18单纯硅油填充取出临床路径2016

单纯硅油填充取出临床路径（ 2016 年版）一、单纯硅油填充取出临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为：单纯硅油填充眼（ ICD-Z98.801 ：玻璃体 切除硅油充填状态）1. 症状：硅油填充眼相关症状。2. 体征：玻璃体切除术后硅油填充、视网膜贴伏良好符 合硅油取出指征者及前房可见硅油乳化颗粒可伴有高眼 压的患者。3. 辅助检查：眼部 B 超：硅油填充眼， 视网膜贴伏良 好。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 眼科学分册 （中华医学会编 著， 人民卫生出版社） ，临床技术操作规范 - 眼科 学分册（中 华医学会编著，人民军医出版社） ，眼 科临床指南 （美 国眼科学会编， 眼科学（ 8 年 制版 人民卫生出版社）（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 眼科学分册 （中华医学会编 著， 人民卫生出版社） ，临床技术操作规范 - 眼科学分册（中 华医学会编著， 人民军医出版社）眼科学（8 年制版 人 民卫生出版社） ：符合手术指证者予以：单纯硅油取出术1. 玻璃体切除并硅油填充术后 2 月到半年左右，取出时 限可依据眼部情况具体放宽。2. 经散瞳眼底检查裂孔周围充分机化、瘢痕化，视网膜贴伏良好。3. 硅油乳化严重、继发性难以控制的高眼压者。（四）标准住院日为 7-10 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合（ ICD-Z98.801 ）: 玻璃体切除 硅油 充填状态2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。3. 存在控制稳定的全身系统性疾病： 如高血压、 糖尿病、 心脑血管疾病。4、非全麻患者。（六）术前准备（术前评估） 1-3 天。1. 入院常规检查项目：（ 1）血常规、尿常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖，凝血功能，感染性疾病 筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 。（ 3）心电图， X 线胸片（儿童可不行） ；4）眼部相关检查：验光、眼压、视野、 OCT 扫描、眼 底照相。2根据患者病情需要可选择行眼轴长度（A超+B超检 查）（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间：术前 1-3 天。（八）手术日为入院第 2-4 天。1. 麻醉方式：局部麻醉2. 手术中眼内填充物：单纯灌注液填充（水眼） 、膨胀 气体、无菌空气、硅油再次填充（若术中发现视网膜脱离需 退出临床路径） 。3. 术中用药：利多卡因、罗哌卡因或布比卡因等局麻药 物、肾上腺素、庆大霉素针、地塞米松针、抗生素眼膏 （金霉素、 红霉素或妥布霉素地塞米松眼膏） 、阿托品 眼 膏或阿托品眼用凝胶。4. 术中用耗品： 20 件眼科器械包、导光纤维、穿刺 刀、8-0 或 7-0 可吸收巩膜缝线、 20G 或 23G 套管针。（九）术后住院恢复 5-8 天。1. 术后需要复查的项目：视力（验光） 、眼压、裂隙灯眼前节、眼底检查、根据患者病情变化选择检查项目2. 选择用药：（ 1）抗菌药物滴眼液；抗炎药物滴眼液；（ 2）降眼压药物；（ 3）散瞳剂；（十）出院标准。1. 眼压正常范围、矫正视力基本达术前矫正视力。2. 玻璃体腔无严重混浊，视网膜形态可辨、贴伏良好。3. 巩膜穿刺口、结膜切口愈合好，无明显眼前节炎症反（十一）变异及原因分析。1. 存在需手术治疗的合并疾病：如白内障、青光眼。2. 存在眼部活动性感染性疾病。3. 出现严重并发症（脉络膜脱离、视网膜脱离、玻璃体 积血、 白内障加重、 低眼压、 高眼压、感染性眼内炎、 角膜水肿 及严重眼前节反应等）4. 需行全麻手术者不进入路径。5. 患者依从性差。