《抗菌药物临床应用》PPT课件.ppt

Welcome to the last class !,抗菌药物的临床应用,Clinical Usage of Antibacterial Agents,USA,在美国各医疗机构建立了完善的药物合理应用管理制度与机构 -抗生素委员会 -感染会诊医师（ID Dr.） -抗生素临床药师 (Pharm D.) -院内感染控制机构 -开展医生与患者教育 -抗菌药物监测 -细菌耐药监测 -医生处方监测 -标准治疗指南(STG)等,Every Member State should be able to collect national data on the supply and consumption of antimicrobial agents. Data should be collected on dispensing of antimicrobial agents by community and hospital pharmacists. An EU strategy for ensuring transparency and comparability between national databases should be established. Research information should be collected about the consumption of antimicrobial agents, by diagnoses.,Inventory of antibiotic consumption in the EU,This is where a large graphic or chart can go.,DDD/1000 inhabitant-days,Source: Bavestrello 第四代: 广谱，对肠杆菌科作用强，对AmpC -内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性。 头孢吡肟,（三）其他-内酰胺类 碳青霉烯类：超广谱,高效能， 亚胺培南（泰能）,美罗培南， 培尼培南，吡阿培南. 头霉素类 ：（头孢西丁） 广谱、耐酶 单环-内酰胺类： 氨曲南。广谱 不动杆菌、产碱杆菌和厌氧菌对其耐药。,糖肽类 磷霉素类,糖肽类 杀菌剂，窄谱，较少透过血脑屏障 万古霉素、去甲万古、替考拉宁 用于MRSA、MRSE、肠球菌及难辩梭状芽胞杆菌感染。 磷霉素类： 杀菌剂，广谱，可透过血脑屏障,氨基糖苷类,杀菌剂，抗菌谱广，水溶性差, po不吸收 有不同程度的耳肾毒性 神经肌肉接头阻滞作用。 阿米卡星对钝化酶稳定。,大环内脂类,G+球菌、支原体、衣原体、军团菌和某些厌氧 菌、奴卡菌、分支杆菌 血药浓度较低 痰、胆汁浓度高 不易透过血脑屏障 新一代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素半衰期较长，趋组织性较强。,四环素类 立克次体、衣原体、霍乱、布病、回归热。 氯霉素 抗菌谱广，口服吸收好，易透过血脑屏障，骨髓抑制。 林可及氯林可霉素 G+球菌及厌氧菌. 喹诺酮类 广谱，杀菌剂, 蛋白结合率低，口服吸收好，分布广，细胞浓度高，半衰期较长。多经肾脏排出，第四代有莫昔沙星、加替沙星等 利福霉素 利福平、利福喷丁 用于结核病 磺胺类 SMZ/TMP SD 用于MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌感染, 恶唑烷酮类 利奈唑胺 窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障 。 环酯肽类 达托霉素 窄谱，抑菌剂, 适应症：G+菌血流感染、SSSI 甘酰胺菌素类 替加环素 广谱，杀菌剂，肺炎、腹腔、SSSI 链阳菌素类 Synercid 窄谱，抑菌剂,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents 2. PK/PD of antibacterial agents 3. Bacterial resistance mechanisms 4. Adverse reactions of antimicrobial agents 5. Principles for antimicrobial agents usage,B. 抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK,一、吸收 一般口服后 1-2h; 肌注后0.5-1h血药浓度可达高峰值。 