JCI医院评审标准国际患者安全目标

2009-4-27 1J C I J C I 医院评审标准医院评审标准（第三版）（第三版）国际患者安全目标国际患者安全目标International Patient safety GoalsInternational Patient safety Goals2009-4-27 2概述概述（1 1）本章节阐述了）本章节阐述了“国际患者安全目标国际患者安全目标”，自，自20082008年年1 1月月1 1号起，所有接受号起，所有接受美国医疗机构评审国际联合委员会（美国医疗机构评审国际联合委员会（JCIJCI）依据）依据JCIJCI医疗机构评审标准医疗机构评审标准进行评审的医疗机构，都应执行这些目标要求。进行评审的医疗机构，都应执行这些目标要求。（2 2）实施）实施“国际患者安全目标国际患者安全目标”的目的是促进患者安全得到切实的改进。的目的是促进患者安全得到切实的改进。这些目标突显了医疗服务中可能存在问题的领域，并针对这些问题在循证和这些目标突显了医疗服务中可能存在问题的领域，并针对这些问题在循证和专家共识的基础上提出解决办法。专家共识的基础上提出解决办法。（3 3）鉴于健全的系统设计对于提供安全、优质的医疗服务来说是极为重要）鉴于健全的系统设计对于提供安全、优质的医疗服务来说是极为重要的，这些目标通常尽可能侧重从整个系统的层面提出可行的解决办法。的，这些目标通常尽可能侧重从整个系统的层面提出可行的解决办法。（4 4）本章）本章“目标目标”的阐述结构与其它标准一样，包括标准（目标阐述）、的阐述结构与其它标准一样，包括标准（目标阐述）、含义的阐述和衡量要素。含义的阐述和衡量要素。（5 5）评价是否达到目标的方法类似于其它标准，如）评价是否达到目标的方法类似于其它标准，如“达到（目标）达到（目标）”、“部分达到部分达到”或或“未达到未达到”。（6 6）“评审决定规则评审决定规则”认为遵守认为遵守“国际患者安全目标国际患者安全目标”是一项独立的决定是一项独立的决定规则。规则。2009-4-27 3目标目标 目标目标1 1：正确识别患者：正确识别患者 目标目标2 2：改进有效的沟通：改进有效的沟通 目标目标3 3：改善高警示用药的安全性：改善高警示用药的安全性 目标目标4 4：确保手术部位正确、操作正确、患者正确：确保手术部位正确、操作正确、患者正确 目标目标5 5：减少医疗相关感染的风险：减少医疗相关感染的风险 目标目标6 6：减少患者跌倒所致伤害的风险：减少患者跌倒所致伤害的风险2009-4-27 4国际患者安全目标国际患者安全目标目标一目标一正确识别患者正确识别患者2009-4-27 5目标目标1 1的标准、要求、衡量要素的标准、要求、衡量要素 标准：标准：正确识别患者。正确识别患者。要求：要求：医疗机构要制订相应措施，提高患者识别的准确性。医疗机构要制订相应措施，提高患者识别的准确性。2009-4-27 6目标目标1 1的含义的含义-1-1（1 1）患者识别错误事实上在诊断和治疗的各个方面都会发生：）患者识别错误事实上在诊断和治疗的各个方面都会发生：患者可能服用了镇静剂、迷失方向、或不完全清醒；患者可能服用了镇静剂、迷失方向、或不完全清醒；患者可能改变了床位、病室或医院内的其他地点；患者可能改变了床位、病室或医院内的其他地点；患者可能有感觉能力方面的障碍；患者可能有感觉能力方面的障碍；或可能有导致错误识别患者的其他情况。或可能有导致错误识别患者的其他情况。（2 2）这一目标的含义是双重的：）这一目标的含义是双重的：第一，要可靠地确认准备接受服务或治疗的患者本人；第一，要可靠地确认准备接受服务或治疗的患者本人；第二，要为该患者提供相符的服务或治疗。第二，要为该患者提供相符的服务或治疗。2009-4-27 7目标目标1 1的含义的含义-2-2（3 3）通过合作制定规章制度和）通过合作制定规章制度和/或程序以改进患者识别的过程。