林 口 长 庚 医 院 耳 鼻 喉 部

長庚醫療財團法人耳 鼻 喉 科 部 六級實習醫學生教學訓練計劃林口長庚紀念醫院耳鼻喉科部 編印中華民國一百年三月目 錄訓練計畫簡介 4訓練目標 4師資 4訓練課程 5六大核心能力 5核心訓練課程 6教學活動及工作規範 6訓練場所及教學資源 7訓練方式 7考核機制 8耳鼻喉頭頸科常見疾病檢查 9耳科純音聽力測驗(pure tone audiometry) 9鼓室圖(tympanometry) 10聽性腦幹反應ABR, auditory brainstem response 10耳廓軟骨膜炎perichondritis 12耳前瘻管preauricular fistula 12外耳炎external otitis 12惡性外耳炎malignant otitis externa 13耳黴菌症otomycosis 13外傷性鼓膜破孔traumatic perforation 13中耳炎, 中耳積液otitis media and middle ear effusion 13膽脂瘤cholesteatoma 14耳膜成型術(myringoplasty) 14耳硬化症otosclerosis 15梅尼爾氏症Menieres disease 16良性姿勢性眩暈benign positional vertigo, BPPV 17突發性耳聾sudden sensorineural hearing loss 17人工電子耳 17原發性面神經麻痹idiopathic facial paralysis, Bells palsy 18耳帶狀疱疹herpes zoster oticus (Ramsay Hunt症候群) 18顳骨縱向(longitudinal)和橫向(transverse)骨折的比較 19鼻科鼻癤病(rhinofuruncle, furunculosis) 20鼻出血epistaxis 20過敏性鼻炎的基本概念與檢查allergic rhinitis, AR 20鼻中膈解剖學及鼻中膈彎曲 21鼻竇炎rhinosinusitis 21喉科腺樣體肥大adenoid hypertrophy 23Vincent氏咽峽炎Vincents angina (gangrenous pharyngitis) 23扁桃腺切除 24急性聲門上炎,急性會厭炎acute supraglottitis, epiglottitis 25軟喉症laryngomalacia 25聲帶結節vocal nodule 26接觸性潰瘍和肉芽腫contact ulcers and granulomas 26單側聲帶麻痹unilateral paralysis 27聲門下狹窄subglottic stenosis 27臆球症, 喉異物感globus pharyngeus 28打鼾併阻塞性睡眠呼吸中止症候群snoring , obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) 28 頭頸科白斑(leukoplakia) 32紅斑(erythroplakia) 32涎石症sialolithiasis 32頭頸部癌症之治療方針 32其他頭頸部腫瘤 37鼻咽癌nasopharyngeal carcinoma, NPC 39下咽癌carcinoma of hypopharynx 40深頸部感染deep neck infection 40甲狀舌管囊腫thyroglossal duct cyst 41鰓裂異常branchial cleft anomaly 41ENT縮寫一覽表 43主編：張伯宏 醫師編輯群：陳益瑋 醫師、鄭家圻 醫師、柯卉真 醫師、王毓謙 醫師 林口長庚耳鼻喉部 實習醫學生 教學訓練手冊 部長:李學禹訓練計畫簡介本院耳鼻喉部成立至今，分耳科、鼻科、喉科、頭頸部腫瘤科及小兒耳鼻喉科。實習醫學生在本科可經由科內詳加規畫的教學活動表及實習醫學生課程表一窺耳鼻喉科之堂奧。訓練目標以病人為中心、以全人醫療為宗旨的醫療照護方式，落實以核心能力為導向，以病患安全、良好的醫病溝通和醫療品質為目標。一、熟悉常見耳鼻喉科疾病的診斷、檢查、治療。二、學習並瞭解各種特殊檢查，如：聽力檢查、前庭功能檢查、鼻阻力檢查、鼻竇內視鏡檢查、喉鏡、鼻咽鏡檢查、音聲及吞嚥功能檢查等。三、藉由直接照護病患學習醫病關係互動並做倫理判斷，印證醫學倫理所學。四、能夠藉由死亡、併發症病歷討論會學習如何處理醫療不良事件，進而評估、改善醫療品質。