卒中后抑郁(PSD)

卒中后抑郁（PSD）,苏州市立医院神经科 高炳忠,卒中的分类,蛛网膜下腔出血 出血性脑血管病 脑出血 急性脑血管病 混合性脑血管病 脑血栓 脑梗死 脑腔隙性梗死 缺血性脑血管病 脑栓塞 脑血管疾病 短暂性脑缺血发作 血管性痴呆 慢性脑血管疾病 脑动脉硬化（慢性脑供血不足）,卒中恢复期常见的并发症,感染 癫痫 抑郁及焦虑 精神症状及行为异常 痴呆 脑萎缩 脑积水,何为抑郁？,指一种情感抑制状态，表现为情绪低落、忧心忡忡、表情沮丧、愁眉苦脸。,何为焦虑？,指一种内心紧张，害怕，不安的体验。,抑郁发作的临床表现,情绪低落 思维迟缓 意志活动减退 躯体症状,情绪低落,轻度表现为闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，任何事都提不劲。 重度表现为痛不欲生，悲观绝望，度年如日，生不如死。,思维迟缓,思维联想速度缓慢，反应迟钝，主动语言少，记忆力减退，思考问题困难，工作和学习能力下降。,意志活动减退,表现为行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和他人交往，不愿出门，回避社交。严重者有消极自杀的观念或行为。,躯体症状,主要有睡眠障碍 、食欲减退、 体重减退 、性欲减退 、便秘、 身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。,低落是必备的症状,病人的情绪经常以“心闷”“心烦”或躯体症状为主诉。 也有的抑郁患者并不流露出情绪不良，“微笑性抑郁”（为掩饰与人不同而强颜欢笑）,悲观失望是很主要的症状，但不是诊断的主要依据，往往是病人消极自杀的根源,无用与无助感：“戴灰色眼镜”看现实生活，无自信，无能，无用，孤立无援，无力自拔，别人帮不上忙。 将来无望感：想的是最坏的前景，未来毫无希望，生命已到尽头，活着无意义自杀意念、企图或行为。 反省过去，自责自罪，也会责怪他人或怨天尤人。,兴趣减少或缺失，对任何事情都“不再热心”，似乎“看破红尘”，觉得啥都没意思。 精力减退，乏力懒动，力不从心，无能为力。 精神运动性抑制：行为与思维活动均迟钝，“脑子生锈”感，木僵。 生物性症状：睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、闭经、内脏功能下降及植物神经症状。 疑病观念 其它症状：人格解体、强迫、恐怖、焦虑、注意降低。,WHO统计全世界约有5亿（5%）人存在精神障碍其中以抑郁为主的情感障碍患者多达一亿,抑郁症的流行病学,普通人群的患病率为5.8，女性是男性的倍。 社区医疗机构中，目前抑郁症的患病率为 17% 在综合医院门诊病人中抑郁症占920% 住院病人中抑郁症占2239%。 内科门诊患者中12%36%有抑郁征象 内科住院患者中1/3有中度抑郁 抑郁漏诊48%,不同疾病患者伴发抑郁症的比例,脑血管病2040%帕金森病40% 冠心病40% 心肌梗死45% 类风湿性关节炎42% 肾脏透析1853% 糖尿病33% 甲减1245% 柯兴综合症1936%手术后2232% 老年病人24%(门诊)36%(住院) 恶性肿瘤33%(门诊)42%(住院),卒中后抑郁（PSD） 患病率,20%72%不等，一般在3040% 门诊患者重型抑郁症患病率为23.3%，轻型的患病率为15% 住院患者重型抑郁的患病率为19.3%，轻型抑郁的患病率为18.5% PSD患病的高峰期在36个月，1年后患病率约降低一半 From:Robinson. Biol Psychiatry.2003; 54:376-387. Whyte. Biol Psychiatry.2002; 52:253-264.,PSD 危险因素（1）,高龄 女性 社会支持 良好的社会支持可降低PSD发生率 病变部位 左侧大脑半球损伤与抑郁有关，其中左侧额叶和左侧基底节损伤病人的PSD发生率更高，但也有学者认为不存在这种关系 From:Kotila. Stroke, 1998,29:368-372,PSD 危险因素（2）,神经功能缺损 神经功能缺损(如偏瘫、失语、认知功能损害等)的严 重程度与PSD密切相关 既往精神疾病史 既往精神疾病史特别是抑郁症是PSD的危险因素 其他 病前的神经症性人格特质、日常生活能力的独立性、 负性生活事件等都与PSD相关 From:Whyte. Biol Psychiatry.2002; 52:253-264.,PSD的发病机制,原发性内源机制学说 病损部位累及去甲肾上腺素能和5羟色胺能神经元及其传导通路，致使NE和5HT含量下降而致抑郁。PET研究支持该学说 反应性机制学说 即家庭、社会、心理等多种影响因素导致反应性抑郁。流行病学研究表明，发生率最高时并非在卒中的急性期，支持此学说,抑郁发作诊断标准(CCMD-3),症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项： 兴趣丧失，无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责或有内疚感； 联想困难或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多； 食欲降低或体重明显减轻； 性欲减退。,严重标准,社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果。,病程标准,符合症状标准和严重标准至少已持续2周； 可存在某些分裂性症状。但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。,排除标准,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,抑郁症的评估,HAMD SDS SCL90 MMPI,汉密顿抑郁量表（HAMD）,1、抑郁情绪 0 1 2 3 4 2、有罪感 0 1 2 3 4 3、自杀 0 1 2 3 4 4、入睡困难 0 1 2 3 4 5、睡眠不深 0 1 2 3 4 6、早醒 0 1 2 3 4 7、工作和兴趣 0 1 2 3 4 8、迟缓 0 1 2 3 4 9、激越 0 1 2 3 4 10、精神性焦虑 0 1 2 3 4,10、精神性焦虑 0 1 2 3 4 11、躯体性焦虑 0 1 2 3 4 12、胃肠道症状 0 1 2 3 4 13、全身症状 0 1 2 3 4 14、性症状 0 1 2 3 4 15、疑病 0 1 2 3 4 16、体重减轻 0 1 2 3 4 17、自知力 0 1 2 3 4 总分24为重度抑郁；2418分为中度抑郁；177分为轻度抑郁；7分为正常。,汉密顿焦虑量表（HAMA）,1、焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹。 