诊断学课件：6腹部检查

2022-10-61腹部检查腹部检查Abdominal Examination2022-10-62讲授目的和要求讲授目的和要求掌握：腹部检查的方法，肝脾触诊熟悉：腹部常见体征及其临床意义了解：腹部的体表标志及分区，与腹腔内脏的对应关系2022-10-63讲授主要内容讲授主要内容腹部的体表标志及分区腹部视诊（Inspection）腹部触诊（Palpation）腹部叩诊（Percussion）腹部听诊（Auscultation）腹部常见病症状和体征2022-10-64Surface Markings And Regions Of Abdomen2022-10-65腹股腹股沟沟韧带韧带肋弓肋弓下缘下缘髂前髂前上棘上棘剑突剑突腹腹中中线线脐脐腹直肌腹直肌外缘外缘耻骨上缘耻骨上缘腹部体表标志腹部体表标志-前面前面腹上角腹上角2022-10-66腹部体表标志腹部体表标志-后面后面2022-10-67腹部体表标志腹部体表标志-后面后面2022-10-68腹部解剖腹部解剖2022-10-69腹部解剖腹部解剖2022-10-610腹部体表分区腹部体表分区-四区法四区法右上腹右上腹左上腹左上腹右下腹右下腹左下腹左下腹2022-10-611腹部体表分区腹部体表分区-九区法九区法2022-10-612Inspection2022-10-613视诊方法和注意事项视诊方法和注意事项病人仰卧位、充分暴露腹部，注意，避免受凉医生站于患者右侧观察顺序：自上而下光线充足、柔和、从前侧方入投射2022-10-614视诊方法和注意事项视诊方法和注意事项2022-10-615视诊视诊腹部外形腹部外形呼吸运动呼吸运动腹壁静脉腹壁静脉胃肠型胃肠型蠕动波蠕动波腹部其腹部其它情况它情况视诊内容视诊内容2022-10-616腹部外形腹部外形2022-10-617正正常常腹部外形腹部外形腹部平坦腹部饱满腹部凹陷2022-10-618异异常常腹部外形腹部外形腹部膨隆全腹膨隆局部膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷2022-10-619全腹膨隆全腹膨隆 呈蛙腹(外形随体位而变)肝硬化、心衰、腹膜炎、腹膜转移癌呈球形(不随体位变化)肠梗阻、肠麻痹 巨大卵巢囊肿、畸胎瘤、足月妊娠2022-10-620全腹膨隆全腹膨隆2022-10-621患者排尿后平卧，用软尺经脐和第四腰椎棘突绕腹一周，测得其周长即为腹围（脐周腹围），通常以厘米为单位。腹围测量法腹围测量法2022-10-622局部膨隆局部膨隆 脏器肿大、腹内肿瘤、炎性肿块、腹壁上的肿块或疝 膨隆的部位、外形 与体位、呼吸的关系、博动等2022-10-623局部膨隆局部膨隆2022-10-624局部膨隆部位局部膨隆部位肝左叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤右上腹右上腹肝肿大、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠多囊肾、巨大肾上腺瘤、巨大肾盂积水脐部脐部脐疝、腹部炎症性包块子宫增大（妊娠、肌瘤）、膀胱胀大回盲部结核或肿瘤，克隆病及阑尾周围脓肿降结肠及乙状结肠肿瘤、干结粪块2022-10-625局部膨隆局部膨隆 类圆形：囊肿、肿瘤、炎性包块 长形：肠管病变（肠梗阻、肠扭转等）多为游走脏器、带蒂肿物、或大网膜 肠系膜上的肿物：多为膈下脏器或其肿块：动脉瘤或其上的脏器、肿块传导其搏动2022-10-626如何区别腹腔内、腹壁上的肿物如何区别腹腔内、腹壁上的肿物仰卧坐起2022-10-627腹部凹陷腹部凹陷 腹部凹陷腹部凹陷：仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人；严重者可呈舟状腹。局部凹陷局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。2022-10-628腹部凹陷腹部凹陷2022-10-629腹部凹陷腹部凹陷舟状腹舟状腹全腹凹陷全腹凹陷2022-10-630腹部呼吸运动腹部呼吸运动 视诊要点视诊要点：观察腹式呼吸运动强度 正常情况：正常情况：成年男性或小儿以腹式呼吸为主 成年女性以胸式呼吸为主 异常腹式呼吸运动异常腹式呼吸运动2022-10-631腹部呼吸运动腹部呼吸运动1.腹式呼吸减弱 剧烈腹痛、腹膜炎、腹内压增高2.腹式呼吸消失 急性腹膜炎、膈肌麻痹3.