師資 由院內各單位熱心服務、善於溝通之醫師擔任學員之導師，負責解決學員在學習與生活上之困擾；並由院內具有教學熱忱之主治醫師擔任學員之臨床教師，負責學員之臨床教學，其師資名單如下：臨床教師：黃俊生副院長(教授）、陳一豪醫師(副教授）、李學禹部長（教授）、吳哲民主任（助理教授）、李達人主任（副教授）、黃啟哲主任(助理教授)、廖俊達主任（副教授）、方端仁主任（副教授）、楊士維醫師(講師)、蘇仁亮醫師、林清泉醫師（講師）、陳泰安醫師、陳盈霖醫師（講師）、葉瑞銘醫師（講師）、張凱評醫師（副教授）、黃祥富醫師（助理教授）、李立昂醫師（助理教授）、康仲然醫師、張伯宏醫師(講師）、陳益瑋醫師(講師)、詹凱傑醫師、鄭家圻醫師、陳鏘文醫師(講師)、陳錦國醫師、傅嘉祥醫師(講師)、方谷豪醫師(講師)、蕭涵仁醫師、陳彥安醫師(講師)、黃皓駿醫師、柯卉真醫師、吳佳臻醫師、林婉妮醫師、趙偉傑醫師、王毓謙醫師。訓練課程耳鼻喉科核心訓練課程之內容，包括一般耳鼻喉科訓練及各細分科訓練，包括耳、鼻、喉、頭頸部腫瘤及小兒耳鼻喉科等各專門領域，並記載於學習護照內，以增進各分科的專業技能和核心能力。除專科核心訓練課程外，亦加強訓練實證醫學之五大步驟，使其具備個人終身學習之能力：（一）明確分析所面臨問題的臨床意義。（二）有效搜尋相關文獻。（三）評估文獻的可信度。（四）利用臨床研究結果實際照顧病人。（五）評估及改進。六大核心能力依據美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)所提出的六大核心能力來規劃學員的訓練內容，並有效運用院方所投入的教學資源來培育住院醫師與實習醫學生提昇以病人為中心的全人照護能力。1. 完整與優質的專業醫學知 (Medical Knowledge; MK)：能理解與應用生物、心理、社會、種族、文化等與健康相關知識，並懂得運用專業相關的基礎與臨床醫學知識處理、分析與研究病人問題。2. 床照護病人能 (Patient Care; PC)：能展現愛心、關懷與同理心，提供病人適切有效的照護，以解決其健康問題。3. 實作為基礎之終身、自我學習與改進 (Practice-Based Learning and Improvement; PBLI)：能具備評估現行醫療照護內容，經過終身、自我學習，吸收科學實證資料並評判資料之可靠性與在病人的適用性，從而改善病患照護；追求醫療品質改善。4. 良好的人際關係及溝通技巧 (Interpersonal and Communication Skills; ICS )：能有良好的人際關係與溝通技能以便與病人、家屬、同儕及醫療團隊進行資訊交換與溝通，建團隊合作及良好的傾聽、表達與同理心。5. 優質的專業及 (Professionalism; P)：能展現負責任、尊重、紀律、與愛心之專業態，堅守醫學倫理原則及對各種病人能包容跨文化間差異；對病人年齡、性別、種族、宗教差異具一定的理解與敏感度及以病人為優先之利他主義觀念。6. 制度與體系下之醫療工作 (System-Based Practice; SBP)：能夠認知健康照護制度與體系之運作及緣由；有效整合所有資源以提供適切醫療照護；著重病患安全並避免系統性錯誤，檢討各項醫療決策及操作內容，評估系統資源內容減少系統性錯誤。核心訓練課程一明瞭耳鼻喉科檢查方法耳鼻喉頭鏡使用及理學檢查、耳鏡、純音聽力檢查、言語聽力檢查、鼓室圖檢查、蹬骨反射檢查、聽性腦幹反應檢查、眼振圖檢查、鼻鏡檢查、鼻咽鏡檢查、喉鏡檢查、喉頻閃鏡、鼻阻力檢查、纖維內視鏡檢查及各類放射線檢查。二明瞭常見耳鼻喉科疾病1.耳科：急、慢性及漿液性中耳炎、中耳積水、耳硬化症、耳黴菌症、老年性聽力障礙、噪音性聽力障礙、突發性耳聾、梅尼爾氏症、良性陣發性姿態性眩暈、外淋巴廔管、膽脂瘤、急、慢性乳突炎、急、慢性外耳炎、耳前廔管、小耳症、先天性聽力障礙、聽神經瘤、顏面神經麻痺、耳帶狀疱疹等。2.鼻科：急、慢性鼻炎、過敏性鼻炎、急、慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻出血、鼻中隔彎曲、倒生性乳突瘤、其他鼻良性腫瘤等。 3. 喉科: 急、慢性扁桃腺炎、臆球症、咽喉炎、腺樣體過大、打鼾或睡眠呼吸障礙、各類音聲障礙、軟喉症、聲門下狹窄、酸逆流性咽喉炎、咽喉良性腫瘤。4. 頭頸外科：急性聲門上炎、深頸部感染、各類良性及惡性頭頸部腫瘤包括口腔癌、鼻及鼻竇癌、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌，以及良、惡性唾液腺腫瘤或結石等。三明瞭下列治療鼓室成形術、膽脂瘤手術、鼓膜切開及中耳通氣管置入術、助聽器選配、流鼻血之處理、鼻骨折之處理、鼻中膈鼻道成形術、功能性內視鏡鼻竇手術、扁桃腺切除術、喉直達鏡手術、音聲問題之處理、打鼾及睡眠障礙之處理、呼吸道障礙之處理、氣切傷口照護及管子更換、深頸部感染之處理、頭頸部良、惡性腫瘤之處理。 四於實習期間完成學習護照填寫，值班紀錄評分表，及特殊病例記載。教學活動及工作規範一每週一、二、三、四 715 A.M.舉行晨會由總醫師或主治醫師主持，分別討論急診，入院病例，論文閱讀，主治醫師專題教學，外賓演講；以及一個月一次的morbidity & mortality round。頭頸部於星期二另有combined meeting。二每週一次teaching round，由不同次專科主治醫師級以上醫師主講。三實習醫學生須於每週實習結束時提出一份讀書心得報告或病例報告 (依每週指導醫師的規定)。四實習醫學生，白天primary care病患數由指導主治或住院醫師指派 (以2位為限)，每日寫記載病歷上，由主治醫師修改並counter sign。五實習醫學生每週一次值班，值班時接一位New patient(紀錄於病歷admission note及實習醫學生值班記錄暨評分表)，一切處置皆需向值班住院醫師或總醫師報告並核簽。訓練場所及教學資源1、主要訓練場所為耳鼻喉科各病房、急診、開刀房、耳鼻喉科討論室、及教學門診等。2、學員輪派至各次專科時，可至其相關檢查單位（如鼻部檢查室、喉閃頻檢查室、聽力及平衡機能其他耳部功能檢查室）參觀學習，以實際了解各項檢查之基本操作過程。訓練方式1、學員於報到時，由總醫師予以訓練前引導，告知科內平日之學術活動、其所屬臨床教師及住院醫師、及其所須負責照顧之病患。而學員於各科受訓期間須於臨床（主治）醫師與住院醫師之指導下，學習如何對病患作全面性之照護，包括接新病患、處理病患之各項臨床問題，並積極參與晨會、病房迴診、床邊教學、門診教學、論文研討會、臨床病例討論會及死亡病例討論會等學術活動。2、晨會教學：學員須準時參加晨會（） W1耳、鼻、喉、頭頸各次專科輪流舉行教科書選讀。（） W2 主治醫師床邊病例教學及病歷迴診，另頭頸部腫瘤科有combined meeting。（） W3 Case Conference：由住院總醫師分別由急診及住院病例挑選具有教學意義之病例，與學員詳細討論病患之病史、理學檢查結果、基本實驗室檢查、心電圖與一般X光片之判讀，加強訓練學員之鑑別診斷能力，並介紹各種常見疾病之治療流程。（） W4論文研討會、臨床病例討論會及Morbidity,Mortality死亡病例討論會等學術活動：學員須參加每週四晨會的專題演講或論文研討，以吸收醫學新知；並積極參與臨床病例討論會及死亡暨併發症病例討論會等相關學術活動，以進一步了解各種疾病之病程、基本處置以及醫療行為可能導致之併發症及藥物之副作用。臨床教師應於會中與學員進行互動式之討論，並導入病人安全之觀念，同時適時地探討醫學倫理之相關問題。3、病房迴診與床邊教學：臨床醫師皆須每日作病房迴診與床邊教學，教導學員以下事項：（一）基本之診療禮儀，詳實之問診及正確之理學檢查。（二）如何作鑑別診斷及適當之處置、及示範診療。（三）如何解釋及告知病情。（四）學習以病人為中心之醫療照護，並對病患作到全人照護。（五）學習實證醫學，了解如何搜尋及解讀相關文獻，以期在遇到各種臨床問題時，能給予病患最正確與先進之醫療。（六）確實保護病患之隱私。4、門、急診教學：(每天)學員均安排臨床主治醫師門診跟診，並於週二早上及週三下午參加教學門診，以了解門診常見之病患與其鑑別診斷、處置方式及相關注意事項。臨床教學醫師應對實習醫學生及各項學習歷程紀錄給予指導與回饋。5、開刀房教學：遇有開刀日，學員應準時進入開刀房，於主治醫師開刀時在一旁實習，如有機會可在主治醫師的指導下學習無菌技術。6、病歷寫作： a.應每天以SOAP方式紀錄Progress note，臨床教學醫師對實習醫學生之病歷記載應有覆簽及必要時與以修改、並加註建議。b. 應詳實記載病患入院、住院過程、住院診療計畫及出院摘要。考評機制一讀書心得報告(六年級實習醫學生)。 二學習護照考核。三學習態度: 指導主治醫師評分。四、工作態度：由總醫師評分（七年級實習醫學生）。耳鼻喉頭頸科常見疾病及檢查常見的耳科檢查典型的聽力檢查包括: 純音聽力測驗(pure tone audiometry)：包括空氣傳導測驗(air conduction)，有必要的話加作骨傳導測驗(bone conduction) 言語聽力測驗(speech audiometry)：包括言語接收閥值檢查(speech recognition/ reception threshold, SRT)，言語辨識度( speech recognition/ discrimination score, SDS) 聽阻測量(immittance/ impedance)：包括鼓室圖(tympanometry)及聽反射(acoustic reflex)純音聽力測驗(pure tone audiometry)1. 