江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费

索引 号：55022672012013发布机构：江苏省人力资源和社会保障厅江苏省卫生厅 江苏省民政厅江苏省物价局发文日期：2012-0810文号: 苏人社发2336号 主 题词:医疗保险 重大疾病 收付费 通知 关于印发江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案的通知各市人力资源和社会保障局、卫生局、民政局、物价局: 为全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任务,推行医疗保险付费方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，切实提高参保患者重大疾病的医疗保障水平，我们制定了江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案。现印发各地,请认真贯彻执行。 江苏省人力资源和社会保障厅 江苏省卫生厅 江苏省民政厅 江苏省物价局 二一二年八月十日江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案根据省政府办公厅关于印发深化全省医药卫生体制改革202年主要工作安排的通知（苏政办发2024号）及关于印发江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施办法的通知（苏人社发211580号)要求,为全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任务,切实提高参保患者重大疾病的医疗保障水平，决定开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作,特制定本实施方案。 一、指导思想 以付费方式改革，引导规范医疗服务行为;以病种定价收费,有效控制医疗费用不合理增长；以病种结算支付，充分提高医疗保险待遇水平;以部分重大疾病试点,逐步推行按病种收付费. 二、试点病种（一）儿童白血病：第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿,以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗.（二)儿童先天性心脏病： 014周岁（含14周岁）的参保儿童,凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄,具备相应手术指征的，实施手术或介入治疗。 （三）乳腺癌手术治疗：第一诊断为乳腺癌(CD0:C）行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术。（四）宫颈癌手术治疗:宫颈癌(I-10：53）a2期Ia2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术。（五）耐多药肺结核：第一诊断为耐多药肺结核（ID-10:A150、A1.1）,并实施全程规范化治疗。 （六）重性精神病:经诊断为偏执型精神分裂症(IC-10：F0。0)、双相情感障碍（躁狂发作ICD-0F312)或者双相情感障碍(抑郁发作ID-0F313）接受全程规范化治疗。（七)终末期肾病：第一诊断为终末期肾病（IC10：N18.0），在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗并实行临床路径管理。三、定点救治医疗机构（一)儿童白血病：各市根据医疗机构的诊疗技术条件和医疗服务能力,选择具备相应技术资质的医疗机构作为儿童白血病救治的定点医疗机构。(二）儿童先天性心脏病:各市根据医疗机构的诊疗技术条件和医疗服务能力,选择具备相应技术资质的医疗机构作为儿童先心病的救治的市级定点医疗机构。定点医疗机构应具备开展儿童先心病外科手术治疗所必需的条件，包括人员、设施设备、麻醉和重症监护等相关科室的支撑配套等。 (三)乳腺癌、宫颈癌手术:各市根据需要可选择具备条件的二级以上(含二级)医疗机构作为定点救治医疗机构.开展乳腺癌、宫颈癌手术的定点救治的医疗机构，按照省手术分级管理规范等要求应具备相应的技术资质. (四）耐多药肺结核：各市原则上确定1所市级医院作为本地区耐多药肺结核定点救治的医疗机构.定点救治医疗机构应具备开展耐多药肺结核诊断、治疗所必需的条件,包括符合感染控制要求的实验室、门诊和病房以及符合药品管理要求的库房等。 （五）重性精神病:重性精神病定点救治医疗机构原则上设在试点地区县级以上精神病专科医院，有精神专科的县级综合医院也可以作为定点救治医疗机构。市级以上精神病专科医院应加强对县级定点救治医院的指导和培训,通过建立区域技术协作关系协助做好病例诊断等工作。 （六)终末期肾病：各市根据需要可选择具备条件的二级以上（含二级）定点医疗机构或中心卫生院作为定点救治医疗机构.行常规血液透析治疗的定点救治医疗机构须取得卫生行政部门核准的血液净化技术资质，达到卫生部医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（010版)和江苏省血液净化技术管理规范（试行）、江苏省血液净化中心（室）建设管理规范等要求。