腹式呼吸增强 少见，癔症性呼吸或胸腔疾病2022-10-632腹壁静脉腹壁静脉正常人不显露较瘦或皮肤较白的隐约可见老年人可见静脉显露，但较直异常情况：门静脉、上腔静脉、下腔静脉阻塞2022-10-633腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张2022-10-634腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张2022-10-635食管静脉曲张食管静脉曲张2022-10-636腹壁静脉腹壁静脉评估血流方向评估血流方向2022-10-637腹壁静脉腹壁静脉水母头：水母头：脐部可见一簇静脉向四周放射2022-10-638腹壁静脉腹壁静脉判判断断静静脉脉曲曲张张来来源源门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向 2022-10-639腹壁静脉腹壁静脉判判断断静静脉脉曲曲张张来来源源下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向2022-10-640腹壁静脉腹壁静脉判判断断静静脉脉曲曲张张来来源源门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向 2022-10-641胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波正常人不见胃肠型及蠕动波多见于胃肠道梗阻胃蠕动波2022-10-642胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波2022-10-643腹壁其他情况腹壁其他情况充血性或出血性皮疹 常见于高热性疾病或传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等2022-10-644皮疹皮疹2022-10-645腹壁其他情况腹壁其他情况l散在点状深褐色色素沉着-血色病l皮肤皱摺处有褐色素沉着-Addisonl左腰部皮肤呈蓝色（Grey-Turnner征），脐周皮肤发蓝（Gullen征）-急性胰腺炎l腹部和腰部不规则色素沉着-多发性神经纤维瘤2022-10-646色素色素2022-10-647腹壁其他情况腹壁其他情况l白纹u 真皮结缔组织断裂u 肥胖或经产妇l紫纹u 皮质醇增多u 真皮层中结缔组织断裂2022-10-648色素色素2022-10-649色素色素2022-10-650色素色素2022-10-651腹壁其他情况腹壁其他情况2022-10-652色素色素2022-10-653腹壁其他情况腹壁其他情况l腹内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或簿弱部分突出体表l腹内疝和腹外疝l白线疝、脐疝、切口疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝2022-10-654疝疝2022-10-655腹壁其他情况腹壁其他情况l凸出或凹陷 l脐分泌物为浆液性、脓性、有臭味-炎症l水样有尿味-脐尿管未闭l脐部溃烂-结核l脐部溃疡、坚硬、固定突出-癌2022-10-656脐脐2022-10-657脐脐2022-10-658腹壁其他情况腹壁其他情况l男性阴毛分布呈正三角形尖端向上l女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下l女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症2022-10-659腹壁其他情况腹壁其他情况8.8.上腹部搏动上腹部搏动l正常搏动-腹主动脉传来，瘦者可见l异常搏动：上腹明显搏动-右室肥大、主动脉瘤、肝血管瘤l鉴别方法：用拇指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动2022-10-660Palpation2022-10-661触诊方法和注意事项触诊方法和注意事项体位体位：仰卧，头低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平静呼吸，两上肢置躯干两侧医师医师站于病人右侧，手掌温暖、动作柔和顺序顺序：逆时针方向，从左下腹开始，先健康部位2022-10-662触诊方法和注意事项触诊方法和注意事项注意注意观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。方法方法：先浅部触诊法，后深部、浮沉、双手触诊法2022-10-663触诊触诊腹部触诊体位腹部触诊体位腹部触诊顺序腹部触诊顺序2022-10-664触诊内容触诊内容触诊触诊腹腔脏器腹腔脏器腹壁紧腹壁紧张度张度腹部肿块腹部肿块震水音震水音液波震颤液波震颤压痛及压痛及反跳痛反跳痛2022-10-665腹壁紧张度腹壁紧张度正常情况正常情况 腹壁柔软，无明显抵抗异常情况异常情况1.腹壁紧张度增加2.