尤其应改进或程序以改进患者识别的过程。尤其应改进以下操作中的患者识别过程：以下操作中的患者识别过程：在给药、输血或使用血制品；在给药、输血或使用血制品；采集供临床检验使用的血液或其它标本；采集供临床检验使用的血液或其它标本；提供其他治疗或操作。提供其他治疗或操作。（4 4）这些规章制度和程序要求至少以两种方式来确认一个患者，例如患者）这些规章制度和程序要求至少以两种方式来确认一个患者，例如患者的姓名、身份证号码、出生日期、条形码腕带或其它方式。的姓名、身份证号码、出生日期、条形码腕带或其它方式。（5 5）患者房间号、床号或特定区域代码不得用于患者身份确认。）患者房间号、床号或特定区域代码不得用于患者身份确认。（6 6）制度和程序要明确规定，在医疗机构内不同地点要使用两种不同的标）制度和程序要明确规定，在医疗机构内不同地点要使用两种不同的标识，如非住院医疗或其他服务、急诊室或手术室。识别没有身份证明的昏迷识，如非住院医疗或其他服务、急诊室或手术室。识别没有身份证明的昏迷患者也包括在内。患者也包括在内。（7 7）应通过一个合作的过程来制定制度和程序，使其能够适应所有涉及身）应通过一个合作的过程来制定制度和程序，使其能够适应所有涉及身份识别的情况，确保在所有可能的情况下都能准确确认患者身份。份识别的情况，确保在所有可能的情况下都能准确确认患者身份。衡量要素衡量要素（1 1）通过一个合作的过程来制定规章制度和）通过一个合作的过程来制定规章制度和/或程序，或程序，保证患者识别的准确性。保证患者识别的准确性。（2 2）规章制度和）规章制度和/或程序要求使用能确认患者身份的或程序要求使用能确认患者身份的两种标识，但不包括使用患者的病房号和地点。两种标识，但不包括使用患者的病房号和地点。（3 3）在为患者给药、输血或使用血制品前识别患者。）在为患者给药、输血或使用血制品前识别患者。（4 4）在采集供临床检验（参见）在采集供临床检验（参见AOP.5.7AOP.5.7，衡量要素，衡量要素 2 2）使用的血液和其它标本前识别患者。使用的血液和其它标本前识别患者。（5 5）在为患者进行治疗和操作前识别患者。）在为患者进行治疗和操作前识别患者。2009-4-27 82009-4-27 9国际患者安全目标国际患者安全目标目标二目标二改进有效的沟通改进有效的沟通2009-4-27 10目标目标 2 2 的标准、要求、衡量要素的标准、要求、衡量要素标准：标准：改进有效的沟通。改进有效的沟通。要求：要求：医疗机构要制定相应措施，改进医护人员之间沟通的效医疗机构要制定相应措施，改进医护人员之间沟通的效果。果。2009-4-27 11目标目标2 2的含义的含义（1 1）有效沟通是指沟通及时、准确、完整、毫不含糊、易于被对方明白。）有效沟通是指沟通及时、准确、完整、毫不含糊、易于被对方明白。有效沟通能减少失误，从而能改善患者的安全。有效沟通能减少失误，从而能改善患者的安全。（2 2）沟通交流形式可以是电子的、口头的或书面的。）沟通交流形式可以是电子的、口头的或书面的。（3 3）最容易出错的沟通是通过口头或电话给患者下医嘱（若这是地方性法）最容易出错的沟通是通过口头或电话给患者下医嘱（若这是地方性法规或规章所允许的）；其次是回报关键性检验结果的过程中，例如临床实验规或规章所允许的）；其次是回报关键性检验结果的过程中，例如临床实验室打电话给患者的病房报告一项室打电话给患者的病房报告一项“立即立即”检验的结果。检验的结果。（4 4）对于口头及电话医嘱，医疗机构要多部门合作制定一项规章制度和）对于口头及电话医嘱，医疗机构要多部门合作制定一项规章制度和/或或程序，包括：程序，包括：接受该信息的人要把完整的医嘱或检验结果写下来（或输入计算机）；接受该信息的人要把完整的医嘱或检验结果写下来（或输入计算机）；要回读该医嘱或检验结果；要回读该医嘱或检验结果；确认已写下来的和回读的是准确的。