口服不吸收或甚少吸收的药物： 氨基糖苷类 多粘菌素类 （去甲）万古霉素,二、分布 一般血供丰富的组织如肝、肾、肺药物浓度高. 血药物浓度为MIC的2-10倍,组织和体液药浓度达有效水平 骨浓度高者: 克林、林可、磷霉素和多数氟喹诺酮类 前列腺浓度高: 氟喹诺酮、红霉素、四环素、SMZco,B. 抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK,CSF浓度高: 青霉素、氯霉素、磺胺类、INH、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等。 无论有无炎症，脑脊液药物浓度均不能达到抑菌水平者有： 苯唑西林、红霉素、林可霉素、氨基糖苷、两性霉素B及酮康唑。 浆膜腔、关节腔的浓度可达血浓度的50%-100%，不需局部用药。 可透胎盘屏障的药物有: 氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、氧氟沙星。,三、代谢 部分抗菌药物在体内代谢，代谢物可保持原有活性或减弱或消失 代谢后活性明显减低者： 头孢塞肟、INH、磺胺药、氯霉素,B. 抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK,四、排泄 肾排泄 多数，尿药浓度可达血药浓度数十或数百倍. 胆汁排泄 大环内酯、林可、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、 哌拉西林。 万古、氯霉素、多粘菌素 胆汁浓度低。 粪便排泄 大环内酯、四环素、利福平及很少吸收的抗菌药物。 透析丢失 氨基糖苷及头孢菌素类经透析而大部分被清除，应补充半剂或一剂。,B. 抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK,抗菌药物的药效学Pharmacodynamics, PD, 体外抗菌活性测定 抑菌环 ： mm MIC ： ug/ml MBC ： ug/ml,PK与PD关系图,PK/PD特性,时间依赖性 浓度依赖性 抗菌活性 血浓度 MIC 血浓度 2-10 MIC TMIC 40% AUC/MIC 30 ; 125 Cmax/MIC 用药次数 3-4次 1-2次 代表种类 -lactam 氨基糖苷类 万古霉素 氟喹诺酮类 阿奇霉素,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents 2. PK/PD of antibacterial agents 3. Bacterial resistance mechanisms 4. Adverse reactions of antimicrobial agents 5. Principles for antimicrobial agents usage,In 1929 Fleming said:,The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.,发生机理,基因水平 蛋白质水平 细胞水平 染色体DNA改变 作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐药 基因 主动外排 Tn 菌膜形成 质 粒 灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶 AmpC酶,C.抗菌药物的耐药,耐药性获得方式 转化: 耐药基因与敏感菌的同种基因重组 G+ 转导: 通过噬菌体将耐药基因转移给敏感菌 金葡菌 接合: 耐药菌与敏感菌直接接触。G-细菌，一次可完成对多种抗菌药的耐药基因转移,可在属间不同种细菌间进行。 转座（易位）:耐药基因可从一个质粒转座到另一个质粒，从质粒染色体噬菌体等。,耐药性结合转移,细菌耐药性来源,细菌耐药机理示意图,耐药性模式,交叉耐药：CDR 环丙沙星 氧氟沙星 多重耐药：MDR 环丙沙星 头孢唑林 丁胺卡那 异烟肼 利福平 泛耐药： PDR 临床常用药物基本耐药,临床细菌耐药的重要类型,G+菌 MRSA MRSE VRSA PRSP VRE G-菌 ESBL 大肠、肺克 产AMPC酶 肠杆菌属 MDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌 PDR 不动杆菌 铜绿假单胞菌,以金葡菌ATCC 25923 为标准质控菌株 据NCCLS（2002）标准： 苯唑西林 MIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA 1g /片 10mm MRSA 17 mm MRCoNS 凡MRS菌: 不管其实验结果MIC值或抑菌环大小如何， 实验室均应报告该细菌对所有-内酰胺类耐药 以免误导临床用药。