是聽力測驗的基礎；以分貝為縱座標，頻率為橫座標畫出的圖形。2. 空氣傳導測驗(氣導，air conduction, AC)。藉由耳機聲音，評估病人由耳殼至耳蝸的聽力。3. 骨傳導測驗(骨導，bone conduction, BC)：在乳突或前額藉骨振動器(bone oscillator)，越過(bypass) 耳殼及中耳，直接刺激耳蝸。4. 純音聽力測驗會產生4種診斷： 正常聽力：雙耳所有氣導，骨導的閥值都在正常範圍內(20 dB HL) 傳導性聽力喪失(conductive hearing loss)： 聽力喪失只由氣導造成，而骨導閥值在正常範圍內；即病變在外耳或中耳 典型的聽力圖為平的(flat)，即所有頻率的聽力喪失相同 傳導性的聽力喪失最大值不會超過60-70dB，因為在此音量可直接刺激耳蝸 一般不會有聲音扭曲(distortion) 對助聽器反應佳(因言語分辨佳) 感覺神經性聽力喪失(sensorineural hearing loss)： 氣導,骨導的聽力喪失閥值很接近(程度相同)；即病變在耳蝸(感覺性，sensory)或神經(神經性，neural)。 典型的聽力圖為高音漸傾型(sloping) 常見重振現象(recruitment) 混合性聽力喪失(mixed hearing loss)：有氣導，骨導的聽力喪失，但氣導閥值又比骨導差；即病變除感覺神經性聽力喪失外，亦伴有傳導性聽力喪失。常用的聽力符號左耳右耳未遮蔽的氣導未遮蔽的氣導o已遮蔽的氣導r已遮蔽的氣導未遮蔽的骨導 -150 daPa；出現在耳膜塌陷(retracted) 和耳咽管功能異常(如早期中耳炎或中耳炎恢復中)。(4) type As: 淺的(shallow) type A圖形，鼓膜移動受限；出現在耳硬化症，鼓膜結疤鈣化變厚，或鎚骨(malleus)固定。(5) type Ad: 深的(deep) type A圖形，鼓膜過鬆(loose)或順應性過佳(hypercompliant)；出現在鼓膜鬆弛(flaccid)，鼓小骨斷離。(disarticulation); 在鼓膜鬆弛，不會有聽力喪失，而在鼓小骨斷離，會有聽力喪失及氣-骨導閥值差(air-bone gap)。聽性腦幹反應ABR, auditory brainstem response1. 臨床運用： 檢查聽力(如嬰幼兒，詐聾，腦力退化者，可以檢查出真正的聽力閥值) 聽神經瘤的診斷 腦幹病變的診斷 昏迷病人鑑別診斷(ABR因不受代謝障礙，中樞神經鎮靜劑，葯物中毒的影響，如ABR正常則可能昏迷原因是由上述問題引起) 神經機能(如多發性硬化症，顏面神經麻痺)2. 第5波在ABR的診斷上佔最重要的地位。正常的成年人其第5波的latency和聲音刺激強度成反比，強度愈高則latency愈短，第5波的latency可用來測量聽力閥值。3. IT5(第五波波距差異)：理論上兩耳的latency應該相同，若兩邊差異大於0.2 msec則不正常。 在人類可記錄到7波，而VI與VII波尚無臨床上的應用。 Wave I和Wave II：由第八對腦神經(eighth n)遠端和近端產生 Wave III：由耳蝸核(cochlear neucleus)產生 Wave IV：由三級神經元superior olivary complex產生 Wave V：可能由lateral lemniscus產生 Wave VI, VII：可能由inferior colliculus產生記憶: Ecoli；E(I,II) c(III) o(IV) l(V) i(IV,IIV)ENT常用器械治療台棉棒鼻鏡耳鏡頭鏡治療台壓舌板反射鏡纖維內視鏡抽吸管各類常用藥品常見耳部疾病耳廓軟骨膜炎perichondritis1. 致病菌：綠膿桿菌為最常見，其他Proteus, Staph. aureus2. 症狀： 起始為耳廓廣泛的紅腫併疼痛，在軟骨膜下層(subperichondral)的積液很快就化膿，而水腫可擴展到耳後使得整個耳廓突出 其他：發燒，局部淋巴結腫大，白血球升高3. 治療： 抗綠膿桿菌抗生素(tobramycin和ticarcillin) 若有波動性腫脹，切開引流4. 預後：因軟骨壞死造成耳廓變形耳前瘻管preauricular fistula耳廓的發育乃源自第1及第2鰓弓，其中85%的耳廓皆由第2鰓弓而來，只有耳珠及少部分的耳廓是源自第1鰓弓，在胚胎發育到3個月大時，源自此2鰓弓的6個聽小丘(hillocks)會融合，形成以後的耳廓，若沒有完全融合， 則會在外耳上遺留下1個瘻管。1. 自體顯性遺傳2. 常見於東方民族；台灣發生率約2.5%3. 症狀： 一般為單側性發生(75%)，除在耳珠上方有一小凹洞外，並無任何不適 瘻管內為複層鱗狀上皮細胞，一旦脫落的鱗狀上皮堆積在瘻管內，很容易導致細菌感染，甚至形成膿瘍。4. 過去以為葡萄球菌是其致病菌；現認為厭氧菌才是主要致病菌種5. 治療： 一旦膿瘍形成，在治療上就必須切開引流 瘻管切除術(fistulectomy)外耳炎external otitis1. 非常常見,尤其在夏天. 常因water maceration或外傷造成2. 症狀: 癢,疼痛,耳塞感,耳乾酪狀分泌物(cheesy discharge)3. 診斷: 拉耳朵或tragal pressure會引起疼痛. 外耳道常腫脹. 培養常見為pseudomonas, proteus4. 治療: 清潔外耳道, 併類固醇的耳滴劑7-10天; 全身性抗生素使用於cellulitis, DM或免疫抑制病人;單獨用全身性抗生素來治療外耳炎是不夠的惡性外耳炎malignant otitis externa1. 外耳道的綠膿桿菌感染2. 大多發生在年齡大的糖尿病病人3. 症狀：起始只有搔癢，但很快地會轉變成疼痛，耳漏，和充滿外耳道肉芽組織。4. 治療: 包括: 局部耳滴劑: 一般認為局部耳滴劑對本疾病無任何療效 靜脈投與抗生素合併療法: aminoglycoside類( gentamycin, amikacin) 加上半合成盤尼西林(ticarcillin, carbenicillin) 手術局部擴創：適度擴創即可耳黴菌症otomycosis 高溫熱帶及亞熱帶地區以麴菌(Aspergillus sp.)為主，而較低溫之溫帶地區以念珠菌(Candida sp.)為主 國外：以麴菌屬和念珠菌屬為主(又以黑麴菌(Aspergillus niger)為最多) 國內：以土麴菌(Aspergillus terreus)最常見 麴菌生長以37最合適(故生長位置較接近耳道內1/3)1. 症狀：耳癢(耳道深部極度搔癢)，耳閉塞感，聽力障礙，或耳痛(少見)2. 診斷：骨性外耳道表層發紅；耳垢看起來像濕的報紙(wet newspaper)，在表面可見菌絲3. 局部抗黴菌製劑：有不錯的效果外傷性鼓膜破孔traumatic perforation1. 鼓膜外傷可能會併有聽小骨斷離，脫臼，卵圓窗或圓窗破孔，引起外淋巴液外漏2. 症狀：聽力突然變差和耳內有異樣壓力感，眩暈通常很短暫3. 影響癒合的因素包括了破孔的位置、大小及就診時間4. 預後：鼓膜癒合後的聽力可以改善，氣骨導差值都可以縮小至理想程度中耳炎, 中耳積液otitis media and middle ear effusion1. 70%的小孩在3歲以前至少有過一次中耳炎；首次發作年齡愈小，中耳炎再發機會愈大2. 主要發生在新生兒至7歲的小孩，男女比相同3. 中耳炎定義： 中耳腔的發炎狀態，可有或無中耳積液 acute :0-3 weeks, subacute: 3-12 weeks, chronic: 12 weeks4. 中耳疾病發生原因：A. 耳咽管功能障礙，造成中耳腔負壓，導致滲出液(transudate)B. 中耳發炎C. 其他：過敏，纖毛功能不足，鼻/鼻竇疾病，免疫系統5. 致病菌： 最常見的細菌：Strep. pneumoniae 及H. influenzae, 共占60%的細菌性中耳炎；其他包括Group A streptococcus, M. catarrhalis, Staph. aureus, G(-)腸菌 病毒：以呼吸道融合病毒(respiratory syncytial virus)最常見6. 急性中耳炎 可見紅，變厚或bulging的鼓膜(但有變紅的鼓膜，不能就說有中耳炎， 因為哭或發燒會使血管擴張) 以pneumatic otoscopy可見鼓膜運動受限 症狀：耳痛、發燒、燥動不安、嘔吐、腹瀉、耳漏、眩暈、面神經麻痹較少見 抗生素使用至少10到14天 大部分病人在抗生素使用48小時內會有明顯改善 中耳積液，可能會持續到12周膽脂瘤cholesteatoma1. 有三種型式A. 先天性膽脂瘤(congenital )：主要是頭骨內(通常是顳骨)的上皮囊腫(epithelial cyst)，而與外耳道並無接觸B. 原發性後天性膽脂瘤(primary acquired)：與耳膜鬆弛部(pars flaccida)破裂一起發生，首先充滿Prussaks space，其後擴展至鼓室上空間，乳突或中耳腔C. 次發性後天性膽脂瘤(secondary acquired)：先有atelectatic otitis media，其後造成膽脂瘤2. 