腹壁紧张度减低或消失2022-10-666腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁张力增加，无肌痉挛，无压痛-腹腔积液、肠胀气、气腹腹肌痉挛，腹壁紧张，强硬如木板-板状腹腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷-揉面感局部肌紧张-局限性腹膜炎2022-10-667腹壁紧张度腹壁紧张度经产妇慢性消耗性疾病年老体弱或脱水大量放腹水消失：脊髓损伤或重症肌无力2022-10-668压痛及反跳痛压痛及反跳痛压痛压痛正常腹壁触摸不引起疼痛，重按是有一种压迫感压痛最明显部位常提示病变部位胆囊点、麦氏点结肠充气征（Rovsing sign）腰大肌征阳性2022-10-669压痛点与相对应的脏器病变压痛点与相对应的脏器病变右锁中线与肋缘交界处胆囊炎胆囊炎脐与右骼前上嵴连线中、外1/3交界(麦氏点)阑尾炎阑尾炎左上腹及相应后腰部胰腺病变胰腺病变脐右上十二指肠溃疡十二指肠溃疡下腹耻骨联合上深压痛膀胱、子宫病变膀胱、子宫病变左右骼窝、腹股沟上方附件病变附件病变2022-10-670压痛点与相对应的脏器病变压痛点与相对应的脏器病变2022-10-671胆囊点胆囊点麦氏点麦氏点2022-10-672胆囊点右锁骨中线与肋缘交界处 2022-10-673阑尾压痛点脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处McBurney点。2022-10-674压痛及反跳痛压痛及反跳痛反跳痛反跳痛触诊腹部出现压痛，手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，后将手突然抬起，病人腹痛骤然加重2022-10-675压痛及反跳痛压痛及反跳痛反跳痛反跳痛急性腹膜炎的重要体征之一腹膜刺激征（腹膜炎三联征）提示炎症受累及壁层腹膜2022-10-676脏器触诊脏器触诊肝脏（Liver）脾脏（Spleen）胆囊（Gallbladder）肾脏（Kidney）胰腺（Pancreas）2022-10-677肝脏触诊肝脏触诊注意事项注意事项最敏感触诊部位是指前端的桡侧腹肌发达，右手宜置于腹直肌外缘稍外处配合呼吸动作触诊未及肝脏，右上腹饱满，需考虑巨大肝脏腹水患者，深触诊、浮沉触诊法与其他腹腔脏器鉴别2022-10-678肝脏触诊肝脏触诊方法方法单手触诊法双手触诊法钩指触诊法内容内容大小、质地、边缘和表面状态压痛、搏动肝区摩擦感、肝震颤2022-10-679肝脏触诊肝脏触诊单手触诊法单手触诊法2022-10-680肝脏触诊肝脏触诊双手触诊法双手触诊法2022-10-681肝脏触诊肝脏触诊钩指触诊法钩指触诊法2022-10-682肝脏触诊肝脏触诊肝肿大错误触诊法肝肿大错误触诊法2022-10-683肝脏触诊肝脏触诊1.大小大小正常人：肋缘下触不到；深吸气时肋缘下1cm、剑突下3cm肝位置下移：内脏下垂、肺气肿、胸腔积液肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期2022-10-684肝脏触诊肝脏触诊2.质地质地：三个等级：三个等级质软质软-如触口唇（正常肝脏）质韧质韧-如触鼻尖（急慢性肝炎，脂肪肝，肝淤血）质硬质硬-如触前额（肝硬化、肝癌）囊性感-肝囊肿。2022-10-685肝脏触诊肝脏触诊3.边缘和表面状态边缘和表面状态正常表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致脂肪肝或肝淤血肝脏边缘钝圆肝癌、多囊肝、肝包虫病边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状巨块型肝癌、肝脓肿肝脏表面呈大块状隆起肝脏梅毒肝脏呈分叶状似香蕉者2022-10-686肝脏触诊肝脏触诊4.压痛压痛正常无压痛肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，有压痛轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿肝颈返流征2022-10-687肝颈返流征肝颈返流征阳性阳性 充血性肝肿大充血性肝肿大2022-10-688肝脏触诊肝脏触诊5.搏动搏动正常肝脏或肝肿大，不伴有搏动传导性搏动扩张性搏动2022-10-689肝脏触诊肝脏触诊6.肝区摩擦感肝区摩擦感将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸运动肝周围炎，肝表面与邻近腹膜因有纤维素性渗出物而粗糙2022-10-690肝脏触诊肝脏触诊7.