,MRSA的确定,靶位改变： 葡萄球菌产生一种低亲和力青霉素结合蛋白 PBP 2a或PBP 2 mecA基因： 编码PBP 2a 获得性 在MRSA / MRSE菌株中高度保守,MRSA / MRSE菌株的耐药机制,用药选择,MRS致轻度感染： SMZ/TMP、环西沙星治疗 全身性感染：首选万古霉素或去甲万古ivgtt， 可联用氨基糖苷类, fucidic acid 也可选 链阳菌素类 恶唑烷酮类,Case 2 16岁 女性 地震伤员 昏迷 双手臂外伤 肺部感染 用过头孢夫辛 莫西沙星 国产哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑 ？,耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA),Vancomycin resistant S.aureus 苯唑西林 1g/disk 10 MRSA 17 MRCoNS 万古霉素 MIC 8-16mg/L 为中度耐药 VISA MIC 32mg/L 为高度耐药 VRSA,耐万古霉素肠球菌（VRE ）Vancomycin Resistant Enterococcus,表型 基因型 常见菌 万古霉素 替考拉宁 万古 MIC mg/L MIC mg/L 诱导 VanA vanA 屎、粪 256（HR） 16 + VanB vanB 粪、屎 64 S +,临床严重VRE感染药物使用,耐药类型 选用药物 VanA： PNC S、 非 AG 高耐株 PNC+GM PNC R、 非 AG 高耐株 头孢曲松+GM 环丙沙星+GM VanB： 非AG 高耐株 替考拉宁 + GM AG 高耐株 替考拉宁 MDR株： 链阳菌素类 恶唑烷酮类,临床常见耐药菌:G-b, 超广谱内酰胺酶 (ESBLs) Extended spectrum -lactamases 头孢菌素酶( AmpC ) 超超广谱内酰胺酶酶 (SSBL) Super Spectrum -lactamases,常见ESBLs产生菌及用药选择, 肠杆菌科：常见克雷伯菌属、大肠埃希菌 对 青霉素类、1-4 代头孢 耐药， 多为 MDR 头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小 加 克拉维酸（棒酸）可使抑菌圈扩大 5mm,ESBL菌确证实验,ESBLs的耐药机制,ESBL： 由质粒介导，系普通的-内酰胺酶基因（TEM-1， TEM-2和SHV-1等）突变而来 分离率：国外10%-40% 国内30%-45% 成都 35%,产ESBLs菌株感染治疗:, 经验治疗 可选 碳青霉烯类 （IMP、MRP） 氨基糖苷类 （AMK） -内酰胺 / 酶抑制剂（CFS，PTZ） 头霉素类 （FOX） 氟喹诺酮类（FQNS） 循证治疗 据药敏结果,产 AmpC 酶菌株及用药选择, 常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属 铜绿假单胞菌 对PNC类、 1-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类 R，多为MDR 分离率：国外30%-50%， 国内较少报道,产AmpC酶菌株感染治疗, 经验治疗 可选 头孢吡肟 FQNS +/-氨基糖苷类 泰能 循证治疗 据药敏,CASE 2,男 56岁 破伤风,多重耐药菌Multi-Drug Resistance, MDR,1.铜绿假单胞菌 2.鲍曼不动杆菌 3.嗜麦芽窄食黄单胞菌 4. 结核分枝杆菌,参加国际交流 25th ICC 17thECCMID 07年3月30日 4月4日,细菌耐药性防治 敏感菌在有效药物的作用下被大量杀灭后，耐药菌变为优势菌而致病 防治细菌耐药性的关键是合理使用抗菌药物，建立细菌耐药性监测网 严格掌握用药指征，执行消毒隔离制度预防交叉感染。对带菌医务人员应及时发现与管理,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents 2. PK/PD of antibacterial agents 3. Bacterial resistance mechanisms 4. Adverse reactions of antimicrobial agents 5. Principles for antimicrobial agents usage,抗菌药物的毒副作用,一、毒性反应 二、变态反应 三、二重感染,一、毒性反应,1.