确认已写下来的和回读的是准确的。（5 5）规章制度和）规章制度和/或程序要确认可允许的一些替代方法，因为在某些状况下，或程序要确认可允许的一些替代方法，因为在某些状况下，例如在手术室、急诊室或重症监护病房的紧急情况下，记录和回读可能是办例如在手术室、急诊室或重症监护病房的紧急情况下，记录和回读可能是办不到的。不到的。衡量要素衡量要素（1 1）通过一个合作的过程来制定规章制度和）通过一个合作的过程来制定规章制度和/或程序，确保口或程序，确保口头和电话沟通的准确性。（参见头和电话沟通的准确性。（参见AOP.5.4AOP.5.4，AOP.6.4AOP.6.4，MMU.4,MMU.4,衡量要素衡量要素1 1，和，和MMU.4.3,MMU.4.3,衡量要素衡量要素1 1）（2 2）医嘱或检验结果的接受者把完整的口头和电话医嘱或检验）医嘱或检验结果的接受者把完整的口头和电话医嘱或检验结果写下来。（参见结果写下来。（参见MCI.19.2,MCI.19.2,衡量要素衡量要素2 2）（3 3）医嘱或检验结果的接受者回读完整的口头和电话医嘱或检）医嘱或检验结果的接受者回读完整的口头和电话医嘱或检验结果。验结果。（4 4）医嘱或检验结果经由下医嘱或报告检验结果的本人确认。）医嘱或检验结果经由下医嘱或报告检验结果的本人确认。2009-4-27 122009-4-27 13国际患者安全目标国际患者安全目标目标三目标三改善高警示用药的安全性改善高警示用药的安全性2009-4-27 14目标目标3 3 的标准、要求、衡量要素的标准、要求、衡量要素标准：标准：改善高警示性用药的安全性。改善高警示性用药的安全性。要求：要求：医疗机构要制定相应措施，改善高警示性用药的安全性。医疗机构要制定相应措施，改善高警示性用药的安全性。2009-4-27 15目标目标3 3的含义的含义（1 1）药物治疗是患者治疗计划的组成部分，因此对药品的妥善管理是确保）药物治疗是患者治疗计划的组成部分，因此对药品的妥善管理是确保患者安全的关键。患者安全的关键。（2 2）一个经常被引用的安全用药问题是因疏忽而误用浓缩电解质溶液（如）一个经常被引用的安全用药问题是因疏忽而误用浓缩电解质溶液（如氯化钾氯化钾2mEg/ml2mEg/ml或更高浓度）、磷酸钾、氯化钠（浓度高于或更高浓度）、磷酸钾、氯化钠（浓度高于O.9O.9）、硫酸）、硫酸镁（镁（5050或更高浓度）。或更高浓度）。（3 3）当一个医护人员还没有完全熟悉病房情况时，或使用合同护士）当一个医护人员还没有完全熟悉病房情况时，或使用合同护士,而又尚而又尚未完全熟悉情况，或遇紧急情况，这类错误就有可能发生。未完全熟悉情况，或遇紧急情况，这类错误就有可能发生。（4 4）减少或消除发生这种错误最有效的办法就是把浓缩电解质溶液从病房）减少或消除发生这种错误最有效的办法就是把浓缩电解质溶液从病房移至药房。移至药房。（5 5）医疗机构要通过合作制订一项规章制度和）医疗机构要通过合作制订一项规章制度和/或程序，防止在患者治疗区或程序，防止在患者治疗区域将浓缩电解质溶液存放在可能发生误用的位置。域将浓缩电解质溶液存放在可能发生误用的位置。（6 6）该规章制度和）该规章制度和/或程序要确定临床必需备用浓缩电解质溶液的区域，如或程序要确定临床必需备用浓缩电解质溶液的区域，如急诊室或手术室，并确定如何明确标记它们，以及在这些区域如何存放它们，急诊室或手术室，并确定如何明确标记它们，以及在这些区域如何存放它们，适度限制使用，以防止因疏忽而误用。适度限制使用，以防止因疏忽而误用。衡量要素（1 1）通过一个合作的过程来制定规章制度和）通过一个合作的过程来制定规章制度和/或程序，或程序，明确浓缩电解质溶液的存放位置、标签和储存的要求。明确浓缩电解质溶液的存放位置、标签和储存的要求。（2 2）浓缩电解质溶液不能存放在病房内，除非临床）浓缩电解质溶液不能存放在病房内，除非临床上必需备用；在制度允许存放的那些区域要采取措施，上必需备用；在制度允许存放的那些区域要采取措施，以防止因疏忽而误用。