手术执行行情况或或手术登登记本3、急诊手手术按感感染手术术对待查看手术执执行情况况或手术术登记本本4、麻醉用用具定期期清洁、消消毒或灭灭菌5、非一次次性使用用喉镜等等医疗用用品应一一人一用用一消毒毒；消毒毒后喉镜镜不得放放置于原原包装盒盒内或裸裸露存放放现场查看喉喉镜的清清洁、消消毒、存存放情况况一个科室一一例未检检测扣 0.55分一个部门一一项做不不到扣11分一个部门一一项做不不到扣 1分一个部门做做不到扣扣1分一个部门一一项做不不到扣11分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、眼科门门诊手术术室（66分）（含准分子子）3、介入手手术室（44分）1110.50.50.50.512111、须对患患者术前前进行抗抗-HIIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg等检检测。查查看门诊诊病历或或手术登登记本2、抗-HHIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg或其其他特殊殊感染患患者的手手术应安安排在每每日最后后，并对对手术间间实施终终末消毒毒。现场场查看手手术执行行情况或或手术登登记本 3、由本科科室处理理手术器器械须做做到：（1）设置置单独的的清洗间间、器械械包装间间、灭菌菌间（2）配备备快速压压力灭菌菌器、热热水器、制制作纯水水设备、烘烘干器、超超声清洗洗设施等等（3）进行行超声清清洗时，应应根据器器械的不不同材质质选择相相匹配超超声频率率的超声声波（4）器械械清洗、灭灭菌流程程同消毒毒供应中中心的工工作程序序及操作作流程（5）灭菌菌器工艺艺、化学学、生物物监测项项目齐全全，记录录详实 4、手术工工作量及及器械配配置量相相符（含含准分子子）。查查手术登登记本和和清洗、灭灭菌登记记本1、必须按按照手术术室的相相关要求求实施管管理。现现场查看看2、须对患患者术前前进行抗抗-HIIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg等检检测，并并记录查看手术室室现病历历或病房房运行病病历3、抗-HHIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg阳性性或特殊殊感染患患者安排排在每日日最后，并并对手术术间实施施终末消消毒。现现场查看看手术执执行情况况或手术术登记本本一个部门一一例未检检测扣00.5分分一个部门一一项做不不到扣00.5分分一个部门做做不到扣扣0.55分一个部门缺缺一种扣扣0.22分一个部门做做不到扣扣0.33分不符合要求求不得分分一个部门记记录缺一一项扣00.2分分，不详详实扣00.5分分一个部门做做不到扣扣0.55分做不到不得得分一例未检测测扣0.5分做不到不得得分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分七、重症监监护病房房（室） 10治疗室须独独立设置置。治疗疗室、医医护办公公室及监监护区内内（各监监护室）设设置非手手触式洗洗手及干干手设施施，洗手手液、手手部消毒毒设施，配备符符合要求求（协助助管理组组查）1、严格执执行手卫卫生规范范2、加强重重症监护护病房（室室）管理理2332接触每位患患者或同同一患者者的不同同部位须须实施卫卫生洗手手或快速速手消毒毒，操作作规范随机抽查科科室医、护护人员各各1人现现场操作作1、入住重重症监护护室的患患者须进进行抗-HIVV、抗-HCVV、HBBsAgg等检测测随机抽查科科室的运运行病历历2、抗-HHIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg等阳阳性或特特殊感染染者安置置在隔离离监护室室内，实实施分组组护理 3、使用后后的监护护仪器、设设备、卫卫生材料料等清洁洁、消毒毒与存放放符合要要求一人操作不不规范扣扣1分一例未检测测扣1分分一项做不到到扣1分分一项做不到到扣1分分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分八、新生儿儿病房（含NICCU）6建筑布局和和工作流流程合理理，人物物、洁污污流向符符合要求求。