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概述概述宫颈病变是女性最常见的疾患之一宫颈病变是女性最常见的疾患之一良性病变良性病变正常宫颈正常宫颈200520042003 200220012000 宫颈癌宫颈癌 宫颈良性病变宫颈良性病变 急性宫颈炎急性宫颈炎病因及病原体病因及病原体v感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤等感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤等v细菌性感染最常见（葡萄球菌、链球菌、肠细菌性感染最常见（葡萄球菌、链球菌、肠球菌）球菌）v可合并阴道滴虫、念珠菌感染可合并阴道滴虫、念珠菌感染v单纯疱疹病毒、尖锐湿疣单纯疱疹病毒、尖锐湿疣v淋球菌、衣原体淋球菌、衣原体宫颈良性病变宫颈良性病变 急性宫颈炎急性宫颈炎v病理：宫颈红肿，颈管粘膜充血、水肿、脓病理：宫颈红肿，颈管粘膜充血、水肿、脓 性分泌物性分泌物v临床表现：分泌物增多，瘙痒，泌尿道症状临床表现：分泌物增多，瘙痒，泌尿道症状等等v诊断：棉拭子诊断：棉拭子v治疗原则：针对病原体，及时、足量、规范、治疗原则：针对病原体，及时、足量、规范、彻底彻底宫颈良性病变宫颈良性病变 慢性宫颈炎慢性宫颈炎链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌淋病奈瑟菌、沙眼衣原体淋病奈瑟菌、沙眼衣原体大肠埃希菌及厌氧菌大肠埃希菌及厌氧菌 宫颈损伤宫颈损伤流产流产分娩分娩慢性宫颈炎慢性宫颈炎 宫颈糜烂宫颈糜烂v慢性宫颈炎是慢性宫颈炎是最常见最常见病变病变v宫颈外口处宫颈阴道部，细颗粒状红色区宫颈外口处宫颈阴道部，细颗粒状红色区 生理性糜烂：青春期、妊娠期、口服避孕药生理性糜烂：青春期、妊娠期、口服避孕药 雌激素雌激素 宫颈管柱状上皮增生宫颈管柱状上皮增生 原始鳞原始鳞柱交界外移柱交界外移v深浅分：单纯性深浅分：单纯性颗粒型颗粒型乳突型乳突型v面积分：轻度面积分：轻度中度中度重度重度慢性宫颈炎慢性宫颈炎v宫颈息肉：红色质软有蒂赘生物；大小、数宫颈息肉：红色质软有蒂赘生物；大小、数量不等量不等v宫颈粘膜炎：宫颈阴道部外观光滑；外口脓宫颈粘膜炎：宫颈阴道部外观光滑；外口脓性分泌物；宫颈口充血、发红；可有宫颈肥性分泌物；宫颈口充血、发红；可有宫颈肥大大v宫颈腺囊肿：数量、大小不等半透明囊泡宫颈腺囊肿：数量、大小不等半透明囊泡v宫颈肥大：宫颈充血、水肿、硬度增加，腺宫颈肥大：宫颈充血、水肿、硬度增加，腺体和间质增生，可伴有纳囊体和间质增生，可伴有纳囊 临床表现临床表现v主要症状主要症状 分泌物增多分泌物增多 乳白色粘液状乳白色粘液状 淡黄色脓性淡黄色脓性 血性白带血性白带 接触性出血接触性出血v可有泌尿道症状可有泌尿道症状v腰骶部疼痛、下腹坠痛腰骶部疼痛、下腹坠痛v不孕不孕诊断诊断-治疗治疗v宫颈息肉宫颈息肉摘除，息肉送病检摘除，息肉送病检v宫颈管粘膜炎宫颈管粘膜炎需全身治疗，选敏感药物需全身治疗，选敏感药物v宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿小，不予处理小，不予处理 大或合并感染，微波、激光大或合并感染，微波、激光v宫颈糜烂宫颈糜烂诊断诊断目的目的v宫颈糜烂与宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤变（宫颈上皮内瘤变（CINCIN）或早期宫）或早期宫颈癌难以鉴别颈癌难以鉴别v宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现发现CINCINTBSTBS诊断系统诊断系统 (The Bethesda System)(The Bethesda System)TBS诊断标准的由来与相关术语诊断标准的由来与相关术语 1988年美国国家癌症研究所（年美国国家癌症研究所（National Cancer Institution NCI）在美国马里兰州召开会）在美国马里兰州召开会议，讨论制定了伯赛斯达诊断系统（议，讨论制定了伯赛斯达诊断系统（TheBethesda System，TBS）。于）。于1991年、年、2001年修订完善。我国已认同年修订完善。