（见以防止因疏忽而误用。（见MMU.3MMU.3的含义）的含义）2009-4-27 162009-4-27 17国际患者安全目标国际患者安全目标目标四目标四确保手术部位正确确保手术部位正确操作正确、患者正确操作正确、患者正确2009-4-27 18目标目标4 4 的标准、要求、衡量要素的标准、要求、衡量要素标准：标准：确保手术部位正确、操作正确、患者正确。确保手术部位正确、操作正确、患者正确。要求：要求：医疗机构要制定相应措施，医疗机构要制定相应措施，确保手术部位正确、操作正确保手术部位正确、操作正确、患者正确。确、患者正确。2009-4-27 19目标目标4 4的含义的含义-1-1（1 1）手术部位错误、操作错误、患者错误是困扰医疗机构的常见事）手术部位错误、操作错误、患者错误是困扰医疗机构的常见事故。故。（2 2）这些错误是由于在手术小组成员之间沟通效果不佳或不充分，）这些错误是由于在手术小组成员之间沟通效果不佳或不充分，在标记手术部位时患者没有参与，以及没有核实手术部位的程序所在标记手术部位时患者没有参与，以及没有核实手术部位的程序所致。致。（3 3）此外，患者评估不充分、患者病史记录核查不仔细、医疗机构）此外，患者评估不充分、患者病史记录核查不仔细、医疗机构或科室或科室“文化文化”不支持手术小组成员之间坦诚沟通、书写笔迹潦草不支持手术小组成员之间坦诚沟通、书写笔迹潦草或和使用缩写等，都是导致错误的常见因素。或和使用缩写等，都是导致错误的常见因素。（4 4）医疗机构需要合作制定一项规章制度和）医疗机构需要合作制定一项规章制度和/或程序来有效地消除或程序来有效地消除种令人不安的问题。要应用循证规范，如联合委员会（种令人不安的问题。要应用循证规范，如联合委员会（The Joint The Joint CommissionCommission）的）的通用方案通用方案所提出的防止手术部位错误、手术程所提出的防止手术部位错误、手术程序错误以及手术患者错误的那些建议。参见序错误以及手术患者错误的那些建议。参见http:/www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocolhttp:/www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol。2009-4-27 20目标目标4 4的含义的含义-2-2（5 5）通用方案通用方案提出的基本程序是：提出的基本程序是：标记手术部位；标记手术部位；拟定一项手术前核查程序；拟定一项手术前核查程序；在即将开始手术之前进行一次在即将开始手术之前进行一次“暂停暂停”。（6 6）标记手术部位需要患者参与，而且要做一个明确的标记。）标记手术部位需要患者参与，而且要做一个明确的标记。（7 7）该标记在整个医疗机构应该是一致的，应当由施行手术的人标）该标记在整个医疗机构应该是一致的，应当由施行手术的人标记，如果可能的话，标记应该在病人清醒和知道的情况下进行。记，如果可能的话，标记应该在病人清醒和知道的情况下进行。（8 8）在作好手术前准备和盖好消毒盖布后，该标记必须明显可见。）在作好手术前准备和盖好消毒盖布后，该标记必须明显可见。（9 9）所有的手术部位都要标记，包括：偏侧部位、多部位（手指、）所有的手术部位都要标记，包括：偏侧部位、多部位（手指、脚趾、病变部位）或多节段（脊柱）等。脚趾、病变部位）或多节段（脊柱）等。2009-4-27 21目标目标4 4的含义的含义-3-3（1010）术前核查程序的目的是：）术前核查程序的目的是：核实正确的手术部位，手术程序和接受手术的患者；核实正确的手术部位，手术程序和接受手术的患者；确保所有有关文件、影像学和检查资料齐备，准确标明并显示；确保所有有关文件、影像学和检查资料齐备，准确标明并显示；核实任何需要的特种用途器械和核实任何需要的特种用途器械和/或植入物是否齐备。