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四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南一、概述目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20mg，连续7天，基础胃酸pH值可从1.4升至5.3；一次服用40mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂2如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1.剂量选择不当，过量使用；2.预防使用指征把握不严；3.联合用药方法不当；4.溶媒选择不适宜；5.操作不当引起污染；6. 给药途径选择错误；7.用药监测执行不到位或未开展；8.用药疗程过长等问题。为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布医院处方点评管理规范和四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知（川卫办发201616号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。二、点评依据1. 处方管理办法（部长令53号）2. 医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）3. 药物临床信息参考（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社）4. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（中国急救医学.2015,35（10）：865-873）5. 应激性溃疡防治专家建议（2015版）（中华医学杂志2015年5月26日第95卷第20期）6. 应激性黏膜病变预防与治疗-中国普通外科专家共识（2015）（中华医学会外科学分会中国实用外科杂志2015年7月第35卷第7期）7. 质子泵抑制剂临床应用的药学监护（中国医院协会药事管理专业委员会组织编写，人民卫生出版社）8. 药品说明书9. 应激性溃疡危险因素预防循证指南、阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识、NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology（NCCNGuidelines）（Version1.2013）、美国东部创伤外科协会发布的SUP指南糖皮质激素类药物临床应用指导原则等参考文献三、点评要点【点评标准】1. 适应证不适宜；2. 预防用药不适宜；3. 遴选的药品不适宜；4. 药品剂型或给药途径不适宜；5. 用法、用量不适宜；6. 联合用药不适宜或有不良相互作用；7. 重复给药；8. 其它用药不适宜情况。1. 适应证不适宜的；处方药品与临床诊断不符。2预防用药不适宜；手术预防不适宜：应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，手术病例病程中须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。围手术期及内科患者使用质子泵抑制剂的指征：1. 具有以下一项高危情况者应使用预防药物：(1) 机械通气超过48h；(2) 凝血机制障碍国际标准化比值(INR)1.5,血小板V50X109/L或部分凝血酶原时间正常值的2倍;(3) 原有消化道溃疡或出血病史(1年内有消化性溃疡或上消化道出血史)；(4) 严重颅脑、颈脊髓外伤，ClasgrowComaScore评分10分(或不能执行简单的命令)；(5) 严重烧伤(烧伤面积30%)；(6) 严重创伤、多发伤；(7) 各种困难、复杂的手术(手术时间4小时)；(8) 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；(9) ARDS；(10) 休克或持续低血压；(11) 脓毒症；(12) 心脑血管意外；(13) 严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等。2. 若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：(1) ICU住院时间1周；(2) 粪便隐血持续时间3d；(3) 大剂量使用糖皮质激素(剂量)250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物)；(4) 合并使用非甾体类抗炎药。3. 其他危险因素根据临床评估有出血风险也可考虑给予预防治疗,并在病程记录中分析说明：1)肝功能衰竭；2)急性肾衰竭；3)心肌梗死；4)肠梗阻；5)胃内低pH值(pH值1.3)6)高龄。注：1、接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊，推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，因硫糖铝不会升高胃液pH值，从而降低HAP或VAP的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI预防应激性溃疡。2、重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值）。3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的35天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。预防应激性溃疡停药指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，需使用PPI预防。预防激素所致胃黏膜损伤不适宜：质子泵抑制剂预防激素所致胃黏膜损伤：给予大剂量使用糖皮质激素（剂量）250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物）或者口服糖皮质激素使用（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，若同时合并其他危险因素之一应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs的人群，应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5mg15.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时给予PPI。预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜：质子泵抑制剂对NSAIDs相关胃黏膜损伤的预防性应用（1）不推荐低风险患者常规预防性应用PPI或H-RA,其从预防性用药中获益并不多，2低风险患者可以使用非选择性NSAIDs治疗；（2）中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非选择性COX抑制剂合用米索前列醇/PPI，中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者使用萘普生应该合用米索前列醇或一种PPI治疗。