行持续性非卧床腹膜透析治疗的定点救治医疗机构，须按照卫生部腹膜透析标准操作规程进行资格认证和管理. 四、医疗服务管理 （一)协议管理 医疗保险经办机构要与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确收治对象、就医管理、费用标准、结算方式等内容,并向社会公布定点医疗机构名单。同时负责救治病例情况审核,对符合救治条件的患者进行登记管理。 医患双方要签订重大疾病救治专项协议，明确权利义务、就医管理、保障政策、违约责任等内容。 （二）医疗救治 定点救治医疗机构要按照协议提供救治服务，严格执行卫生部门制定的病种临床路径、标准化诊疗方案和住院流程，其中儿童血液系统2个病种临床路径（20版)(卫办医政发2109号）、儿童先天性心脏病个病种临床路径（201版)(卫办医政发2091号)、乳腺癌临床路径(209版)（卫办医政发009111号）、宫颈癌临床路径（200版）(卫办医政发2046号)、耐多药肺结核等3个肺结核病临床路径（卫办医政发0128号）为国家公布的标准临床路径，终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案（2011年修订）、偏执型精神分裂症住院流程、双相情感障碍（躁狂发作）住院流程、双相情感障碍(抑郁发作)住院流程见附件1。定点救治医疗机构要严格遵循医疗技术操作规范，做到合理检查、合理用药、合理治疗，控制医药费用水平，不断提高救治服务质量和效率. 五、收费价格及费用结算（一）建立健全价格动态调整机制 根据重大疾病病种临床路径和标准化诊疗方案，结合近年来全省医疗费用实际水平，按照“有约束、有激励”的原则,以补偿合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值,在综合考虑医、保、患三方利益的基础上，由省价格主管部门会同省人力资源社会保障、卫生等部门制定相应病种的定额收费标准和收费项目等级(见附件2）。病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等费用,即从患者入院,按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。 本次公布的重大疾病试点病种定额收费标准为全省指导价,各市人力资源社会保障、卫生和物价部门可在省定指导价的范围内,考虑经济发展水平和居民承受能力，进一步建立健全病种价格动态调整机制,在上下浮动不超过15%（其中儿童白血病及儿童先天性心脏病指导价格为价格上限，不实行上浮）范围内确定各病种的具体价格. (二)合理确定医保结算价格各省辖市医疗保险经办机构可根据省定指导价在允许浮动的范围内，与定点医疗机构进行谈判，合理确定病种医保结算价格，并将谈判后的结算价格报相关主管部门备案. (三）切实提高参保人员待遇水平 从切实提高参保人员待遇保障水平出发,试点的7个病种职工医保和居民医保患者实际报销额不低于医保结算价格的80%和70%；对符合省政府办公厅关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的意见（苏政办发2007105号）规定救助条件的参保人员，通过医疗救助力争补偿额达到医保结算价格的90（部分疾病的结算标准说明见附件3)。（四）加强按病种结算管理建立和完善重大疾病按病种结算制度。各地应做好病种收费与医疗保险基金支付的衔接,各省辖市医保经办机构应根据本地经济发展水平及医保基金的承受能力，合理确定参保人员费用支付比例。参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制；参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。定点医疗机构应将参保患者的全部医疗费用纳入病种结算管理，不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用,并将按病种结算的医药费用明细数据上传或备份,以便相关管理部门统计分析和审核使用。六、组织管理（一）加强组织领导。全面开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作是重大惠民举措。各医疗保险统筹地区要提请将此项工作纳入当地党委、政府为民办实事项目和医改管理目标，抓紧研究制定周密细致的工作方案，提高医疗保障水平的政策措施,积极引导患者到定点救治医院检查治疗。 （二)明确职责分工。人力资源和社会保障、卫生、物价、民政等部门要密切配合，明确职责分工，各司其职，各负所责.人力资源和社会保障部门要加强组织协调，深入调查研究，不断完善付费方式改革政策,建立考核奖惩机制，鼓励医疗机构积极参与付费方式改革工作,切实减轻参保人员的个人负担；价格主管部门要进一步加强对医药价格的监管，指导医疗机构不断完善内部价格管理机制,探索医药价格改革的新思路；卫生部门要建立健全医疗费用控制机制,严格医疗服务准入管理，强化过程监控,提供安全、价廉、优质的医疗服务;民政部门要按时保障医疗救助资金到位，切实减轻困难人群的就医负担。各地各相关部门要支持按病种收付费工作的开展，要强化省市间、部门间、地区间以及与定点医疗机构间的统筹协调和沟通配合，形成推进按病种收付费工作的合力。 （三）加强服务管理。各地要大力宣传重大疾病按病种收付费试点工作政策措施，积极引导患者到定点医院检查并接受规范治疗。