或植入物是否齐备。（1111）“暂停暂停”可使任何未答复的问题或疑惑得以解答。可使任何未答复的问题或疑惑得以解答。（1212）“暂停暂停”是在操作场所（手术室、治疗室）是在操作场所（手术室、治疗室）、即将开始手术之、即将开始手术之前进行，并且要求整个手术小组成员全体参与。医疗机构要确定如前进行，并且要求整个手术小组成员全体参与。医疗机构要确定如何简要记录该过程，例如一份核对清单。何简要记录该过程，例如一份核对清单。衡量要素（1 1）通过一个合作的过程来制定规章制度和）通过一个合作的过程来制定规章制度和/或程序，或程序，建立统一的规范，以确保建立统一的规范，以确保手术部位正确、手术程序正手术部位正确、手术程序正确、手术患者无误确、手术患者无误 。其中包括在非手术室场合所做。其中包括在非手术室场合所做的手术。的手术。（2 2）医疗机构使用一个清楚明白的标记确认手术部）医疗机构使用一个清楚明白的标记确认手术部位，患者参与这一标记过程。位，患者参与这一标记过程。（3 3）医疗机构制定一个程序以核实所有必需的文件）医疗机构制定一个程序以核实所有必需的文件和器械已齐备，并且是正确的和有功能的。和器械已齐备，并且是正确的和有功能的。（4 4）医疗机构有一张核对清单，在手术即将开始之）医疗机构有一张核对清单，在手术即将开始之前进行前进行“暂停暂停”所规定的程序。所规定的程序。2009-4-27 222009-4-27 23国际患者安全目标国际患者安全目标目标五目标五减少医疗相关感染的风险减少医疗相关感染的风险2009-4-27 24目标目标5 5 的标准、要求的标准、要求标准：标准：减少医疗机构相关感染的风险。减少医疗机构相关感染的风险。要求：要求：医疗机构要制订相应措施减少医疗相关感染的风险。医疗机构要制订相应措施减少医疗相关感染的风险。2009-4-27 25目标目标5 5的含义的含义（1 1）对大多数医疗机构来说，感染的预防与控制都是严峻的挑战。）对大多数医疗机构来说，感染的预防与控制都是严峻的挑战。（2 2）医疗相关感染率上升是患者和医疗专业人员严重关切的问题。）医疗相关感染率上升是患者和医疗专业人员严重关切的问题。（3 3）医疗机构常见的院内感染包括导尿管引起的泌尿道感染、血流）医疗机构常见的院内感染包括导尿管引起的泌尿道感染、血流感染和肺炎（常因机械通气所致）。感染和肺炎（常因机械通气所致）。（4 4）正确的手部卫生是消除上述感染和其他感染的至关重要的措施。）正确的手部卫生是消除上述感染和其他感染的至关重要的措施。（5 5）国际上认可的一些手部卫生指南，有世界卫生组织（）国际上认可的一些手部卫生指南，有世界卫生组织（WHOWHO）、）、美国疾病控制和预防中心（美国疾病控制和预防中心（US CDCUS CDC）和其它各国和国际性组织制）和其它各国和国际性组织制定的指南。定的指南。（6 6）医疗机构要通过一个合作的过程来制定规章制度和）医疗机构要通过一个合作的过程来制定规章制度和/或程序，或程序，改编或采用目前已出版的和普遍认可的手部卫生指南，并在医疗机改编或采用目前已出版的和普遍认可的手部卫生指南，并在医疗机构内实施该准则。构内实施该准则。衡量要素（1 1）通过一个合作的过程来制定规章制度和）通过一个合作的过程来制定规章制度和/或程序，或程序，藉以减少医疗相关感染的风险。（参见藉以减少医疗相关感染的风险。（参见PCI.5PCI.5）（2 2）医疗机构已经采用或改编了目前已出版和普遍）医疗机构已经采用或改编了目前已出版和普遍认可的手部卫生指南。认可的手部卫生指南。（3 3）医疗机构贯彻执行有效的手部卫生方案。）医疗机构贯彻执行有效的手部卫生方案。