5(3) 高度胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔布类药物，应制定替代疗法。需要NSAIDs治疗的高风险患者应选用替代疗法，如果一定需要抗炎治疗，则选用C0X-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPI(如奥美拉唑，一般采用20mg/d或40mg/d，持续使用48周)。(4) PPI被推荐预防有消化道溃疡病史患者的消化道出血，具有多重危险因素的患者应使用PPI。(5) PPI降低消化道溃疡出血的效果优于H-RA。2(6) 需要抗炎治疗且需要使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病的患者，可以合用米索前列醇或一种PPI。(7) 无论患者风险状况如何，在开始长期NSAIDs治疗前都应进行幽门螺杆菌(Hp)测试，若Hp阳性，则应进行相应的治疗。(8) 临床中，在决定是否预防性合用PPI时，应权衡风险(包括药物相互作用)和患者受益。(9) 对于已经出现NSAIDs相关的胃黏膜损伤患者，应采取相应的措施进行治疗。为规范PPI在预防和治疗应用抗血小板药物时所致的胃肠道损害，建议以下情况考虑预防性使用PPI:(1) 长期口服小剂量阿司匹林(75-150mg/d)，一般患者在前3个月胃肠道发生率较高，在此期间若有高危因素的患者可联合PPI的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案。(2) 双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联合抗凝药、合并皮质内固醇、抗抑郁药物、非甾体抗炎药物等联合给药期间，应选用PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。联合用药导致消化道出血或有高危因素并行经皮冠状动脉介入治疗等情况，则需短期静脉给予PPI。(3) 高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌感染、吸烟与饮酒等患者。预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜：质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。 、NCCN止吐临床实践指南(2009年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT受体拮抗3剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 、H受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H受体拮抗剂与质子泵抑制剂同22时应用。 、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。3遴选的药品不适宜的；药品与临床诊断相符，但部分药品说明书要求需要禁止使用的以下特殊人群：妊娠期或哺乳期妇女；儿童或婴幼儿；老年患者；肝肾功能异常者；有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。4药品剂型或给药途径不适宜的；给药途径不适宜：能口服给药的，选用注射/静脉滴注给药；静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注;肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服;只可静脉注射的，开成肌肉注射；只可缓慢滴注的，开成快速推注；5用法、用量不适宜的；选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围;输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；输注速率：速度过快；使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。6联合用药不适宜或有不良相互作用的；两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。7.重复给药；两种药品的成分相同或为同一类物质；两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同；两种药品成分相似，为同一类物质。两种药品含有的成分相同或为同一类物质。复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同；复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相似，为同一类物质。四川省医疗机构专项处方点评表（质子泵抑制剂）科室病例号处方医师患者姓名性另U年龄诊断主要辅助检查选用质子泵名称及用法、用量、疗程用药不适宜原因1.适应证不适宜的；口处方药品与临床诊断不符；2预防用药不适宜；口手术预防不适宜；口预防激素所致胃黏膜损伤不适宜；口预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜；口预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜；3遴选的药品不适宜的；禁止使用的以下特殊人群：口妊娠期或哺乳期妇女；口儿童或婴幼儿；口老年患者；口肝肾功能异常者；口有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；口处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。4药品剂型或给药途径不适宜的口能口服给药的，选用注射给药；口静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；口肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；口只可静脉注射的，开成肌肉注射；口只可缓慢滴注的，开成快速推注；5用法、用量不适宜的口单次剂量过大或不足，超出允许范围；口选用溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；口给药频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；口溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；口输注速度过快；口使用疗程过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用；口特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：6.联合用药不适宜或有不良相互作用的；口两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；口药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应；口联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。7.重复给药；口两种药品的成分相同或为同一类物质；口两种药品含有的成分相同或为同一类物质。8其它不适宜用药情况点评日期：9
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