膽脂瘤的感染不只造成乳突的硬化，而且可能因蝕骨過程而侵犯至外側半規管，面神經管，乳突的tegmen，lateral sinus plate，和聽小骨快速破壞。3. 診斷： 原發性後天性膽脂瘤： 一般20-30歲才開始有耳朵感染，一旦有耳漏，通常會持續不間斷 理學檢查可見耳膜鬆弛部有破洞，併有鼓室上區(attic)外壁骨破壞， 此區域通常覆有crust，除去crust後耳膜可見穿孔。 次發性後天性膽脂瘤： 除了atelectatic otitis media的特點外，萎縮的耳膜retraction導致pocket形成併角質堆積，且進一步造成骨頭破壞。4. 膽脂瘤的基質(matrix) 包含角化的(keratinizing)鱗狀上皮和subepithelial stroma。5. 中耳炎合併膽脂瘤耳對聽小骨破壞(80-100%)比無膽脂瘤病耳(25-42%)常見，個別聽小骨以砧骨破壞(74-88%)最常見。耳膜成型術(tympanoplasty)： 以顳肌膜(temporalis fascia) 最常使用 分為type I -V tympanoplasty type I tympanoplasty(第I型鼓室成型術，或myringoplasty)： 僅限於修補耳膜 type II tympanoplasty: 重建的組織移植物直接與砧骨(incus)接觸(因鎚骨erosion) 適應症：鎚骨嚴重破壞時 type III和IV tympanoplasty: type III:將移除的自體(autologous)砧骨再放回鐙骨頭(stapes head) 和移植物(耳膜) 間 type IV:耳膜可直接放於鐙骨足板或鐙骨上的prothesis type V tympanoplasty(當鐙骨足板固著不動時): type Va:重建的耳膜放在水平半規管的瘻管(fistula) 或開窗(fenestration)上 type Vb:重建的耳膜放在鐙骨切除術(stapedectomy)後的卵圓窗上耳硬化症otosclerosis1. 耳硬化症為在迷路外囊(labyrinthine capsule)有新骨形成, 在臨床上主要有傳導性聽障(因鐙骨固定),在很多的病人可有感音性聽障2. 有家族史 女性是男性2倍(65% vs. 35%) 極少數在青春期前或 50歲以後發生;平均開始年齡在 20- 25歲 50%的女性病人在懷孕期間或懷孕後短期可見病程加快3. 盛行率: 東方人及黑人較少4. 症狀: 漸進性傳導性聽障: 因鐙骨固定造成 漸進性感覺神經性聽障: 因耳蝸囊被侵犯造成 耳硬化聽障的典型症狀: 單或雙側漸進性聽力喪失,但speech discrimination正常 發生年齡: 二十歲末至五十歲 有Willis錯聽(Paracusis of Willis, paracusia willisiana,在吵雜環境中可聽得較清楚)及耳鳴 有Weber錯聽 (Paracusis of Weber ,當咀嚼時有內耳過度聽覺,使病人在吃飯時聲音變小) 早期徵象: 早期聽力喪失主要在低頻,且語言辨識能力仍佳 Carharts notch(Carhart氏谷): 指在2000Hz骨傳導的凹陷 耳鳴是早期症狀 火紅徵象(Flamingo flush(火鶴潮紅) 或稱 Schwartze sign): 不常見(10%); 透過耳膜可見耳岬(promontory)及前窗裂(Fissula ante fenestram)因血管增生而有火紅徵象耳聾: 一般聽障多由青春期開始5. 治療: 內科治療: 氟化鈉可降低蝕骨細胞活性, 增加造骨細胞功效 手術: partial or total stapedectomy: with graft small fenestra stapedectomy (stapedotomy) :with or without graftn 目前大多數醫師選擇small fenestra stapedectomy梅尼爾氏症Menieres disease1. 具有三大特徵:I. 單側感音性聽障(典型為波動性), 主要是低頻區聽障, 常有recruitmentII. 耳鳴,(持續或間斷性合併聽障), 在眩暈發作前或發作中會增大強度, 和耳塞感(fullness)III. 眩暈發作時間在數分鐘至數小時, 發作間隔則不固定, 併有噁心嘔吐2. 聽力和前庭症狀不一定會同時產生3. 梅尼爾氏症變異(variant) 有Lermoyezs syndrome, drop attacks, otolithic crisis of Tumarkin Lermoyezs syndrome: 極為少見 具典型梅尼爾氏症症狀, 但症狀發生順序相反 先有漸進性的聽障, 後來眩暈突然發作, 在眩暈發作後,聽力喪失立即恢復4. 