我国已认同TBS诊断系统诊断系统：v细胞病理学诊断报告是一份医务会诊文件细胞病理学诊断报告是一份医务会诊文件v巴巴氏分级诊断法不再被接受分级诊断法不再被接受v建议以建议以TBS诊断标准作为诊断标准作为宫颈宫颈/阴道细胞学的依据阴道细胞学的依据TBS术语术语 TBS诊断报告主要包括三方面的内容：诊断报告主要包括三方面的内容：v评价涂片质量，包括细胞量与鳞柱两种上皮细评价涂片质量，包括细胞量与鳞柱两种上皮细胞的分布胞的分布v描述有关发现，作出判断描述有关发现，作出判断v描述对诊断能提供依据的细胞成分和形态特征描述对诊断能提供依据的细胞成分和形态特征 具体概括为：与念珠菌、滴虫、疱疹病毒具体概括为：与念珠菌、滴虫、疱疹病毒和人乳头瘤病毒感染相关的形态特征；与损伤、和人乳头瘤病毒感染相关的形态特征；与损伤、修复、激素变化相关的反应性细胞病变特征；修复、激素变化相关的反应性细胞病变特征；与鳞柱上皮异常的描述性诊断与鳞柱上皮异常的描述性诊断TBS术语术语v低度鳞状上皮内病变（低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL）v高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）v未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）v未明确诊断意义的不典型腺细胞（未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等）等 该术语的优点是用病变（该术语的优点是用病变（LesionsLesions）代替了肿）代替了肿瘤瘤，更准确反映宫颈病变的实质，因为，更准确反映宫颈病变的实质，因为LSIL并不完并不完全是肿瘤，多数于自然消退，而全是肿瘤，多数于自然消退，而HSIL则有向恶性方则有向恶性方向发展的潜能向发展的潜能TBS术语术语v不典型鳞柱上皮细胞不典型鳞柱上皮细胞（atypicalsquamous cells ofundetermined significance，ASCUS）、LSIL、HSIL、鳞状细胞癌、鳞状细胞癌（SCC）v与腺上皮异常相关的描述诊断包括：与腺上皮异常相关的描述诊断包括：不典型腺上皮细胞（不典型腺上皮细胞（atypicalglandular cells，AGC）典型腺上皮细胞，不除外重度不典型增生或典型腺上皮细胞，不除外重度不典型增生或原位腺癌（原位腺癌（AGG-favor nioplasia orAIS）、腺癌（）、腺癌（adenocarcinoma，ACA）不典型鳞状细胞（不典型鳞状细胞（ASCUS）临床意义临床意义v可能与炎症、刺激、可能与炎症、刺激、IUD或制片不良有关（或制片不良有关（3-6个月后复查），也可能与个月后复查），也可能与CIN或癌有关。但或癌有关。但细胞的异常程度不够诊断标准。细胞的异常程度不够诊断标准。ASCUS可能可能包括包括HPV感染，但证据不足；还可包括不典感染，但证据不足；还可包括不典型化生、修复、角化不良及萎缩性细胞改变型化生、修复、角化不良及萎缩性细胞改变v值得注意的是值得注意的是ASCUS在某些实验室里颇似在某些实验室里颇似“垃圾桶垃圾桶”，凡诊断不清者统统置入其中。，凡诊断不清者统统置入其中。规范要求，规范要求，ASCUS的实验室诊断比例不应超的实验室诊断比例不应超过过LSIL的的23倍倍vLSIL（低度鳞状上皮内病变）：细胞核增大低度鳞状上皮内病变）：细胞核增大为正常中层细胞核的为正常中层细胞核的3倍以上，核大小形态中倍以上，核大小形态中度不一致，核深染，但染色质分布均匀。出度不一致，核深染，但染色质分布均匀。出现双核和多核，胞浆呈成熟或表层型现双核和多核，胞浆呈成熟或表层型vHSIL（高度鳞状上皮内病变）：核浆比例明（高度鳞状上皮内病变）：核浆比例明显增大，核增大在显增大，核增大在LSIL范围内，大多数胞浆范围内，大多数胞浆呈不成熟型改变，细胞核异常，核深染明显，呈不成熟型改变，细胞核异常，核深染明显，染色质分布均匀，但出现细颗粒状或块状染色质分布均匀，但出现细颗粒状或块状宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（CIN）v宫颈上皮内瘤变（宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包括宫颈非典型增生和宫）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生的连续发展过颈原位癌，反映了宫颈癌发生的连续发展过程程,也是宫颈癌防治的重要阶段也是宫颈癌防治的重要阶段。鉴于。