2009-4-27 262009-4-27 27国际患者安全目标国际患者安全目标目标六目标六减少患者跌倒减少患者跌倒所致伤害的风险所致伤害的风险2009-4-27 28目标目标6 6 的标准、要求、衡量要素的标准、要求、衡量要素标准：标准：减少患者跌倒所致伤害的风险减少患者跌倒所致伤害的风险要求：要求：医疗机构要制定相应措施，降低患者由于跌倒造成伤害医疗机构要制定相应措施，降低患者由于跌倒造成伤害的风险。的风险。2009-4-27 29目标目标6 6的含义的含义（1 1）“跌倒跌倒”在住院患者受到的伤害中占了相当一部分比例。在住院患者受到的伤害中占了相当一部分比例。（2 2）医疗机构在其服务的人群、所提供的服务及设施方面，应评估）医疗机构在其服务的人群、所提供的服务及设施方面，应评估患者出现跌倒的风险，并采取行动以减少患者跌倒的风险，以及减患者出现跌倒的风险，并采取行动以减少患者跌倒的风险，以及减少患者由于跌倒受到的伤害。少患者由于跌倒受到的伤害。（3 3）评估应包括患者以往跌倒的病史、用药和饮酒的情况、步态和）评估应包括患者以往跌倒的病史、用药和饮酒的情况、步态和平衡测试以及用于患者的扶手设施等。平衡测试以及用于患者的扶手设施等。（4 4）医疗机构要基于相应的规章制度和）医疗机构要基于相应的规章制度和/或程序，制定一个降低跌或程序，制定一个降低跌倒风险的方案，并付诸实施。倒风险的方案，并付诸实施。衡量要素（1 1）通过一个合作的过程来制定规章制度和）通过一个合作的过程来制定规章制度和/或程序，或程序，降低患者在医疗机构由于跌倒造成伤害的风险。降低患者在医疗机构由于跌倒造成伤害的风险。（2 2）医疗机构实施一项程序，对患者的跌倒风险进）医疗机构实施一项程序，对患者的跌倒风险进行初步的评估，当患者病情行初步的评估，当患者病情,用药等方面有所变化时，用药等方面有所变化时，对患者要重新进行评估。对患者要重新进行评估。（3 3）对那些经过评估存在风险采取措施，以降低患）对那些经过评估存在风险采取措施，以降低患者跌倒的风险。者跌倒的风险。2009-4-27 30本章需要制定的制度本章需要制定的制度/流程流程/规范目录规范目录目标目标1 1：（1 1）合作确立制度与）合作确立制度与/或流程以确认患者识别准确性。或流程以确认患者识别准确性。（2 2）制度与）制度与/或流程要求两项患者标识符，不包括病房号或位置（英文或流程要求两项患者标识符，不包括病房号或位置（英文）目标目标2 2：合作确立制度与合作确立制度与/或流程以确认口头与电话交流的准确性。或流程以确认口头与电话交流的准确性。目标目标3 3：合作确立制度与合作确立制度与/或流程以确认浓缩电解液的位置，标签和存放。或流程以确认浓缩电解液的位置，标签和存放。目标目标4 4：合作确立制度与合作确立制度与/或流程以确认建立统一进程用以确保正确地点，流程或流程以确认建立统一进程用以确保正确地点，流程与患者，包括设置中的流程而不是手术室的流程。（英文）与患者，包括设置中的流程而不是手术室的流程。（英文）目标目标5 5：合作确立制度与合作确立制度与/或流程以确认降低健康护理相关感染的风险。或流程以确认降低健康护理相关感染的风险。目标目标6 6：合作确立制度与合作确立制度与/或流程以确认降低组织失误造成患者伤害的风险。或流程以确认降低组织失误造成患者伤害的风险。2009-4-27 31具体制度规程名称举例具体制度规程名称举例 身份识别码核对制度身份识别码核对制度 医疗工作电话沟通记录管理规程医疗工作电话沟通记录管理规程 国际病人安全目标管理规程国际病人安全目标管理规程 病人跌倒风险管理规程病人跌倒风险管理规程2009-4-27 322009-4-27 33当别人还没想到的时候，我们已经想到了！当别人还没想到的时候，我们已经想到了！当别人还没做到的时候，我们已经在做了！当别人还没做到的时候，我们已经在做了！当别人在做的时候，我们已经做得很好了！当别人在做的时候，我们已经做得很好了！当别人做得很好的时候，我们已经创新了！当别人做得很好的时候，我们已经创新了！结结束束语语