遵循便民、利民的原则，改善经办服务，做好城乡医疗保险与医疗救助制度的有效衔接，完善同步结算平台,确保参保患者及时得到医疗救治。加强施治病例的信息管理,及时、准确、完整地填报相关统计信息. 七、各地新型农村合作医疗仍按关于印发江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案的通知(苏卫农卫20118号)、省卫生厅省民政厅 省物价局关于增加农村重大疾病医疗保障试点病种的通知(苏卫农卫1117号）及关于印发江苏省提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案的通知（苏卫农卫201115号)等政策执行,各地应在政策范围内做好城乡医保政策的衔接工作。附件：1终末期肾脏病等四类病症标准化诊疗方案及住院流程 2.江苏省部分重大疾病收费标准（试行)3部分疾病结算标准说明附件终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案（201年修订）一、终末期肾脏病常规透析治疗临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为终末期肾病（ICD0:N18。0）.行常规血液透析治疗(ICD9-CM:39.5)或行持续非卧床腹膜透析。(二)诊断依据根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册(中华医学会肾脏病学分会编著)。1、确诊为终末期肾病，并排除可逆性因素。2、实验室检查：非糖尿病肾病GFR小于10l/(min1.7m）,糖尿病肾病eGFR小于/（n1。73m2)。、已有血液透析通路或腹膜透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管、半永久性深静脉置管,或者腹膜透析导管。（三)治疗方案的选择根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、血液净化标准操作规程（中华医学会肾脏病学分会编著)、腹膜透析标准操作规程（中华医学会肾脏病学分会编著)。行常规血液透析治疗（ICD-CM-3：3995）或行持续非卧床腹膜透析。（四）标准住院日为710天.(五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD-10：N1。0终末期肾病疾病编码。2、当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）27天1、必需的检查项目：（1)血常规、尿常规、粪常规;（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查(乙肝、丙肝、I、梅毒等）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白、iPT；（3）胸片、心电图、泌尿系统超声波检查、超声心动图。2、根据患者病情,必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查，或腹透液常规、腹透液细菌培养+药敏实验.（七)开始血液透析日为入院第35天（视病情决定,若有急诊透析指征,应及时透析)1、一般首次血液透析时间不超过3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5。.小时/次，每周3次透析者4.05小时/次；每周总治疗时间不低于0小时)。2、选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。3、首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为15200l/mn,以后可以根据病情进行个体化调整。(八）开始腹膜透析日为入院第1天(视病情决定）、每天透析4-5次,一般每次用2升透析液,白天留腹时间4小时，晚上812小时。2、根据病情，为了达到充分透析的目标值，每个腹透周期的留腹透析液量可以增至2.5-升,每天交换透析液4次。对于部分有残余肾功能的患者，也可以每天只交换透析液-3次。(九）常见并发症基本治疗药物要求、贫血：根据病情给予促红细胞生成素、铁剂、叶酸及维生素治疗.2、高血压：根据病情可给予血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、受体拮抗剂a受体拮抗剂等.3、继发性甲状旁腺功能亢进:根据病情可给予磷结合剂、骨化三醇等治疗。（十）出院标准1、内瘘、人造血管或半永久深静脉置管或腹透导管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症合并症。、指导血透患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3、指导腹透患者学会更换腹膜透析液的操作、学会导管出口处的护理。指导患者饮食,建议优质高蛋白饮食(每日蛋白摄入量：12g/kg/d）。4、确定透析方案，出院后进行维持性血液透析或持续非卧床腹膜透析。（十一）转诊上级医院参考指征如当地医疗技术条件有限,在下列情况下，可建议患者转诊上级医疗机构进一步诊治。1、透析通路建立失败。2、出现透析相关并发症控制不佳，如难治性高血压、低血压、继发性甲状旁腺功能亢进、腕管综合征、严重感染等。