鉴于HPVHPV感感染的特殊性和重要性染的特殊性和重要性,也主张将也主张将HPV感染和亚感染和亚临床临床HPV（Subclinical Papillomavirus Infection，SPI）列为考虑内容）列为考虑内容v从生物学行为分析，从生物学行为分析，LSIL包括包括HPV感染和感染和CIN，有有70%的概率自然消退，的概率自然消退，20%持续存在，持续存在，10%向更向更高级别进展；高级别进展；HSIL包括包括CIN、CIN和和CIS，向宫，向宫颈癌发展的概率为颈癌发展的概率为3050%vCIN取代非典型增生、边界病变和原位癌等术语。取代非典型增生、边界病变和原位癌等术语。因它更能表达恶变连续过程和现代医学治疗的考虑。因它更能表达恶变连续过程和现代医学治疗的考虑。现认为现认为CIN、CIN相当于非典型增生的轻度和相当于非典型增生的轻度和中度，中度，CIN包括了重度非典型增生和原位癌。原包括了重度非典型增生和原位癌。原位癌的生物学行为特征为癌前病变位癌的生物学行为特征为癌前病变TBS诊断报告诊断报告1.标本满意度的评估标本满意度的评估 1.1 满意满意 1.2 满意但受限（指明原因）满意但受限（指明原因）1.3 不满意（指明原因）不满意（指明原因）2.描述性诊断描述性诊断 2.1 良性细胞学改变良性细胞学改变 2.1.1 感染性细胞学改变感染性细胞学改变 滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎 形态学符合真菌性感染特征形态学符合真菌性感染特征 形态学符合细菌性阴道病？形态学符合细菌性阴道病？形态学符合放线菌感染特征形态学符合放线菌感染特征 形态学符合形态学符合HSV感染的细胞学改变感染的细胞学改变 其他其他 2.1.2 反应性细胞学改变反应性细胞学改变 反应性细胞改变伴炎症反应性细胞改变伴炎症 反应性改变伴萎缩，合并或不合并炎症反应性改变伴萎缩，合并或不合并炎症 放射性导致的反应性细胞改变放射性导致的反应性细胞改变 宫内节育器导致的反应性细胞改变宫内节育器导致的反应性细胞改变 2.2 上皮细胞异常上皮细胞异常 2.2.1 鳞状细胞鳞状细胞 意义未明确的不典型鳞状细胞（意义未明确的不典型鳞状细胞（ASCUS）低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变LSIL，包含，包含HPV感染和感染和CIN1 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变HSIL，包含，包含CIN2，CIN3和和CIS 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 2.2.2 腺细胞腺细胞 良性子宫内膜上皮细胞，绝经后妇女良性良性子宫内膜上皮细胞，绝经后妇女良性细胞改变细胞改变 意义未明确的不典型腺细胞（意义未明确的不典型腺细胞（AGUS）子宫颈腺癌子宫颈腺癌 子宫内膜腺癌子宫内膜腺癌 子宫外腺癌子宫外腺癌 未确定的腺癌未确定的腺癌 2.2.3 其它恶性肿瘤其它恶性肿瘤3.激素水平评估（仅用于阴道涂片）激素水平评估（仅用于阴道涂片）v ACOG（美国妇产科医院）建议：（美国妇产科医院）建议：“所有有所有有性活动性活动3年或年龄超过年或年龄超过18岁的妇女，都应每岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数可由医生决定对低度危险者减少检查次数”v细胞学检查（传统宫颈刮片及镜检）、计算细胞学检查（传统宫颈刮片及镜检）、计算机断层扫描（机断层扫描（CCT，即，即PAPNET test）、透）、透射型计算机断层扫描（射型计算机断层扫描（TCT，即，即Thin prep Pap test,Autopap)，阴道镜检查、活体组，阴道镜检查、活体组织检查和病理组织学诊断，实验室检查如聚织检查和病理组织学诊断，实验室检查如聚合酶链反应（合酶链反应（PCR）DNA分析等分析等 宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定PAP NETCCT技术 该系统亦称电脑显微扫描仪（该系统亦称电脑显微扫描仪（PAP NET Scanner），简称），简称CCT 检查（检查（Computerassisted Cytology Test）。该项检查是对传统的）。该项检查是对传统的巴氏宫颈涂片在显微镜下进行电脑扫描。根据涂片巴氏宫颈涂片在显微镜下进行电脑扫描。