治疗疗室、医医护办公公室及监监护区内内（各监监护室）设设置非手手触式洗洗手设施施、洗手手池、洗洗手液及及干手设设施，每每床单位位配备快快速手消消毒剂（协协助管理理组查）1、须独立立设置配配奶间、洗洗澡间；各室的的内部设设施、物物品配置置符合要要求，管管理规范范 2、入住NNICUU的患儿儿均须进进行抗-HIVV、抗-HCVV、HBBsAgg等检测测。隔离离新生儿儿重症监监护室须须独立设设置，实实施分组组护理；洗澡间间须固定定专用隔隔离洗婴婴设施。查现运行病历及实施情况3、奶瓶、奶奶嘴应一一人一用用一消毒毒或灭菌菌；奶瓶瓶、奶嘴嘴的清洗洗用具和和装放容容器保持持清洁、干干燥 4、保持洗洗澡池、洗洗澡支架架及海绵绵垫、包包被的清清洁、干干燥；洗洗澡用小小毛巾、大大浴巾、粉粉扑和贴贴身内衣衣等应一一人一用用一清洁洁一消毒毒或灭菌菌；眼药药水（膏膏）应固固定患儿儿使用5、婴儿培培养箱（暖暖箱）的的恒温罩罩、婴儿儿床垫以以及新生生儿红外外线抢救救台等保保持清洁洁、干燥燥；每日日以新鲜鲜蒸馏水水更换培培养箱水水槽内的的存水，同同时清洁洁水杯（注注水槽）及及连接管管；每周周拆卸婴婴儿培养养箱，使使用中性性清洁剂剂彻底清清洁所有有表面，并并采用非非醇类消消毒剂消消毒、清清水清洗洗、擦干干备用；患儿出出院实施施终末消消毒6、保持可可复用呼呼吸机螺螺纹管、吸吸氧连接接管、面面罩及湿湿化瓶、吸吸氧头罩罩的清洁洁，及时时、定期期消毒；一次性性物品严严禁复用用7、凡使用用后的监监护仪器器、设施施等严格格执行本本科室消消毒与管管理规定定，清洁洁、消毒毒、灭菌菌与存放放符合要要求。出出院患儿儿用过的的所有物物品应全全部更换换，清洁洁、消毒毒或灭菌菌后备用用以下每项做做不到扣扣2分，扣扣完为止止河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分九、血液净净化病房房（室）61、依据卫卫生部医医院管理理评价指指南（220088版）、河河南省医医疗机构构血液净净化评审审验收标标准（试试行）的的要求，加加强血液液净化病病房（室室）管理理0.50.50.60.60.50.51、血液净净化室应应设置在在清洁、安安静的区区域，符符合卫生生学要求求。布局局合理，设设普通患患者血液液净化间间（区）、隔隔离患者者血液净净化间（区区）。每每个透析析单元设设置符合合要求，配配套设施施齐全；水处理理室通风风良好。现现场查看看2、须使用用医院统统一招标标、采购购的血液液透析机机、医用用水处理理机，且且证件齐齐全现场查看，并并查看设设备科备备案材料料3、建立健健全并执执行质量量管理、病历管理、消毒隔离制度和标准预防措施，有切实可行的应急管理预案。现场查看制度及实施情况4、患者接接受透析析治疗前前须进行行抗-HHIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg等检检测，维维持透析析患者须须每半年年复检一一次。现现场查看看透析患患者的透透析病历历或透析析登记本本5、浓缩液液和透析析粉须有有国家药药品监督督管理局局颁布的的“准”字字号注册册证（若若医院自自行配置置的浓缩缩液必须须具有国国家或地地方药品品监督管管理局颁颁发的“静静脉输液液制剂许许可证”）。