3、多器官功能衰竭.（十二）定期随访检查基本要求1、每-个月复查血常规、肾功能电解质、肝功能、血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白、血钙、血磷、钙磷乘积等，每-个月复查甲状旁腺激素、血清微球蛋白，每6个月评估透析充分性、营养状况一次.、每年复查血清传染病标志物（乙肝、丙肝、IV、梅毒等)、心电图、胸片、心脏超声等。、定期评估血管通路。（十三）腹膜透析病人随访和管理规范、定期随访:治疗初期周1个月随访次,稳定期1个月随访1次。更换外接导管每6个月1次。2、资料登记：对随访患者应进行常规记录(包括纸质档案和电子档案)。、定期对腹膜透析中心质量进行评价,评价指标包括腹膜炎发生率、感染率、住院率、患者生存率、技术生存率、生活质量等。4、通常应每3个月随访宣教1次,对于反复发作腹膜炎、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良要加强随访宣教及再培训。5、培训内容包括清洁与无菌的概念与重要性、更换腹膜透析液的操作培训、导管出口处的护理、饮食指导、锻炼、腹膜透析记录及心理辅导等。(十四）变异及原因分析1、发生紧急血管通路并发症,需要进行相关的诊断和治疗。2、发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3、伴有其他合并症时,需要进行相关的诊断和治疗.终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单适用对象:第一诊断为终末期肾脏病（IC0：N8。0)行常规血液透析治疗(IC-9CM：395）或持续非卧床腹膜透析患者姓名： 性别： 年龄: 门诊号: 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10天时间住院第天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查 完成病历书写 向患者及其家属或委托人交待病情 上级医师查房完成必要的相关科室会诊 完成病历书写签署血液透析知情同意书 向患者及家属交待血液透析注意事项重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规二级护理 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食 患者既往的基础用药 内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH胸片、心电图、超声心动图内瘘或人造血管彩超(必要时)长期医嘱：肾脏病护理常规二级护理低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食患者既往基础用药内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱: 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行宣教病情变异记录无 有，原因：2。无有,原因:1。2护士签名医师签名时间住院第69天住院第70天（出院日）主要诊疗工作开始血液透析 上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案 完成病历书写上级医师查房,进行血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况,确定有无急性并发症，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交待出院后的注意事项向患者交待维持性血液透析治疗方案重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规二级护理低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食 内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作 观察患者病情变化针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步的宣教 针对血液透析的急性并发症进行宣教 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：12。 无 有,原因：1。2.护士签名医师签名偏执型精神分裂症住院流程(一）适用对象第一诊断为偏执型精神分裂症（ICD-10:F20。0），其它型精神分裂症参照本标准。(二)诊断依据根据国际疾病与相关健康问题统计分类(第十版)（ID10)【症状标准】必须满足精神分裂症的一般性标准。此外,幻觉和（或）妄想必须突出，而情感、意志和言语障碍以及紧张性症状应相对不明显。妄想几乎可以是任何类型。【严重标准】自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】1、符合症状标准和严重标准至少已持续1个月。、若同时符合精神分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时,分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍.（三）治疗方案的选择根据临床诊疗指南精神病学分册(中华医学会编著,北京:人民卫生出版社）。1、第二代抗精神病药、第一代抗精神病药、心理治疗4、无抽搐电休克、其他药物及躯体治疗（四）临床路径标准住院日为4256天.（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合IC-1：F20.0关于偏执型精神分裂症疾病诊断。、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径.3、住院知情同意书。（六)入院后检查项目1、必需的检查项目：（1）血常规尿常规肝功能肾功能血糖电解质血脂；（2)心电图全胸片腹部超;（3）量表评估:BPRSCI等。2、根据患者病情可选择的检查项目：（1）性激素组合，甲状腺功能粪常规肝炎全套感染性疾病筛查(梅毒艾滋病等);(2)精神药物血药浓度测定；(3）心理测验：MI、PQ、韦氏智测等；（4)脑脊液常规、生化、免疫、细胞学检查;脑脊液测压；（）头颅CT或MI，脑地形图、诱发电位、P30、平衡测验等；（）TESS评估.（七）治疗选择药物选择1、第二代抗精神病药：利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮等。2、第一代抗精神病药：奋乃静、氟哌啶醇、氯丙嗪、舒必利、氯氮平等.3、对症处理药物：如，苯二氮卓类药物、抗抑郁药、抗焦虑药、抗胆碱能药物等.4、电休克等其他治疗选择:如,无抽搐电休克治疗（MECT)。（八)出院标准、精神症状明显缓解或量表评估有明显改善(R减分率50%）。、病情基本稳定.（九）变异及原因分析1、对二种以上不同类型抗精神病药治疗反应不良,或合并无抽搐电休克治疗症状缓解不佳，会延长治疗时间并增加住院费用.、住院期间发现躯体或神经系统阳性体征，或相关辅助检查异常需转入他科进一步诊断治疗，转出本路径.、住院期间出现抗精神病药严重副反应(如肝损害恶性综合征等)，会延长治疗时间并增加住院费用。、住院期间出现自伤、冲动、自杀、擅自离院导致不良后果,会延长治疗时间并增加住院费用。偏执型精神分裂症临床表单适用对象：第一诊断为偏执型精神分裂症（ICD0:F2。0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日:284天时间住院第1天住院第2天住院第37天主要诊疗工作询问病史，体格及精神检查 完善必要检查确定初步诊断 拟定初步治疗方案 量表评估（BPSCGI等）危险因素评估 医患沟通，交代病情 完成首次病程记录和病历记录 主治医师查房，书写上级医师查房记录评估检查结果评价精神症状及躯体状态根据病情调整治疗方案医患沟通查房意见及相关 检查结果必要时请相关科室会诊副主任或主任医师查房,书写上级医师查房记录 确定诊断评估精神症状及躯体状态，调整药物治疗方案,确定需要检查的项目 危险因素评估（第天)量表评估 医患沟通重点医嘱长期医嘱: 精神病护理 一级护理(精神科） 饮食精神科监护行为观察与治疗心理治疗量表评估 抗精神病药使用 对症治疗药物临时医嘱:血常规尿常规肝功能肾功能血糖电解质血脂心电图全胸片腹部超（天内完成)量表评估 根据病情必要时予冲动行为干预（如需保护性约束，需开长期医嘱)根据病情必要时予肌注或服抗精神病药物或苯二氮卓类药物长期医嘱: 精神病护理 一级护理饮食精神科监护行为观察与治疗心理治疗 抗精神病药种类或剂量调整对症处理用药（包括抗胆碱能药物抗抑郁药抗焦虑药苯二氮卓类药等）临时医嘱： 必要时复查异常的检查需要时相关科室会诊根据病情需要下达长期医嘱:精神病护理 一级护理 饮食精神科监护 行为观察与治疗 心理治疗抗精神病药使用（种类或剂量调整） 对症处理用药（包括抗胆碱能药物抗抑郁药抗焦虑药苯二氮卓类药物等)临时医嘱：必要时复查异常的检查根据病情需要下达可选择医嘱 性激素组合甲状腺功能肝炎全套感染性疾病筛查（梅毒艾滋病等）（7天内完成） 头颅C或MI(7天内完成) 血药浓度测定 心理测验：MMPIEQ韦氏智测等脑地形图诱发电位P300平衡试验等脑脊液常规生化免疫细胞学;脑脊液测压 TES无抽搐电休克(根据病情需要）无抽搐电休克(根据病情需要）主要护理工作入院介绍 入院宣教病区安全管理制度,安全检查入院评估，了解患者及家属需求 卫生处置巡视看护，安全护理,防出走自杀冲动等意外正确执行医嘱完成首次护理记录 采集血尿等标本 安排必要的辅助检查 看护进食睡眠服药等情况观察精神症状表现，安全护理防意外正确执行医嘱 进行护理记录 家属沟通及健康教育 观察症状精神表现，安全护理防意外 观察药物不良反应评估饮食睡眠个人卫生等日常生活情况，生活护理心理护理，建立良好的护患关系 正确执行医嘱 必要时进行护理记录家属健康教育病情变异记录 无 有,原因:1.2。 无 有,原因:1。2.