根据涂片面积大小，计算机将其分为面积大小，计算机将其分为30005000个区域，在个区域，在按区域全面扫描，扫描过程分两步进行，分别采用按区域全面扫描，扫描过程分两步进行，分别采用200和和400倍放大，最后筛选出倍放大，最后筛选出128个个“病变病变”最明最明显的细胞，通过自动对焦的数码相机录入计算机再显的细胞，通过自动对焦的数码相机录入计算机再刻到光盘上刻到光盘上 宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定PAPNETCCT技术技术 病理医生通过计算机屏幕阅读检出的病理医生通过计算机屏幕阅读检出的128个细胞，若发现有疑义的图象，可借助于自动个细胞，若发现有疑义的图象，可借助于自动定位系统，在显微镜下在原始涂片上找到该细定位系统，在显微镜下在原始涂片上找到该细胞，由病理医生对该细胞或整张涂片进行全面胞，由病理医生对该细胞或整张涂片进行全面评估，做出正确判断评估，做出正确判断 宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定 新柏式膜式液基薄层细胞学检测新柏式膜式液基薄层细胞学检测（Thinprep Cytolosy Test，TCT）该方法给传统细胞学的制）该方法给传统细胞学的制片技术带来革命性的进展。新柏式检测将从宫颈取样的片技术带来革命性的进展。新柏式检测将从宫颈取样的物质冲洗入存放有固定液的瓶中送到实验室，然后在实物质冲洗入存放有固定液的瓶中送到实验室，然后在实验室中用新柏式验室中用新柏式2000制片仪制片，玻片上的细胞样本分制片仪制片，玻片上的细胞样本分布薄而均匀，阻碍观察的成分如粘液、血细胞很少。与布薄而均匀，阻碍观察的成分如粘液、血细胞很少。与巴氏涂片相比，巴氏涂片相比，TCT对筛查人群中低度或是更严重的癌对筛查人群中低度或是更严重的癌前病变的检出率提高了前病变的检出率提高了65%，不满意或不合格的需重复，不满意或不合格的需重复涂片的数量少于涂片的数量少于29%宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定 Autocyte与与Cytoscreen 离心沉淀式液基薄层细离心沉淀式液基薄层细胞学技术胞学技术 Autocyte Prep也是一种有代表性的半自动液也是一种有代表性的半自动液基薄层制片技术。其细胞采集和保存过程与基薄层制片技术。其细胞采集和保存过程与Thin prep一样，即把细胞采集器直接放入一样，即把细胞采集器直接放入 装有装有CytoRich 细胞保存液的收集瓶内。略不同的是，本技术需将细胞保存液的收集瓶内。略不同的是，本技术需将细胞采集器的前端折断放入收集瓶内，再经过涡旋细胞采集器的前端折断放入收集瓶内，再经过涡旋震荡使采集器上的细胞进入瓶内液体中。此外，其震荡使采集器上的细胞进入瓶内液体中。此外，其细胞保存液与细胞保存液与Thin prep略有不同。此后制片过程包略有不同。此后制片过程包括自动化移液及梯度离心、细胞沉降与染色等，概括自动化移液及梯度离心、细胞沉降与染色等，概括为离心沉淀技术括为离心沉淀技术 宫颈病变的检查和确定宫颈病变的检查和确定计算机自动阅片装置计算机自动阅片装置Auto Pap初筛系统初筛系统 可用于对传统巴氏涂片的初筛，也可用于液可用于对传统巴氏涂片的初筛，也可用于液基薄层玻片。美国基薄层玻片。美国FDA1998年批准年批准Auto Pap用用于宫颈涂片的初筛，并批准经初筛确认的正常端于宫颈涂片的初筛，并批准经初筛确认的正常端 25%的病例可以不再人工复查。其余的的病例可以不再人工复查。其余的75%需再需再经人工复查作出最后诊断。其基本工作程序为：经人工复查作出最后诊断。其基本工作程序为：预设免检范围、系统自动标记、标记视野人工筛预设免检范围、系统自动标记、标记视野人工筛查、全玻片人工筛查（对标记视野筛查检出有不查、全玻片人工筛查（对标记视野筛查检出有不典型细胞或更严重病变的玻片进行全玻片的人工典型细胞或更严重病变的玻片进行全玻片的人工复查）复查）v药物治疗：轻、中度单纯型或颗粒型可选用局部用药物治疗：轻、中度单纯型或颗粒型可选用局部用药药v物理治疗：物理方法破坏宫颈糜烂面上皮物理治疗：物理方法破坏宫颈糜烂面上皮脱落坏脱落坏死死新生鳞状上皮。适用于重度者新生鳞状上皮。适用于重度者 a.电疗法电疗法 b.冷冻法冷冻法 c.激光疗法激光疗法 d.