查查看药剂剂科、设设备科相相关证件件6、有必备备的抢救救设备、抢抢救包及及抢救车车（必备备抢救物物品、药药品齐全全）现场查看一处做不到到扣0.2分做不到不得得分缺一项制度度、措施施扣0.3分，未未落实扣扣0.22分无记录不得得分，一一例未检检测扣00.2分分做不到不得得分做不到不得得分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、可复用用透析器器管理符符合要求求3、定期清清洗、消消毒透析析机、滤滤罐、储储水罐、反反渗水管管路及水水处理系系统4、加强透透析用水水、透析析液制备备、输入入过程的的质量监监测，透透析液、透透析用水水的细菌菌学、内内毒素及及透析用用水化学学污染物物检测达达标0.80.51.5可复用透析析器的清清洗、消消毒操作作规范，并并标注患患者姓名名、复用用次数、消消毒日期期，记录录详实。宜宜设隔离离患者透透析器洗洗涤池。现现场查看看执行情情况工作人员清清洗、消消毒操作作规范，记记录详实实。现场场提问查查看登记记本定期进行透透析液、透透析用水水的质量量监测，监监测结果果须达标标。监测测结果超超标时须须追溯原原因，制制定整改改措施并并实施，复复检合格格后方可可使用1、透析液液、透析析用水每每月监测测一次；当怀疑疑被污染染或有严严重感染染患者时时，增加加采样点点、及时时检测细菌总数：透析器器入口液液2000cfuu/mll、出口口液20000cffu/mml；不不得检出出致病性性微生物物2、内毒素素：每33个月至至少监测测一次，含含量2EUU/mll 3、透析用用水化学学污染物物：除机机器运行行前外，每每2年监监测一次次现场查看透透析液和和透析用用水的监监测报告告、整改改措施，登登记本记记录详实实 做不到不得得分做不到不得得分未按照要求求监测不不得分；监测结结果未追追溯原因因、无改改进措施施、未复复检各扣扣0.33分，可可以倒扣扣分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分十、产房（44分）十一、人流流室管理理（2分分）1211.50.5刷手间的设设置、刷刷手池材材质及非非手动开开关、洗洗手水嘴嘴数量等等符合要要求，高高度适中中，符合合人体功功能学；刷手及及干手器器具、洗洗手液及及手部消消毒装置置等配备备符合要要求（协协助管理理组查）1、孕妇产产前须做做抗-HHIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg等检检测查看产房或或产科病病房运行行病历2、急产孕孕妇按感感染者对对待，分分别安排排在隔离离待产室室、隔离离分娩室室待产、分分娩现场查看手手术执行行情况或或手术登登记本3、依据卫卫生部产产妇分娩娩后胎盘盘处理问问题的批批复（卫卫政法发发200051233号），规规范胎盘盘管理；传染病病、疑似似传染病病、急产产孕妇的的胎盘按按医疗废废物处置置（须有有告知书书）。现现场核查查1、分设冲冲洗室、手手术间（一一般患者者、隔离离患者手手术床）、休休息（观观察）室室、处置置室。现现场查看看2、患者术术前接受受抗-HHIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg等检检测。现现场查看看手术登登记记录录一例未检测测扣0.3分做不到不得得分做不到不得得分做不到不得得分，一一项不符符合要求求扣1分分核准一人未未检测不不得分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分十二、口腔腔科(66分)严格执行卫卫生部医医疗机构构口腔诊诊疗器械械消毒技技术操作作规范、河河南省医医疗机构构口腔诊诊疗器械械消毒技技术操作作及管理理评价标标准(豫卫医医2000523号号)、河河南省医医疗机构构、采供供血机构构预防与与控制HHIV医医源性感感染考评评标准10.51110.50.50.5各诊室设置置非手动动开关洗洗手池及及干手设设施，洗洗手液配配置符合合要求（协协助管理理组查）1、医护人人员诊疗疗操作前前、后须须实施卫卫生洗手手，洗手手方法正正确；手手套一人人一用一一更换。