护士签名医师签名时间住院第814天住院第121天主要诊疗工作心理治疗 评估精神症状、躯体状态 评估药物及电休克的疗效和副反应 根据病情调整药物剂量上级医师查房，必要时调整治疗方案危险因素评估（第1天） 医患沟通，交待病情监测血常规、生化、心电图等检查量表评估（BRSG等） 评价精神症状及躯体状态 量表评估（BRSCGI等） 上级医师查房,必要时调整治疗方案心理治疗监测血常规、生化、心电图等检查危险因素评估(第218天)重点医嘱长期医嘱： 精神病护理 二级护理（根据病情调整护理级别） 饮食 精神科监护行为观察与治疗心理治疗 量表评估根据病情调整抗精神病药物治疗 对症治疗按病情需要调整电休克治疗频次(根据病情）临时医嘱： 必要时复查异常的检查 根据病情需要下达长期医嘱: 精神病护理 二级护理（根据病情调整护理级别） 饮食精神科监护 行为观察与治疗心理治疗量表评估根据病情调整抗精神病药物治疗对症治疗临时医嘱：复查血常规、血生化、心电图 根据病情需要下达可选择医嘱 监测血药浓度TSS评估根据病情需要,无抽搐电休克必要时精神药物血药浓度测定 TESS评估主要护理工作 观察一般情况，饮食、睡眠、排泄卫生等生活护理和基础护理 巡视观察精神症状，安全护理防意外 观察药物不良反应，防坠床、跌倒、噎食等意外 正确执行医嘱，完成辅助检查项目必要时做好电休克治疗的护理 病人及家属健康教育必要时进行护理记录 采集血尿标本,安排辅助检查的复查巡视观察精神症状的缓解度及服药的依从性和药物不良反应,安全护理防意外 一般情况观察，基础护理和生活护理正确执行医嘱鼓励参与文体、娱乐活动病人及家属健康教育必要时进行护理记录病情变异记录无 有,原因:1。2。无 有，原因:.2.护士签名医师签名时间住院第242天住院第456天(包括出院日)主要诊疗工作评价精神症状及躯体状态必要时请上级医师查房及疗效评估 调整治疗方案 量表评估(BRSCGI等）危险因素评估(第352天）评价精神及躯体状态 量表评估（PRSG等） 危险因素评估(第49天） 向患者及家属介绍出院后注意事项，医患沟通记录重点医嘱长期医嘱： 精神病护理二级护理（根据病情调整护理级别)饮食 精神科监护行为观察与治疗心理治疗 抗精神病药治疗 对症治疗 量表评估 根据病情需要下达（请假离院)临时医嘱：复查血常规血生化心电图 根据病情需要下达出院医嘱: 出院带药预约门诊可选择医嘱TESS评估精神药物血药浓度测定主要护理工作巡视观察精神症状,安全护理防意外督促日常生活及文娱活动的主动性观察药物及电休克治疗的不良反应正确执行医嘱，完成辅助检查及检验的复查 与患者沟通交流,了解自知力恢复情况患者健康教育，提高社会适应能力 家属健康教育,出院后家属监护要点 必要时进行护理记录出院医嘱处理出院带药服用指导 出院后注意事项及复诊等事宜的告知出院护理记录 必要时进行护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2 无 有，原因：12。护士签名医师签名备注:患者如病情痊愈,可根据医生及家属意见提前出院，出院前医患沟通，做好随访工作。双相情感障碍(躁狂发作）住院流程（一）适用对象第一诊断为双相情感障碍,目前为躁狂发作(IC0 F31。0-2)。(二)诊断依据根据国际疾病与相关健康问题统计分类(第十版）（CD0）。(a)目前发作必须符合躁狂发作（F31。0-2）的标准；（b）过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性）。（三）治疗方案的选择治疗方案的选择根据临床诊疗指南精神病学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社）。、综合治疗原则:精神药物、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施的综合运用。、长期治疗原则：急性治疗期（68周)、巩固治疗期（23个月)、维持治疗期(应持续多久尚无定论。如过去为多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作3个循环的间歇期或3年后）。、药物治疗:基础药物为心境稳定剂,其他还有抗精神病药物、苯二氮革类药物、增效剂.常用的心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、奥卡西平。候选的心境稳定剂：拉莫三嗪、加巴喷丁、第二代抗精神病药（氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮）。增效剂：候选的心境稳定剂、钙通道拮抗剂、甲状腺素、5HT1受体拮抗剂(如丁螺环酮)等.、通常两种心境稳定剂联用,目的在于提高疗效或减少单药治疗时大剂量的副反应。5、电抽搐治疗:伴有攻击、危害行为的急性期躁狂症、难治性躁狂症。6、心理治疗：药物治疗基础上辅助使用心理治疗,使服药依从性提高，病情稳定性加强。（四)标准住院日为28-42天.（五)进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD10F31。0关于双相情感障碍,目前为躁狂发作诊断标准。2、当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.、住院知情同意书.(六）住院期间的检查项目、必须检查的项目： （1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂;(）心电图、胸片，腹部超。2、根据具体情况进行心理测验检查，项目如：韦氏智力测验、记忆测验、明尼苏达人格测定、艾森克人格测验等.3、量表评估：躁狂量表BRHAMDHMAI等。4、根据病情选做项目：性激素组合、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、甲状腺功能、血免疫全套；头颅RI或CT,精神药物浓度测定、脑地形图、诱发电位、P30、平衡测验、TS评估。