微波、红外线微波、红外线 物理治疗注意事项物理治疗注意事项1、治疗前常规宫颈细胞学检查、治疗前常规宫颈细胞学检查2、急性生殖道炎症为禁忌、急性生殖道炎症为禁忌3、月经干净后、月经干净后3-7日进行治疗日进行治疗4、术后、术后1-2周脱痂，可少许出血，可有大量排周脱痂，可少许出血，可有大量排液液5、4-8周禁盆浴、性交和阴道冲洗周禁盆浴、性交和阴道冲洗6、可引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感、可引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能，注意定期复查染的可能，注意定期复查TBS诊断报告诊断报告 上皮细胞异常的治疗上皮细胞异常的治疗 不典型鳞状细胞（不典型鳞状细胞（ASCUSASCUS）和不典型腺细）和不典型腺细胞（胞（AGUS)AGUS)的处理：的处理：可采用药物治疗，二年内每可采用药物治疗，二年内每4-64-6个月重复进个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECCECC）及及HPVHPV检测检测亦有主张所有细胞学检查为亦有主张所有细胞学检查为ASCUSASCUS和和AGUSAGUS的的妇女，直接接受阴道镜检查妇女，直接接受阴道镜检查LSIL、HSIL的处理的处理阴道镜检阴道镜检 阴道镜检查的目的是从视觉和组织学阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞柱细胞交界处（鳞柱细胞交界处（SCJ）和移行带（）和移行带（TZ），），评定其病变，确定并取活体组织，做出组评定其病变，确定并取活体组织，做出组织学诊断，为进一步处理提供依据织学诊断，为进一步处理提供依据 LSIL、HSIL的处理的处理宫颈活检（宫颈活检（Cervical BiopsyCervical Biopsy）v在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材最重的部位取材v病变是多象限的，主张作多点活检病变是多象限的，主张作多点活检（活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限；（活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限；选取的组织也应有一定深度，包括上皮及足选取的组织也应有一定深度，包括上皮及足够的间质）够的间质）LSIL、HSIL的处理的处理v颈管诊刮（颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管以明确病变或癌瘤是否累及颈管 ECC在下列情况最有意义：在下列情况最有意义：宫颈细胞学检查为宫颈细胞学检查为AGCUS细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性或不满意，或镜下活检阴性vECC应注意掌握深度，一般不超过应注意掌握深度，一般不超过23cm，以免将宫腔内容带出，也应避免刮及宫颈外以免将宫腔内容带出，也应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果口组织造成假性结果LSIL、HSIL的处理的处理 宫颈锥切术：在宫颈病变的诊断中应居重要地宫颈锥切术：在宫颈病变的诊断中应居重要地位位v包括传统的冷刀（包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的宫颈环形电挖切术）和近年流行的宫颈环形电挖切术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）v锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法病变的治疗方法子宫颈细胞学检查子宫颈细胞学检查TBS分类分类不满意涂片不满意涂片阴性阴性 ASCUS AGUS LSIL HSIL 定期定期复查复查阴道镜检及组织活检阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，（或颈管诊刮，HPV检查）检查）二年内每二年内每36月复查月复查阴性阴性阳性阳性重复检查重复检查CIN的治疗的治疗CIN IICIN IHPV+CIN III物理治疗物理治疗LEEP锥切锥切子宫切除子宫切除要求生育要求生育锥切确诊锥切确诊年龄较大年龄较大无生育要求无生育要求71
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