哮喘教学查房讲课课件

支气管哮喘支气管哮喘 ICU-32床 王月琴 女 54岁 诊断：中医 哮证 西医 支气管哮喘急性期教学查房目的教学查房目的1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理熟悉本病的病因及发病机理定义定义 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，并通常出患。这种慢性炎症导致气道高反应性，并通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解经治疗缓解 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因平滑肌上皮肺泡隔平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人正常人气道炎症气道炎症急性炎症急性炎症重重 建建慢性炎症慢性炎症急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作、加剧清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 季节性和家族史季节性和家族史 临床表现 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长，胸部过度充气 轻度或非常严重时可不出现实验室和其它检查 痰液检查痰液检查嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多动脉血气动脉血气缺氧早期呼碱，后期呼酸代酸缺氧早期呼碱，后期呼酸代酸胸部胸部X线检查线检查肺透亮度增加肺透亮度增加特异性变应原的检测特异性变应原的检测血清特异血清特异IgE皮肤过敏原测试皮肤过敏原测试吸入过敏原测试吸入过敏原测试哮喘哮喘呼吸功能检查呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常均减少，缓解期可恢复正常支气管激发试验支气管激发试验支气管舒张试验支气管舒张试验PEF变异率变异率诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4+5条者，可诊断分期及分级分期及分级分期分期急性发作期急性发作期（acute exacerbationacute exacerbation）气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流量降低为其特征，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。临床缓解期临床缓解期(clinical remission)经过治疗或未经治疗症状、体征消失，经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上个月以上非急性发作期非急性发作期（chronic persistent）在相当长的时间内，每周均不同频度在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低控制水平的分级控制水平的分级任意一周内出任意一周内出现现1次次出现部分控制出现部分控制的的3 项或项或3项项以上特征以上特征 80%预计值或个预计值或个人最佳值（如已知）人最佳值（如已知）正常正常肺功能肺功能(PEF or FEV1)1次次/年年*无无恶化恶化 2次次/周周无无(2次次/周周)需缓解药物治疗需缓解药物治疗任何任何无无夜间症状夜间症状/夜间觉夜间觉醒醒任何任何无无活动或运动受限活动或运动受限2次次/周周无无(2次次/周周)日间症状日间症状未控制未控制（任意一周内）（任意一周内）部分控制部分控制(任意一周内满足任意一周内满足一项或两项标准一项或两项标准)控制控制(符合所有以下标符合所有以下标准准)特征特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对对5岁及岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标一、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 过去叫心源性哮喘，有心脏病史，出现咳粉红色泡沫痰，两肺有广泛哮鸣音，心脏扩大心率增快，X片有肺淤血征鉴别诊断二、慢性阻塞性肺病(COPD)好发于老年病人，长期吸烟或接触有害气体病史，咳喘啰三、上气道阻塞 常见于中央型肺癌，支气管内膜结核，复发性的多软骨炎等气道疾病或气道异物导致支气管狭窄，出现喘鸣音，特点吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学，X片等可明确诊断四、变态反应性肺浸润 常见于热带酸性粒细胞增多症，肺的酸性粒细胞增多症，多源性变态反应性肺泡炎。症状轻，常有发热，X片见多发的，此起彼伏的淡薄的斑片状浸润阴影，可自行消失或再发。并发症并发症治疗治疗 目前尚无特效治疗方法目前尚无特效治疗方法 长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制，长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制，减少复发乃至不发作减少复发乃至不发作 长期使用最小量的药物可使患者活动不长期使用最小量的药物可使患者活动不受限制，和正常人一样生活工作学习受限制，和正常人一样生活工作学习治疗原则 脱离变应药物治疗脱离过敏原脱离过敏原药物治疗药物治疗缓解哮喘发作（支气管扩张药）缓解哮喘发作（支气管扩张药）2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 茶碱类茶碱类 控制或预防哮喘发作（抗炎药）控制或预防哮喘发作（抗炎药）糖皮质激素糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 抗过敏药抗过敏药吸入吸入2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长 效短短效效起效时间起效时间(一)2受体激动剂 2 2受体激动剂是控制哮喘急性发作的受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药物首选药物 (二)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用(三三)茶碱茶碱1 1、口服给药：、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日剂量每日6 6l0mgl0mgkgkg2、静脉给药：、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类内未用过茶碱类药物的病人药物的病人 负荷剂量为负荷剂量为46mgkg，维持剂量为，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻较轻(四)糖皮质激素 控制哮喘发作最有效的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药吸入给药局部抗炎作用强，局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少。全身性不良反应较少。常用药：布地奈德和氟替卡松常用药：布地奈德和氟替卡松 2.口服给药口服给药急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙尼龙 3.静脉用药静脉用药 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（）或甲泼尼龙（80500mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）天）内停药内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量状后改为口服给药，并逐步减少激素用量 1色甘酸钠 2抗组胺药物（酮替酚）3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 (六六)其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 急性发作期治疗急性发作期治疗 轻度轻度定时吸入激素，按需吸入定时吸入激素，按需吸入b b2 2激动剂激动剂中度定时吸入激素，规则吸入定时吸入激素，规则吸入激动剂可加口服激素及氨茶碱注射激动剂可加口服激素及氨茶碱注射重度除中度措施外需静脉滴注激素除中度措施外需静脉滴注激素 必须必须个体化，联合应用，以最小量、个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最简单的联合，副作用最少，效果最佳最佳为原则为原则 中中 医医 哮证是一种发作性的喘气疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能。哮证的发生，为宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道，肺气上逆所致。寒哮 症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸隔满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滞带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减。1.试述支气管哮喘的临床特征2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗复习思考题