（七)治疗选择1、心境稳定剂2、抗精神病药物3、其他:如苯二氮卓类药物等4、电休克等其他治疗:如无抽搐电休克治疗（ME)。（八）出院标准、躁狂临床症状改善，BS量表减分率50。2、自知力部分恢复。（九)变异及原因分析1、药物副反应大，无法继续加量,影响进一步治疗。、治疗中出现肝损、肾损或心血管副反应等，影响治疗进程。3、药物治疗后转相过快.、患者治疗过程中出现其他躯体疾病，需要转科治疗。双相情感障碍(躁狂发作）临床表单适用对象：第一诊断为双相情感障碍，目前为躁狂发作（ID-131.0）患者姓名: 性别: 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:2-42天时间住院第1天住院第天住院第37天主要诊疗工作 询问病史，体格及精神检查 完善必要检查 确定初步诊断 拟定初步治疗方案危险因素评估 医患沟通,交代病情完成首次病程记录和病历记录主治医师查房，书写上级医师查房记录根据查房意见调整相应治疗方案 医患沟通查房意见及相关检查结果 副主任或主任医师查房，书写上级医师查房记录 确定诊断和治疗方案评价精神症状及躯体状态,调整药物治疗电休克治疗治疗者疗效和副反应的观察危险因素评估(第7天）医患沟通，交待病情重点医嘱长期医嘱：精神病护理 一级护理（精神科） 饮食 精神科监护行为观察与治疗心理治疗量表评估 心境稳定剂治疗抗精神病药物苯二氮卓类药物等应用 根据病情必要时予冲动行为干预(如保护性约束)临时医嘱: 血常规尿常规肝肾功能血糖电解质血脂胸片心电图腹部B超脑电图（天内完成）长期医嘱:精神病护理一级护理 饮食 精神科监护 行为观察与治疗心理治疗心境稳定剂治疗 抗精神病药物苯二氮卓类药物等应用(口服或肌注) 根据病情必要时予冲动行为干预（如保护性约束）临时医嘱: 复查异常化验，依据病情需要长期医嘱：精神病护理 一级护理饮食精神科监护行为观察与治疗 心理治疗 量表评估 抗精神病药物等使用，依据病情下达 根据病情必要时予冲动行为干预（如保护性约束）临时医嘱： 异常检查结果复查，依据病情需要下达可选择医嘱 脑地形图诱发电位30平衡测验,头颅C或MR(7天内完成) 性激素组合，甲状腺素组合传染性疾病筛查 心理测验根据病情签署电休克治疗同意书 CT治疗主要护理工作入院介绍 入院宣教病区安全管理制度，安全检查 入院评估，了解患者及家属需求卫生处置巡视看护，安全护理，防出走自杀冲动等意外正确执行医嘱完成首次护理记录 采集血尿等标本 安排必要的辅助检查看护进食睡眠服药等情况 观察精神症状表现，安全护理防意外 正确执行医嘱进行护理记录 家属沟通及健康教育观察症状精神表现，安全护理防意外观察药物不良反应 评估饮食睡眠个人卫生等日常生活情况，生活护理心理护理，建立良好的护患关系正确执行医嘱 必要时进行护理记录 家属健康教育病情变异记录无有，原因:1。. 无 有，原因：2护士签名医师签名时间住院第814天住院第18天主要诊疗工作评估精神症状躯体状态 评估药物疗效和副反应根据病情调整治疗方案 危险因素评估（第1天） 医患沟通,交待病情监测血常规生化心电图等检查评估药物的不良反应疗效和副反应评估 危险因素评估（第218天）巩固治疗疗效不佳者，上级医师查房调整治疗方案监测血常规生化心电图等检查重点医嘱长期医嘱：精神病护理二级护理（根据病情调整护理级别)饮食精神科监护行为观察与治疗心理治疗量表评估心境稳定剂及（或)抗精神病药物等使用临时医嘱: 异常检查复查 复查血常规肝肾功能血糖电解质血脂 心电图 根据病情需要下达长期医嘱： 精神病护理二级护理(根据病情调整护理级别) 饮食 精神科监护 行为观察与治疗 心理治疗 量表评估 心境稳定剂及(或）抗精神病药物等使用临时医嘱: 异常检查复查复查血常规肝肾功能血糖电解质血脂等 心电图 根据病情需要下达可选择医嘱监测血药浓度 监测血药浓度按病情需要调整电休克治疗频次（根据需要)主要护理工作 观察一般情况，饮食睡眠排泄 卫生等生活护理和基础护理 巡视观察精神症状,安全护理防意外 观察药物不良反应，防坠床跌倒噎食等意外正确执行医嘱，完成辅助检查项目 必要时做好电休克治疗的护理 病人及家属健康教育 必要时进行护理记录采集血尿标本，安排辅助检查的复查巡视观察精神症状的缓解度及服药的依从性和药物不良反应，安全护理防意外 一般情况观察，基础护理和生活护理正确执行医嘱 鼓励参与文体娱乐活动病人及家属健康教育 必要时进行护理记录病情变异记录 无 有,原因：1。无有,原因：。2。护士签名医师签名时间住院第2942天出院前一天（或出院日）主要诊疗工作 评估精神症状躯体状态评估药物疗效和副反应根据病情调整治疗方案 危险因素评估（第14天） 医患沟通，交待病情监测血常规生化心电图等检查 评估药物的不良反应 向患者及家属交待出院注意事项,出院后治疗及随访事项 办理出院手续,出院精神症状评估重点医嘱长期医嘱： 精神病护理 二级护理(根据病情调整护理级别）饮食 精神科监护行为观察与治疗 心理治疗量表评估心境稳定剂及(或)抗精神病药物等使用临时医嘱： 异常检查复查复查血常规肝肾功能血糖电解质血脂 心电图 根据病情需要下达出院医嘱：出院带药预约门诊可选择医嘱监测血药浓度按病情需要调整电休克治疗频次（根据需要）主要护理工作 巡视观察精神症状，安全护理防意外 督促日常生活及文娱活动的主动性观察药物及电休克治疗的不良反应正确执行医嘱,完成辅助检查及检验的复查 与患者沟通交流,了解自知力恢复情况患者健康教育，提高社会适应能力 家属健康教育,出院后家属监护要点 必要时进行护理记录 出院医嘱处理 出院带药服用指导出院后注意事项及复诊等事宜的告知出院护理记录必要时进行护理记录病情变异记录 无有，原因：1。