神经系统 CNS 青霉素G、氨基糖苷类、多粘类B 耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎： 长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、INH、 链霉素可引起球后视神经过敏炎。 神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。 周围神经炎： 氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。 精神症状： 氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B,肾 氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、 青霉素、一代头孢等。 肝 INH, 利福平, 红霉素脂化物, 四环素, 氯霉素,两性B,磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。 血液系统 氯霉素、-内酰胺类、四环素、 两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、 利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。 胃肠道反应 最常见,其他 妊娠期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及7岁以下儿童不用四环素 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完全发育的小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意！,二、变态反应,青霉素、链霉素 过敏性休克 氨苄西林 药疹,三、二重感染,金葡菌、G-菌： 肺炎、败血症 白色念珠菌： 口炎、肠炎、败血症 艰难梭菌： 抗生素相关性肠炎（假膜性肠炎） 除万古（去甲万古）霉素、替考拉宁外， 其他抗菌药物均可能引起 治疗：万古（去甲万古）霉素口服,Learning objectives,Kinds of antimicrobial agents 2. PK/PD of antibacterial agents 3. Bacterial resistance mechanisms 4. Adverse reactions of antimicrobial agents 5. Principles for antimicrobial agents usage ,合理用药目标,1. 安全 2. 有效 3. 经济 4.方便,合理用药原则,1. 预防用药 2. 多作培养 3. 了解感染 4. 熟悉药物 5. 关注耐药 6. 关注患者 7. 方法适当 8. 避免违规 9. 特殊感染 10. 综合治疗,A. 重预防用药,内科预防用药 风湿热、流脑流行时、疟疾、结核、新生儿眼炎 2. 外科预防用药 手术前预防用药 严重烧伤处理病灶前 实验室感染预防 布病、鼠疫、钩端螺旋体病,卫生部2008: 常见手术预防用抗菌药物表,注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。,B. 重视病原学诊断,1. 及时进行细菌涂片、培养 2. 标本合格 3. 多次送检 4. 了解菌种特性 5. 酌情目标治疗,C. 了解感染部位、特点、经验用药,1. 感染部位 2. 临床特点 3. 前期经验治疗效果 4. 社区感染与医院感染,D.熟悉抗菌药物,1. 抗菌活性： 2. PK/PD特性：时间依赖 浓度依赖 3. 适应证： 4. 不良反应：毒性反应 变态反应 二重感染,E.关注病原菌耐药现状,了解天然耐药菌 2. 据培养与药敏结果选药 3. 及时了解科室、医院细菌耐药情况 4. 关注细菌耐药动态,USA,2007年1月 新泽西州专门针对超级耐药菌（MRSA与VRE）感染立法（A3921） -MRSA与VRE菌株在被服及塑料品表面可存活90d -单靠洗手难以防止MRSA与VRE的传播 -所有医疗机构必须对每一个新入院患者进行MRSA与VRE筛查,F.依患者的生理、病理、免疫等状态选药,1.新生儿、幼儿 2.孕妇、乳妇 3.老年 肝功能减退 肾功能减退 免疫缺陷者,孕妇、乳妇 A类 B类 C类 D类 X类,G.给药方案、剂量、疗程适当,能口服，不肌注或静滴 2. 不主张静脉推注 3. 提倡：序贯治疗、降阶梯治疗、策略性换药 4. 