、单纯硅油填充眼临床路径表单适用对象： 第一诊断为 ：单纯硅油填充眼（ ICD-Z98.801 ） : 玻璃体切除硅油充填状态 玻璃体切除术 后硅油填充眼患者，视网膜贴伏良好，符合硅油取出指征者患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日： 7-10 天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史及体格检查，眼科常规 检查：包括视力、眼压、裂隙灯 眼前节、眼底检查、并完成病 历书写开化验单上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房视力、眼压、裂隙灯眼底检查三面镜周边视网膜评估完善术刖检查和术刖评估特殊眼部检查：验光、OCT扫 描、眼底照相、视野、A超+B 超对侧眼检查术刖检查、化验结果确认排除手术禁忌症调整全身用药，控制血压、血 糖等术前再次眼部检查评估住院医师完成术前小结和术前 讨论，上级医师查房记录等签署手术同意书、自费用品同 意书重医 嘱点长期医嘱：眼科II级护理常规饮食、陪护、测血压抗炎、抗感染、散瞳药物点眼临时 医嘱：血、尿常规，血糖、肝肾功能， 凝血功能，电解质、传染病筛 查心电图，胸片、抗生素用药培养视力、眼压、裂隙灯、眼底检查长期医嘱：眼科II级护理常规饮食、陪护、测血压抗炎、抗感染、散瞳药物点眼 临时医嘱：视力、眼压、裂隙灯、眼底检 查验光、OCT扫描、眼底照相、 视野、A超+B超长期医嘱：同前日临时医嘱：（术前一日）常规术前医嘱：冲洗泪道、结 膜囊、剪睫毛、静脉留置针抗生素药物皮试（高危患者）术前散瞳术前镇静、止血药物主要 护理 工作病区环境及医护人员介绍医院相关制度介绍入院评估执行医嘱饮食宣教观察生命体征介绍相关治疗、检查、用药等护 理中应注意的问题体位介绍完成护理记录单书写口指导患者尽快适应病区环境按医嘱执行护理治疗介绍有关疾病的护理知识介绍相关治疗、检查、用药等 护理中应注意的问题饮食宣教观察生命体征完成护理记录单书写口按医嘱执行护理治疗饮食宣教观察生命体征健康宣教：术前、术中注意事 项执行手术前医嘱完成术刖护理记录单书写病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名注：时间住院第2-4天* （术日）住院第3-5天（术后1日）土要诊疗工作上级医师查房手术眼别标识完成既定方案手术术者完成手术记录、术后病程记录术后病情交待及术后注意事项上级医师查房视力、眼压、裂隙灯、眼底检查 换药、包眼病程记录书写重医 嘱点长期医嘱：眼科术后II级护理常规饮食、陪护、测血压抗炎、抗感染、散瞳药物点眼临时医嘱：止血抗炎药物应用长期医嘱：眼科术后II级护理常规饮食、陪护、测血压全身预防性抗感染、止血、营养神经、改 善微循环药物抗炎、抗感染、散瞳药物点眼眼部换药、包眼临时医嘱：抗炎、抗感染药物局部点眼如高眼压：降眼压药物全身、局部应用主要 护理 工作健康宣教：术后注意事项执行术后医嘱完成手术当日护理记录单书写观察动态病情变化，执行医嘱介绍术后正确体位介绍相关治疗、检查、用药等护理中应 注 意的问题执行术后医嘱观察动态病情变化，执行医嘱健康宣教：手术后相关注意事项，介绍 有 关患者康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后第一日护理记录单病情 变异 记录无有，原因:1.2.无有，原因:1.2.护士 签名医师 签名如入院前已按要求完成部分术前检查，则手术前准备时间可适当缩短。时间主要诊 疗工作住院第4-6天（术后2-3日）住院第7-10天（出院日）上级医师查房视力、眼压、裂隙灯、眼底检查换药、包眼病程记录书写上级医师查房视力、眼压、裂隙灯、眼底检查换药、包眼病程记录书写复查验光、OCT根据手术切口、玻璃体腔、视网膜情况等决 定术后出院时间完成出院志、病案首页、出院诊断证明书 等 病历材料向患者交代出院后的后续治疗及相关注 意事 项，如：复诊时间等重医 嘱长期医嘱：眼科术后II级护理常规饮食、陪护、测血压全身预防性抗感染、止血、营养神经、改 善微循环药物抗炎、抗感染、散瞳药物点眼眼部换药、包眼临时医嘱：抗炎、抗感染药物局部点眼如高眼压：降眼压药物全身、局部应用长期医嘱:出院带药抗菌药物滴眼液非甾体类消炎滴眼液或降眼压药物 口服药物：营养神经、抗炎减轻水肿、改 善 微循环药物门诊随诊主要护 理工作执行术后医嘱观察动态病情变化，执行医嘱健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有 关患者康复锻炼方法术后用药知识宣教监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后护理记录单口执行术后医嘱、出院医嘱观察动态病情变化，执行医嘱进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药 指导监测患者生命体征变化、术眼情况变化完成术后相关护理记录单病情 变异 记录无有，原因:1.2.无有，原因:1.2.护士签 名医师签 名