2. 无 有,原因：1。2.护士签名医师签名备注:患者如病情痊愈,可根据医生及家属意见提前出院，出院前医患沟通，做好随访工作.双相情感障碍（抑郁发作）住院流程（一）适用对象第一诊断为双相情感障碍，目前为抑郁发作（I10F31。35）。(二)诊断依据根据国际疾病与相关健康问题统计分类（第十版）（IC10）。（a）目前发作必须符合抑郁发作的标准;（b）过去必须至少有一次躁狂、轻躁狂或混合性的情感发作。（三）治疗方案的选择治疗方案的选择根据临床诊疗指南精神病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）.1、综合治疗原则:精神药物、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施的综合运用。2、长期治疗原则：急性治疗期（68周）、巩固治疗期（2个月)、维持治疗期（应持续多久尚无定论；如过去为多次发作者,可考虑在病情稳定达到既往发作3个循环的间歇期或23年后）。3、药物治疗：基础药物为心境稳定剂,其他还有抗精神病药物、苯二氮卓类药物、增效剂、抗抑郁药物。常用的心境稳定剂:碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、奥卡西平。候选的心境稳定剂:拉莫三嗪、加巴喷丁、第二代抗精神病药（氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮）等。增效剂:候选的心境稳定剂、钙通道拮抗剂、甲状腺素、5HTIA受体拮抗剂(如丁螺环酮）等。4、通常两种心境稳定剂联用，目的在于提高疗效或减少单药治疗时大剂量的副反应。5、电抽搐治疗:严重自杀观念或自杀、自伤行为、拒食、难治性抑郁。、心理治疗:药物治疗基础上辅助使用心理治疗，使服药依从性提高,病情稳定性加强。(四)标准住院日为84天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合IC1031.5关于双相情感障碍,目前抑郁发作诊断标准。2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。3、住院知情同意书.(六）住院期间的检查项目、必须检查的项目： （1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3)心电图、胸片、腹部B超。、根据具体情况进行心理测验检查，项目如：韦氏智力测验、记忆测验、明尼苏达人格测定、艾森克人格测验等。3、量表评估:AM、HAMA、CG等。4、根据病情选做项目：性激素组合、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、甲状腺功能、血免疫全套、头颅MRI或CT。TES评估、脑地形图、诱发电位、P300、平衡测验等。（七）治疗选择1、心境稳定剂.2、抗抑郁药物（尽量不用）。3、其他：如苯二氮卓类药物、抗精神病药物、增效剂等。4、电休克等其他治疗:如无抽搐电休克治疗(MECT)。（八)出院标准1、抑郁临床症状改善（HAM7减分率0)。2、自知力部分恢复.（九)变异及原因分析1、药物副反应大，无法继续加量，影响进一步治疗。2、治疗中出现肝损、肾损或心血管副反应等,影响治疗进程。3、药物治疗后转相过快。4、患者治疗过程中出现其他躯体疾病，需要转科治疗.双相情感障碍（抑郁发作）临床表单适用对象:第一诊断为双相情感障碍，目前为抑郁发作(ID1F315）患者姓名: 性别: 年龄： 门诊号： 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年月 日 标准住院日：842天时间住院第天住院第2天住院第37天主要诊疗工作询问病史，体格及精神检查 完善必要检查 确定初步诊断拟定初步治疗方案 危险因素评估 医患沟通，交代病情完成首次病程记录和病历记录主治医师查房，书写上级医师查房记录 根据查房意见调整相应治疗方案 医患沟通查房意见及相关检查结果 副主任或主任医师查房，书写上级医师查房记录确定诊断和治疗方案评价精神症状及躯体状态,调整药物治疗电休克治疗治疗者疗效和副反应的观察 危险因素评估（第7天） 医患沟通,交待病情重点医嘱长期医嘱:精神病护理一级护理饮食 精神科监护 行为观察与治疗心理治疗量表评估 心境稳定剂治疗根据病情苯二氮卓类药物的应用对症治疗临时医嘱: 血常规尿常规 肝肾功能血糖电解质血脂胸片心电图脑电图腹部B超（7天内完成）长期医嘱: 精神病护理 一级护理 饮食精神科监护行为观察与治疗 心理治疗 心境稳定剂治疗根据病情苯二氮卓类药物的应用 对症治疗临时医嘱: 复查异常化验 依据病情需要长期医嘱： 精神病护理 一级护理饮食精神科监护 行为观察与治疗心理治疗 量表评估 根据病情苯二氮卓类药物的应用 对症治疗 依据病情下达临时医嘱:异常检查结果复查依据病情需要下达可选择医嘱 性激素组合，甲状腺素组合传染性疾病筛查脑地形图诱发电位平衡测验，头颅C或MRI（7天内完成) 根据病情抗抑郁药物的应用 心理测验根据病情抗抑郁药物的应用电休克治疗知情同意书（根据病情)电休克治疗主要护理工作入院介绍 入院宣教病区安全管理制度，安全检查入院评估，了解患者及家属需求 卫生处置 巡视看护,安全护理,防出