据药物的 T1/2、PAE、TMIC、 Cmax/MIC、MPC等参数决定给药次数 5. 剂量、疗程适当,H. 避免违规,1. 不合理联合用药 忽视病灶处理 忽视医院感染预防措施 不作病原菌检查 非感染患者用抗菌药物,(1) 病原未明的严重感染 (2) 单一药难以控制的严重感染或混合感染 (3) 需要长期用药, 单用易产生耐药者 (4) 减轻药物的毒副作用 抗菌药物的联合效应-必需是协同或累加,联合用药指征,I.注意特殊病原菌感染,真菌 结核 3. 寄生虫,J.加强综合治疗措施,积极引流 营养支持 提升免疫 处理基础疾病 维持体内微生态平衡,抗菌药物 治疗用药方式,经验用药 Empiric therapy,实用抗菌药物学 The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病 Antibiotics essentials,G+球菌 与 G-菌 感染比较,胆道感染,经验用药 首选 哌拉西林/他唑巴坦 氨苄、阿莫/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 厄他培南 亚胺培南 美罗培南,热病 2008 P-14,经验用药 次选 三代头孢+甲硝唑 氨曲南+甲硝唑 环丙+甲硝唑 莫西沙星,联合引流或手术干预,需氧菌 肠杆菌科：68% 肠球菌属：14% 厌氧菌 类杆菌属 10% 梭状杆菌 7% 真菌 念珠菌 极少见,天然瓣膜IE 经验抗菌治疗,瓣膜病、先心病（包括未处理的二尖瓣脱垂） -常见细菌: 草绿链球菌、其他链球菌、肠球菌、葡萄球菌 -用药前抽血培养三次 -经验治疗： 首选：青霉素G 20Mu/d 或 氨苄西林 12g/d + 苯唑西林 2g ivgtt Qq4h 或苯唑西林 2g ivgtt Qq4h +氨基糖苷类 q8h 备选：万古霉素+ 氨基糖苷类 或 达托霉素,天然瓣膜IE 经验抗菌治疗,静脉药瘾者IE -常见细菌: 金葡菌 其他少见菌 -用药前抽血培养三次 -经验治疗： 首选： 万古霉素 1g ivgtt q12h 备选：达托霉素 6mg/kg ivgtt qd,目标治疗 Target therapy,实用抗菌药物学 The Sanford guide to antimicrobial therapy 热病 Antibiotics essentials,目标治疗 Target therapy,看懂化验单 字面与隐含的意义,天然瓣膜IE 目标抗菌治疗,培养阳性：肠球菌 对氨基糖苷类高度耐药 SM MIC2000ug/ml GM MIC500-2000ug/ml 青霉素 敏感 首选：青霉素G 18-30Mu/d 8-12周 或 氨苄西林12g/d 8-12周 备选：氨苄西林+万古霉素+亚胺培南 手术切除瓣膜,天然瓣膜IE 目标抗菌治疗,培养阳性：肠球菌 对氨基糖苷类敏感 对青霉素产酶耐药株 首选：氨苄西林/舒巴坦3g ivgtt q6h + 氨基糖苷类 q8h 4-6周 备选：氨苄西林/舒巴坦3g ivgtt q6h +万古霉素1g ivgtt q12h 4-6周,天然瓣膜IE 目标抗菌治疗,培养阳性：MDR肠球菌 对氨基糖苷类耐药 对青霉素类耐药 对万古霉素耐药 （VRE） 首选：利奈唑胺 或 Synercid 备选：达托霉素 或替考拉宁 ( vanB ),天然瓣膜IE 目标抗菌治疗,培养阳性：金葡菌 MSSA 主动脉瓣和/或二尖瓣感染 首选：苯唑西林 2g ivgtt q4h 4-6周 + 氨基糖苷类 q8h 3-5d 备选：头孢唑啉 2g ivgtt q8h 4-6周 + 氨基糖苷类 q8h 3-5d 或 万古霉素 1g ivgtt q12h 4-6周,天然瓣膜IE 目标抗菌治疗,培养阳性：金葡菌 MRSA 主动脉瓣和/或二尖瓣感染 首选：万古霉素 1g ivgtt q12h 4-6周 备选：达托霉素 右心内膜炎,人工瓣膜IE 目标抗菌治疗,培养阳性：表葡菌 金葡菌 MSSE MSSA 苯唑西林 6周 +氨基糖苷类 2周 MRSE MRSA 万古霉素 6周 +氨基糖苷类 2周,Diagnosis,肺炎 2. 脑膜炎 3. 带状疱疹 4. AIDS,肺炎克雷伯菌 关注ESBL AMB + 5-FC 或 FCZ 抗病毒 否 抗病毒 否,Treatment,Treatment,Case,小 结,1. 抗感染效果： 免疫力 + 抗菌药 . 抗菌治疗： 经验治疗+目标治疗 . 熟悉抗菌药物：安全性、有效性 . 重视临床微生物检测的作用 5. 综合治疗极其重要,思考题,1. 抗菌药物对治疗病原菌感染是万能的？ 2. 细菌对抗菌药物耐药 与 人类无关？ 3. 抗菌药物所致的主要不良反应有哪些？,Thanks for attention ！,