病程: 梅尼爾氏症典型有加速和緩解期 平均開始年齡:40多歲 男女, 左右耳:比例相同 經過數年後,眩暈症狀減少, 而聽力喪失亦穩定在中至重度聽障(症狀開始後5-10年,約50dB聽力喪失)5. 甘油試驗(glycerol dehydration test): 甘油試驗陽性: 當250-8000 Hz間至少有一頻率有15dB改善 SRT測驗閥值有10 dB以上改善6. ECOG(electrocochleography): SP/AP比在早期可能會較高; SP/AP 0.57. 藥物治療: 目前主要是根據Furstenberg提出: 避免高鹽, 咖啡因, 尼古丁, 酒精和巧克力(但沒有實驗証明) 最常用為利尿劑(hydroclorothiazide, acetazolamide): 但效果仍有疑問 利用streptomycin和gentamicin選擇性破壞前庭毛細胞8. 外科治療: 主要在endolymph和perilymph間建立瘻管(fistula) 和增進內淋巴囊(endolymphatic sac)的功能 (endolymphatic) sac surgery 破壞性(destructive)手術: 包括迷路切除術(labyrinthectomy),和前庭神經切除術(vestibular neurectomy)前庭神經切除術(vestibular neurectomy , 希望保存聽力),可作為內淋巴囊減壓術的補救)良性姿勢性眩暈benign positional vertigo, BPPV1. 後半規管變異型(posterior canal variant): 為最常見的良性姿勢性眩暈型式 因後半規管耳石( otoconial debris)受重力影響,而在後半規管移動, 刺激vertical oculomotor neuron而引起典型的眼振 眩暈通常小於30秒, 通常由床上坐起, 向下彎腰(bending down),或straightening up的姿勢而誘發(top-shelf vertigo) 由坐位(sitting) 到懸頭位(head-hanging position ),可誘發迴旋向上眼振(torsional upbeat nystagmus), 若重覆操作, 會有眼振疲乏(nystagmus fatigue) 治療: 耳石復位術(particle repositioning maneuver)突發性耳聾sudden sensorineural hearing loss1. 定義: 感音性聽力喪失, 在三天內, 在三個連續頻率, 大於30分貝喪失2. 最常見於30-60歲, 90%單側發生3. 發生原因: 病毒說、血管源說、及迷路膜破裂4. 臨床表現: 耳鳴, 眩暈(vertigo, 約40%,暫時且輕微,有vertigo預後較差) 上呼吸道感染史5. 治療: corticosteroid 6. 預後: 較差: 年紀大, 有 vertigo或不正常ENG, 重度耳聾, 高頻喪失 較好: flat and low- or mid-frequency loss, 較早給予類固醇人工電子耳1. 術前的評估:A. 區分為成人與小孩: 成人的人工電子耳: 一般不考慮學語前失聰者,而只考慮學語後失聰 小孩的人工電子耳: 絕大多數是學語前失聰者,首先必須考慮年齡因素,最好在語言學習黃金期的5-6歲之前2. 臨床病史:A. 不適應病患:1.無法控制之中耳炎2.自閉症3.重度智障4.中樞聽覺系統病變(如:核黃疸) 腦膜炎性聽障(可導致耳蝸硬化),聽力有可能會恢復好些原發性面神經麻痹idiopathic facial paralysis, Bells palsy1. 面神經麻痹原因中最常見為Bells palsy2. 高峰在30歲3. 男女,種族,左右沒有差別4. 致病機轉: 可能由HSV-1引起5. 症狀: 早期相關症狀: 病毒前驅症候(viral prodrome), 耳,顏面,頸部麻木或疼痛, 味覺異常(dysgeusia), 聽覺過敏(hyperacusis), 淚液減少 在統計上,若急性面神經麻痹併有味覺異常或聽覺過敏, 已足夠診斷Bells palsy (即有統計上的意義)6. 治療: 內科治療: 早期的類固醇治療: 同時給予acyclovir: 可進一步改善結果(具統計上意義) 外科治療耳帶狀疱疹herpes zoster oticus (Ramsay Hunt症候群)1. 因感染Varicella-Zoster病毒,潛伏在神經節內,再受某種誘因(如免疫力差,癌症,嚴重外傷,放射治療,化學治療,高齡)所誘發2. 