肝震颤肝震颤2022-10-691脾脏触诊脾脏触诊区别脾下垂触及脾脏，2倍正常位置表浅，右手单手触诊法，位置较深，双手触诊法评估：大小、质地、表面情况有无压痛鉴别：增大的左肾、肝左叶、结肠脾区肿块、胰尾部囊肿2022-10-692脾脏触诊脾脏触诊单手触诊法单手触诊法2022-10-693脾脏触诊脾脏触诊双手触诊法双手触诊法2022-10-694脾肿大测量法脾肿大测量法：甲乙线：甲乙线：甲丙线：甲丙线：丁戊线：丁戊线2022-10-695脾脏触诊脾脏触诊轻度 肋下2cm急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症中度肋下2cm-脐水平肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤高度脐水平或前正中线慢粒、慢性疟疾、黑热病2022-10-696胆囊触诊胆囊触诊方法方法单手触诊法钩指触诊法临床意义临床意义正常胆囊不能触及胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触到一梨形或卵圆形、张力较高的包块，随呼吸上下移动2022-10-697胆囊触诊胆囊触诊Murphy征：医生以左征：医生以左手掌放在被检查者的手掌放在被检查者的右肋缘部，将拇指放右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓在腹直肌外缘与肋弓交点处（胆囊点），交点处（胆囊点），拇指用力压迫腹壁后，拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。被检再嘱其深呼吸。被检查者因疼痛而突然屏查者因疼痛而突然屏住吸气，即住吸气，即Murphy征征阳性。阳性。2022-10-698胆囊触诊胆囊触诊征征在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛。2022-10-699胆囊触诊胆囊触诊胆囊增大的性质胆囊增大的性质囊性感，明显压痛囊性感、无压痛实性感胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深急性胆囊炎急性胆囊炎2022-10-6100肾脏触诊肾脏触诊方法：双手触诊法正常不易触及瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大鉴别：肝、脾2022-10-6101肾脏触诊肾脏触诊2022-10-6102肾脏触诊肾脏触诊：在第10肋前端 上输尿管点上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点2022-10-6103肾脏触诊肾脏触诊 肋脊点肋脊点：在第12肋下缘与脊柱夹角的顶点 肋腰点肋腰点：在第12肋下缘和竖脊肌夹角的顶点2022-10-6104膀胱触诊膀胱触诊方法方法 单手滑动触诊 检查者以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸正常情况正常情况 膀胱不易触及异常情况异常情况 膀胱增大：提示尿潴留2022-10-6105胰腺触诊胰腺触诊胰腺位于腹膜后，位置较深位置上腹部相当于第1、2腰椎胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体尾在中线左侧上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎2022-10-6106胰腺触诊胰腺触诊2022-10-6107腹部包块腹部包块正常腹部可触及的结构正常腹部可触及的结构2022-10-6108腹部包块腹部包块 位置位置 （locationlocation）大小（大小（sizesize）形态（形态（formform）质地（质地（qualityquality）压痛（压痛（tendernesstenderness）搏动（搏动（impulseimpulse）移动度（移动度（moving degreemoving degree）2022-10-6109液波震颤液波震颤1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水 （3000-4000ml）2022-10-6110振水音振水音耳或听诊器胸件放在上腹部 冲击触诊法触击上腹部听到胃内气、液撞击的声音正常人餐后胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张2022-10-6111Percussion2022-10-6112叩诊叩诊脏器的大小及叩击痛；腹腔内有无积气、积液、包块间接叩诊法和直接叩诊法1.鼓音：大部分区域2.浊音：肝、脾部位、两侧腹近腰肌、增大的膀胱或子宫2022-10-6113叩诊内容叩诊内容1.1.腹部叩诊音腹部叩诊音2.2.脏器叩诊脏器叩诊3.3.