现现场抽查查医护人人员各11人操作作2、医学影影像检查查过程中中工作人人员落实实标准预预防措施施；防辐辐射设施施、物品品须配置置齐全3、在本科科室处理理可复用用器械时时须做到到（以下下每项00.5分分）：（1）建筑筑布局合合理，配配置必备备的温热热水、超超声清洗洗机、纯纯水设备备、压力力蒸汽灭灭菌器等等（2）操作作流程符符合预防防和控制制医院感感染管理理要求，工工作程序序符合要要求，操操作规范范操作流程、工工作程序序、操作作规范检检查标准准（见附附件222）（3）供应应有效期期内、标标识齐全全的灭菌菌物品。灭灭菌合格格率1000%器械物品质质量检查查标准（见见附件223）（4）超声声清洗手手机、车车针、扩扩大针、钻钻头等器器械时，应应根据不不同材质质选择相相匹配超超声频率率，防止止损坏器器械现场查看（5）灭菌菌包存放放符合要要求，在在有效期期内使用用；裸露露灭菌器器械的有有效使用用时间4h现场查看（6）灭菌菌器工艺艺、化学学、生物物监测项项目齐全全，记录录详实。现场查看登登记本记记录及监监测报告告单一人操作不不规范扣扣1分一项做不到到扣0.3分不符合要求求不得分分工作程序、操操作流程程不符合合要求扣扣1分、操操作不规规范扣00.2分分每发现一个个不合格格诊疗包包按附件件扣分，灭灭菌合格格率不达达标不得得分不符合要求求不得分分不符合要求求不得分分不符合要求求不得分分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分十三、内镜镜室22严格执行卫卫生部医医疗机构构内镜清清洗消毒毒技术操操作规范范、河南南省医疗疗机构内内镜清洗洗消毒技技术操作作规范考考评标准准、河河南省医医疗机构构内镜感感染管理理制度、内内镜清洗洗消毒流流程、河河南省医医疗机构构、采供供血机构构预防与与控制HHIV医医源性感感染考评评标准和和河南南省医疗疗机构内内镜清洗洗、消毒毒技术操操作规范范考评标标准（试试行）1、消毒内内镜（113分）11211111、从事内内镜诊疗疗和内镜镜清洗、消消毒、灭灭菌工作作的医务务人员，应应具备内内镜清洗洗、消毒毒灭菌方方面的知知识，接接受相关关的医院院感染管管理知识识培训，严严格遵守守有关规规章制度度2、诊疗操操作、清清洗和消消毒人员员防护用用品配备备齐全、使使用规范范（工作作帽、口口罩、乳乳胶手套套、工作作服、防防水围裙裙、护目目镜或面面罩）3、超声清清洗机清清洗活检检钳等附附件时，应应根据器器械的不不同材质质选择相相匹配的的超声频频率，防防止损坏坏器械1、患者接接受诊疗疗前须进进行抗-HIVV、抗-HCVV、HBBsAgg等检测测查看诊疗登登记本2、抗-HHIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg阳性性或其他他特殊感感染患者者应使用用专用内内镜或安安排在每每日最后后诊疗，并并对诊疗疗室实施施终末消消毒。现现场查看看登记本本3、内镜数数量及附附件（活活检钳等等）配置置与医院院规模和和诊疗患患者人数数相匹配配查看记录本本，核对对每日诊诊查患者者的人数数及内镜镜数量4、设单独独清洗、消消毒室，室室内安装装有效的的排风装装置，保保证通风风良好；不同内内镜的清清洗、消消毒设施施不得混混用。现现场查看看一个部门一一人做不不到扣00.5分分一个部门一一项做不不到 扣扣0.55分一个部门不不符合要要求扣00.5分分一个部门一一人一项项未检测测扣 00.5分分一个部门一一项做不不到扣00.5分分一个部门做做不到扣扣0.55分一个部门一一项做不不到扣00.3分分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分0.511.5115、设专用用流动水水清洗槽槽(四槽槽或五槽槽)，保保持清洗洗槽清洁洁。现场场查看6、清洗设设施、用用物配置置须齐全全（专用用毛刷、超超声清洗洗机、酶酶洗液、计计时器、压压力水枪枪、压力力气枪、负负压吸引引器等），配配置符合合要求的的镜柜。现现场查看看7、清洗、消消毒流程程及操作作方法、消消毒剂使使用规范范；采用用机器清清洗、消消毒前必必须先行行手工清清洗；酶酶洗液须须做到一一镜一更更换；使使用后毛毛刷处理理规范现场查看操操作流程程8、采用消消毒剂浸浸泡灭菌菌的活检检钳及附附件须有有定期更更换消毒毒剂及容容器的记记录；容容器须经经过清洗洗、灭菌菌处理，且且达到灭灭菌要求求；使用用证件齐齐全的高高效消毒毒剂现场查看9、清洗、消消毒、灭灭菌登记记项目齐齐全（患患者姓名名、内镜镜编号、消消毒剂名名称、清清洗、酶酶洗和消消毒、灭灭菌的起起止时间间及操作作人员签签名）（参照附件17），内容详实、准确。现场查看记录本一个部门一一项做不不到扣00.3分分一个部门缺缺一项扣扣0.55分一个部门一一项做不不到扣00.5分分一个部门一一项做不不到扣00.5分分一个部门记记录缺一一项扣00.3分分，一项项不详实实扣0.5分，可可以倒扣扣分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分）评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、灭菌内内镜（99分）11110.511.5111、患者接接受诊疗疗前须进进行抗-HIVV、抗-HCVV、HBBsAgg等检测测现场查阅手手术运行行病历或或手术登登记本2、抗-HHIV、抗抗-HCCV、HHBsAAg阳性性或其他他特殊感感染患者者应安排排在每日日最后进进行手术术现场查看手手术登记记本3、内镜数数量及附附件（活活检钳等等）配置置与医院院规模和和接诊检检查患者者数相匹匹配抽查记录本本，核对对检查每每日接诊诊数量及及内镜数数量4、设单独独的内镜镜清洗、灭灭菌室，安安装有效效的排风风装置，保保证通风风良好；灭菌设设施配备备齐全现场查看5、设有专专用流动动水清洗洗槽，保保持清洗洗槽清洁洁。现场场查看6、清洗设设施、用用物配置置须齐全全（专用用毛刷、超超声清洗洗机、酶酶洗液、计计时器、压压力水枪枪、压力力气枪）。现现场查看看7、清洗、灭灭菌流程程及操作作方法、灭灭菌剂使使用规范范。采用用机器清清洗前必必须先行行手工清清洗；酶酶洗液一一镜一更更换；使使用后毛毛刷处理理规范。现现场查看看操作流流程8、采用消消毒剂浸浸泡灭菌菌的活检检钳及附附件须有有定期更更换消毒毒剂及容容器的记记录；容容器须经经过清洗洗、灭菌菌处理，且且达到灭灭菌要求求；使用用证件齐齐全的高高效消毒毒剂现场查看9、清洗、灭灭菌登记记项目齐齐全（患患者姓名名、内镜镜编号，消消毒剂名名称，清清洗、酶酶洗和灭灭菌的起起止时间间及操作作人员姓姓名）（参照附件18），内容详实、准确 。现场查看记录本一个部门11人一项项未检测测扣 00.5分分一个部门做做不到扣扣0.55分一个部门做做不到扣扣0.55分一个部门一一项做不不到扣00.3分分一个部门做做不到扣扣0.33分一个部门缺缺一样扣扣0.33分一个部门一一项做不不到扣00.5分分一个部门一一项做不不到扣00.5分分一个部门记记录缺一一项扣00.3分分，一项项不详实实扣0.5分，可可以倒扣扣分河南省医院院管理综综合评价价细则（重重点部门门管理 1115分） 评 价 项项 目 及 指指 标分值评 价 要 点判定方法得