臨床表現: 劇烈耳痛,末梢性顏面神經麻痺,外耳水疱疹;有時合併聽力障礙耳鳴,眩暈或臉頰麻木感 病人開始時覺得耳朵有深部的(deep),灼熱的(burning)痛; 而在數天後在外耳道和耳殼可以見到水泡; 而在水泡出現前後, 可能有聽力障礙, 眩暈, 及面神經麻痹 耳痛: 通常在疱疹出現前3-4天就發生,多半在疱疹出現後消失 顏面神經麻痺: 耳帶狀疱疹約佔所有末梢性顏面神經麻痺的4.5- 8.9% 常伴隨著疱疹出現前後發生,且進行速度很快,程度相當嚴重(比一般較常見的Bells palsy嚴重), 且麻痺的預後不佳3. 治療: 給予Acyclovir或合併類固醇; 對眩暈作症狀治療4. 顏面神經麻痹的最常見原因(依序): Bells 氏麻痹(55%),外傷(19%),耳帶狀疱疹(7%),腫瘤(6%),感染(4%)顳骨縱向(longitudinal)和橫向(transverse)骨折的比較:縱向(longitudinal)骨折橫向(transverse)骨折骨折機制(撞擊方向)Temporal-parietal撞擊Frontal-occipital撞擊發生率80%20%耳膜破裂常見(故可見外耳出血)罕見(可見hemotympanum)聽小骨斷裂常見罕見迷路破壞罕見常見聽力喪失傳導性聽力喪失感音性聽力喪失眩暈罕見常見顏面神經麻痹少見(10-15%),在膝狀神經節最常見常見(50%)常見鼻部疾病鼻癤病(rhinofuruncle, furunculosis): 挖鼻子或用力擤鼻涕易使皮膚破裂,造成葡萄球菌或鏈球菌侵入皮下組織 危險三角(danger triangle): 由兩側嘴角往上到眉間(glabella)之間連線所構成的三角稱之 此區域與上唇部位都有直接的靜脈引流,經由角靜脈(angular vein)到海綿靜脈竇(cavernous sinus) 若嘗試擠鼻癤的膿液,或切開危險三角的蜂窩組織炎,可能會使感染散佈到海綿靜脈竇,可能導致致命的海綿靜脈竇栓塞(cavernous sinus thrombosis) 治療: 抗生素: 抗葡萄球菌抗生素是首選, 如penicillin類的dicloxacillin, cloxacillin, 或頭菢子素(cephalosporin), clindamycin,及erythromycin鼻出血epistaxis1. 在鼻中隔前下方的Littles area, 可發現血管密集區域, 稱為Kiesselbachs plexus; 90%鼻出血發生在此區域2. 在年齡較小的病人,傾向在鼻前部出血(鼻中隔前下方的Littles area);年齡較大的病人,傾向在鼻後部出血(下鼻甲下方)過敏性鼻炎的基本概念與檢查allergic rhinitis, AR1. 在台灣過敏性鼻炎是以經年性(perennial) 鼻過敏最多, 過敏原以家塵(house dust, HD),dust mites (DF, Dermatophagoides farinae及DP, Dermatophagoides pteronyssinus), 及黴菌最常見2. 過敏性鼻炎盛行率約15-29%,當雙親皆有過敏性鼻炎時, 過敏性鼻炎的機會可達50-60%。 最重要的危險因子為家族遺傳(有家族史罹患過敏性鼻炎是無家族史者的3.9倍) 部分研究認為母乳及在出生後6個月若避免牛乳,可以降低過敏性鼻炎 小孩常可見allergic face: 張口呼吸, allergic shiners(因慢性鼻塞造成眼眶下周圍靜脈血貯留(stasis), 鼻尖上橫紋(transverse supratip nasal crease, 因揉鼻子緩解搔癢感) 常併有鼻竇炎,鼻息肉,漿液性中耳炎, 同時罹患氣喘的危險性也增加4倍; 另外濕疹及偏頭痛(部分由於鼻竇病變所致)盛行率亦較高3. 某些症狀相似,但不是過敏性鼻炎, 則稱非過敏性鼻炎(nonallergic rhinitis), 如NARES(nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome), 阿斯匹靈過敏(aspirin sensitivity), 內分泌,職業性,感染後(postinfectious),全身性藥物的副作用,局部去充血劑濫用(藥物性鼻炎) ,特發性(idiopathic)等4. 診斷: 局部檢查: 鼻黏膜看起來較腫,且呈蒼白藍色(在非過敏性患者則呈boggy red mucosa); 息肉不常見(2%) 尋找特異性過敏原: 包括皮膚穿刺測驗(skin prick test) 或血清特異性抗體(allergen-specific IgE) 測量 其他: 鼻細胞學檢查(cytologic examinatio