移动性浊音移动性浊音2022-10-6114腹部叩诊音腹部叩诊音 胃肠胀气、胃肠穿孔腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水2022-10-6115肝脏叩诊肝脏叩诊确定肝上、下浊音界确定肝上、下浊音界 上移、下移上移、下移1.1.扩大：扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝2.缩小：缩小：暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气3.消失：消失：9-11cm急性胃肠穿孔急性胃肠穿孔2022-10-6116肝区叩击痛肝区叩击痛阳性：肝炎、肝癌、肝脓肿阳性：肝炎、肝癌、肝脓肿2022-10-6117胃泡鼓音区（胃泡鼓音区（Traube区）区）左前胸下部，肋缘上u上界：u下界：u左界：u右界：右侧胸腔积液、心包积液 脾大、肝左叶大2022-10-6118脾脏叩诊脾脏叩诊u左腋中线上第9-11肋之间u长4-7cmu前方不超过腋前线脾肿大左侧气胸、胃扩张、鼓肠2022-10-6119肾区叩击痛肾区叩击痛部位部位：肋脊角阳性阳性：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核2022-10-6120移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音 定义：定义：因体位不同因体位不同而出现浊音区变动而出现浊音区变动 意义：意义：鼓音鼓音腹水腹水1000ml2022-10-6121巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别1.1.浊音部位浊音部位2.2.浊音移动浊音移动3.3.压尺试验压尺试验2022-10-6122Auscultation2022-10-6123听诊内容听诊内容1.1.肠鸣音肠鸣音2.2.血管杂音血管杂音3.3.摩擦音摩擦音4.4.搔弹音搔弹音2022-10-6124肠鸣音肠鸣音：肠蠕动，肠管内气体和液体随之流动：右下腹：4-5次/min2022-10-6125肠鸣音肠鸣音10次/min，音调不高亢；腹泻或胃肠道大出血次数多，响亮、高亢；机械性肠梗阻次数明显减少；便秘、低钾血症持续听诊35min未闻及肠鸣音；急性腹膜炎、腹部大手术后或麻痹性肠梗阻2022-10-6126血管杂音血管杂音2022-10-6127血管杂音血管杂音左右上腹部 收缩期吹风样血管杂音肾动脉狭窄中腹部收缩期喷射性血管杂音腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄下腹部两侧 收缩期吹风样血管杂音髂动脉狭窄脐周（克-鲍综合征）连续性静脉杂音门脉高压侧支循环形成肿块部位吹风样血管杂音左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉2022-10-6128摩擦音摩擦音肝周围炎、胆囊炎、脾梗死或脾周围炎，深呼吸时，各相应部位听到摩擦音2022-10-6129搔弹音搔弹音1.肝下缘测定2.微量腹水测定2022-10-6130腹部常见病症状和体征腹部常见病症状和体征1.消化性溃疡2.急性腹膜炎3.肝硬化4.急性阑尾炎5.肠梗阻2022-10-6131消化性溃疡消化性溃疡-症状症状1.腹痛机制部位性质节律性周期性复发性2.其他症状-饱胀、反酸、嗳气等2022-10-6132消化性溃疡消化性溃疡1.体征-上腹压痛2.并发症出血穿孔癌变幽门梗阻2022-10-6133急性腹膜炎急性腹膜炎1.症状症状腹痛呕吐全身表现休克2022-10-6134急性腹膜炎急性腹膜炎1.体征体征视诊：痛苦面容、呼吸浅促、精神萎靡触诊：压痛、反跳痛、肌紧张叩诊：肝浊音界消失听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失2022-10-6135肝硬化肝硬化1.症状症状全身症状：面色晦暗，乏力，消瘦消化系统：食欲不振，消化不良，恶心，呕吐出血倾向：牙龈出血，鼻衄，皮肤出血2022-10-6136肝硬化肝硬化1.体征体征腹水侧枝循环建立和开放-食管胃底静脉、腹壁静脉、痔静脉脾肿大其他：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，男性女性化，黄疸2022-10-6137急性阑尾炎急性阑尾炎1.症状转移性有下腹痛转移性有下腹痛全身表现2.体征麦氏点压痛和反跳痛麦氏点压痛和反跳痛结肠充气征阳性腰大肌征阳性2022-10-6138肠梗阻肠梗阻症状症状1.腹痛2.呕吐3.腹胀4.肛门停止排便排气2022-10-6139肠梗阻肠梗阻体征体征 痛苦面容，脱水貌，休克 肠型和蠕动波 腹部压痛 肠鸣音亢进，肠鸣音消失2022-10-6140