0 1 2 3 4 2、紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。 0 1 2 3 4 3、害怕：害怕黑暗、阳生人、一人独处、动作、乘车或旅行及人多的场合。 0 1 2 3 4 4、失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦。 0 1 2 3 4 5、认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差。 0 1 2 3 4 6、抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼夜轻。 0 1 2 3 4 7、肌肉系统症状：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。 0 1 2 3 4 8、感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。 0 1 2 3 4 9、心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏。 0 1 2 3 4 10、呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。 0 1 2 3 4 11、胃肠道症状：吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠 鸣、腹泻、体重减轻、便秘。 0 1 2 3 4 12、生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎。 0 1 2 3 4 13、植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。0 1 2 3 4 14、会谈时行为表现： 0 1 2 3 4 (1)一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳等。 (2)生理表现：吞咽、打呃、安静时安率快、呼吸快(20次/分以上)等。 结果分析：总分14分，可以认为是有肯定的焦虑；7分，可能有焦虑；6分，没有焦虑。 HAMA所有项目采用04分的5级评分法，各级的标准为：（0）无；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。,Zung抑郁自评量表,很 部 多 全 医 少 分 伴 部 生 时 时 时 时 评 间 间 间 间 定 1 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 1 2 3 4 2 我觉得一天之中早晨最好 4 3 2 1 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 1 2 3 4 4 我晚上睡眠不好 1 2 3 4 5 我吃得跟平常一样多 4 3 2 1 6 我与异性接触时和以往一样感到愉快 4 3 2 1 7 我发觉我的体重在下降 1 2 3 4 8 我有便秘的苦恼 1 2 3 4 9 我心跳比平常快 1 2 3 4 10 我无缘无故地感到疲乏 1 2 3 4 11 我的头脑跟平常一样清楚 4 3 2 1 12 我觉得经常做的事情并没有困难 4 3 2 1 13 我觉得不安而平静不下来 1 2 3 4 14 我对将来报有希望 4 3 2 1 15 我比平常容易生气激动 1 2 3 4 16 我觉得作出决定是否容易的 4 3 2 1 17 我觉得自己是个有用的人，有人需要我 4 3 2 1 18 我的生活过得很有意思 4 3 2 1 19 我认为如果我死了别人会生活得好些 1 2 3 4 20 常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 4 3 2 1,PSD对预后的影响,PSD可延缓神经功能缺损和认知功能的恢复 PSD可增加脑卒中的病死率 抑郁作为独立危险因素，与非PSD相比，其引起病死率的相对危险度（OR）为3.4 PSD导致患者日常生活能力（ADL）的下降 From:Morris. Am J Psychiatry 150:124-129,抑郁症的治疗,药物治疗 电抽搐治疗 心理治疗,抑郁症的药物治疗,药物名称治疗剂量（mg/d) 1.三环或四环类抗抑郁药 阿米替林 25150 丙米嗪 25150 麦普替林（路滴美） 25150 氯丙米嗪（安拿分尼）25150 多塞平 25150 2.5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs) 氟西汀 1060 帕罗西汀（赛乐特） 2040 氟伏沙明 50150 舍曲林 50100 西酞普兰 2040 曲唑酮 50200,药物名称 治疗剂量（mg/d) 3.去甲肾上腺素和5-羟色胺双重摄取抑制剂（SNRIs) 文拉法辛 75300 4.去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs） 米氮平 3045 5.单胺氧化酶抑制剂（MAOIs) 苯乙肼 1590 吗氯贝胺 150600 6.其他 黛力新 50100,卒中后抑郁的治疗,积极治疗原发病 及时给予抗抑郁药物治疗 给予必要的心理治疗,卒中后抑郁的药物治疗,选药原则：疗效确切，副作用小，与其他药相互作用少。 推荐用SSRI类抗抑郁药：氟西汀（百优解）20mg tid,SSRI类抗抑郁药的特点,选择性作用于5-HT重吸收。 副作用减少，耐受性更好。 安全性比TCAS更高，过量也无致死危险。 对快速钠通道无抑制作用，不阻滞心脏传导。,PSD的治疗及作用,早在1984年的安慰剂对照、随机、双盲研究就证实了去甲替林治疗PSD的有效性 西酞普兰是第一个（1994年）被安慰剂对照、随机、双盲试验证明有效的SSRI类药物。后来的研究（1997年）也证实了氟西汀的有效性 治疗除可改善患者的抑郁情绪，还能促进神经功能康复、改善认知功能、提高日常生活能力（ADL）及降低死亡率 From:Robinson. Biol Psychiatry.2003; 54:376-387.,药物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药 药物的选择必须兼顾患者的其他疾病 选择药物时应考虑患者的个体差异 对治疗效果不明显患者的处理 调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等) 有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗,