诊断学__发热

发发 热热(Fever)(Fever)教学目标n掌握发热的临床表现及伴随症状，熟悉问诊要点n熟悉发热的病因与分类和发病机制、问诊要点定定 义义 正常人的体温受体温调节中枢调控，使产正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热超过正常范围，称为发热。一、正常体温与生理变异一、正常体温与生理变异n正常人一般为正常人一般为 36 363737 左右。左右。n2424小时内体温波动范围一般小时内体温波动范围一般1 1，下午下午 上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高。稍升高。n老年人稍低于年轻人。老年人稍低于年轻人。正常体温与生理变异n口温：口温：36.3-37.236.3-37.2o oC C n腋温：腋温：36-3736-37o oC C n肛温：肛温：36.5-37.736.5-37.7o oC C n正常体温有波动正常体温有波动:24h:24h不超过不超过1 1o oC C二、发二、发 热热 机机 制制n 致热源性致热源性n 非致热源性非致热源性1.1.致热源性发热致热源性发热外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热 散热散热2.2.非致热源性发热非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭竭等等三、病因与临床分类三、病因与临床分类1.1.感染性感染性n各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2.2.非感染性非感染性n无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病病n内分泌代谢障碍：如甲亢、内分泌代谢障碍：如甲亢、n皮肤散热减少：如广泛性皮炎皮肤散热减少：如广泛性皮炎n体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。四、临四、临 床床 表表 现现1.1.发热的分度发热的分度n低热低热 37.3 37.33838n中等度热中等度热 38.1 38.13939n高热高热 39.1 39.14141n超高热超高热 41 41以上以上 2.2.临床过程及特点临床过程及特点（1 1）体温上升期）体温上升期 骤升型：体温几小时内达骤升型：体温几小时内达3940或以或以上，如疟疾。上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。如结核。（2 2）高热期）高热期 体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间（3 3）体温下降期）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如肺炎。肺炎。四四 临床表现临床表现-2发热的临床过程发热的临床过程体温上升期体温上升期 高热期高热期 体温下降期体温下降期 调定点在高水平调定点在高水平调定点上移调定点上移调定点降至正常调定点降至正常产热散热产热散热产热产热=散热散热产热散热产热散热骤升型 骤降缓升型 渐降五、热型及临床意义五、热型及临床意义n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。为热型。n不同的发热性疾病常各有相应的热型。不同的发热性疾病常各有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。别诊断。1.1.稽留热（稽留热（continued fever)continued fever)n体温恒定地维持在体温恒定地维持在39394040以上的高水以上的高水平，达数天或数周。平，达数天或数周。n2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1 1度。度。n常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。稽留热稽留热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2.2.驰张热（驰张热（remittent fever)remittent fever)体温常在体温常在3939以上以上 波动幅度大，波动幅度大，2424小时内波动范围超过小时内波动范围超过2 2 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。脓性炎症等。驰张热驰张热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数3.3.间歇热间歇热(intermittent fever)(intermittent fever)n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续至正常水平；无热期可持续1 1天至数天，高天至数天，高热期与无热期反复交替出现，热期与无热期反复交替出现，n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。间隙热间隙热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数4.4.波状热波状热(undulant fever)(undulant fever)n体温渐升至体温渐升至3939或以上，数天后又逐渐下或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。此反复多次。n常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。波状热波状热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 5.回归热n体温急骤上升达体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于回见于回归热、霍奇金病等归热、霍奇金病等。6.6.不规则热不规则热n发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。n常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。不规则热不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数注注 意意 n 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。n 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。n 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。无发热。故特征性热型变得不典型或变成不规则热故特征性热型变得不典型或变成不规则热.六、伴六、伴 随随 症症 状状n 寒战：寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。应等。n 淋巴结肿大：淋巴结肿大：常见于风疹、淋巴结结核、常见于风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。白血病、淋巴瘤、丝虫病等。n肝脾肿大：肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。杆菌病等。n昏迷：昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。n皮疹：皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。七、问七、问 诊诊 要要 点点1.1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2.2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3.3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。出血、头痛、肌肉关节痛等。4.患病以来一般情况患病以来一般情况5.诊治经过诊治经过6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等八、治八、治 疗疗 要要 点点1.1.病因治疗：病因治疗：如感染性疾病需使用有效抗生素。如感染性疾病需使用有效抗生素。2.2.对症治疗对症治疗（1 1）降温）降温 物理降温（酒精擦浴、冰袋等）物理降温（酒精擦浴、冰袋等）药物降温（柴胡、安痛定肌注等）药物降温（柴胡、安痛定肌注等）病因未明确前，慎用或禁用激素降温病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2 2）其它）其它 各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等止呕等