ERCP与MRCP在胆胰疾病中的诊断比较.ppt

ERCP与MRCP对胆胰疾病的诊断比较,项柏康 浙江中医药大学附属第一医院,主要内容,胆系疾病诊断 胰腺疾病诊断,内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）,于1968年Mccune等首次报道诊断胆胰疾病，为影像学金标准； 可直接观察乳头病变，兼诊断及治疗的双重作用； 操作技术要求高，需插管注射造影剂，有5%并发症，造影失败率3-9%；,磁共振胆胰管水成像术（MRCP),于1991年Wallner首先报道; 不需插管及注射造影剂； 对空间分辨率较低，对轻微胆胰病变不易显示； 非侵入性检查、安全，无痛苦； 更适合对ERCP检查有禁忌症或检查失败者.,主要内容,胆系疾病诊断 胰腺疾病诊断,ERCP对胆总管结石,胆总管表现为圆形单发或多发充盈缺损； 充盈缺损上端胆管有不同程度的扩张； 结石远端胆管有不同程度狭窄.,MRCP对胆总管结石,胆总管有单发或多发类圆形低信号或无信号； 其上段胆总管有不同程度扩张； 对胆总管内3mm结石或泥沙结石较为困难.,胆总管结石,ERCP,MRCP,胆总管结石,ERCP,MRCP,硬化性胆管炎分类,肝内外胆管异常型 占80% 肝内胆管异常型 肝外胆管异常型 后两型共占20%,ERCP及MRCP对原发性硬化性胆管炎诊断比较,MRCP能够显示肝内胆管高度狭窄前的扩张胆管，而ERCP无法显示； MRCP的空间分辨率差，有时肝内胆管狭窄和剪枝样改变不易显示； 两种检查各有所长.,原发性硬化性胆管炎,ERCP,FIGURE 5. T2-weighted fast recovery fast spin-echo sequence showing multiple bile duct strictures, giving rise to the beaded ppearance. Case courtesy of Dr Hero Hussain,Department of Radiology, University of Michigan Health Center, Ann Arbor.,胆管癌分型,梗阻型：梗阻端形态呈U型、锥形、鸟嘴状、鼠尾状、斜削状； 狭窄型：管壁呈小结节状浸润生长或偏心性狭窄； 充盈缺损型：呈息肉样或菜花样生长； 各型上端胆管有不同程度扩张； 部分肝内胆管扩张迂曲不规则，呈软藤状.,图1.胆管癌MRCP示梗阻处呈萝卜根状,图2.高位梗阻、高度狭窄影响了ERCP检查的成功率，故MRCP可作为首选检查,图3.经ERCP取活检证实为壶腹部癌,图1 胆总管下段癌,胆总管下段异常信号肿块,胆总管上段及胰管扩张,图2 胰头癌,双管征,胆总管下端及胰管起始处肿块,图3 壶腹癌十二指肠降段肿物,胆总管、胰管扩张,中场强磁共振胆胰管水成像临床应用研究,图4 肝门胆管癌左肝管近肝总管处肿物,肝内胆管扩张,图1 肝内胆管癌T1 加权像示左右肝管汇合处不规则低信号影(A) ,T2 加权像为不均匀的高信号软组织肿块影(B) ,MRCP 清楚显示肿块所致左右肝管汇合处梗阻,远端肝内胆管明显扩张(C),非ERCP 适应证的恶性胆管梗阻病人MRCP 诊断价值,图1 肝门部胆管癌1A : ERCP 显示肝门部细线状狭窄,肝内胆管扩张; 1B :MRCP 显示肝内胆管扩张,提示梗阻位于肝门,梗阻原因及病变范围不明,胆道梗阻59 例的ERCP 与MRCP 对比分析,图2 胆总管下端结石2A :MRCP提示胆总管扩张,未显示结石; 2B : ERCP 显示 胆总管扩张,证实胆总管下端类圆型结石,图1.肝门区胆管细胞癌，CT平扫见肝门区等密度肿块，肝内胆管明显扩张,图2.同一病例，压脂T2W1肝门区稍高信号肿块，肝内胆管明显扩张,图3.同一病例，MRCP见肝门部胆管局限性狭窄，肝内胆管软藤状扩张,图4.肝门区胆管细胞癌，ERCP见肝门部偏心性充盈缺损，边缘不规则,CT、M RCP、ERCP 检查对胆胰系肿瘤诊断价值的对比研究,图2 胆总管癌T1 加权像可见胆总管内等信号影(A) ,T2 加权像可见胆总管内略高信号软组织影(B ,长箭头) ,其内侧可见点状高信号的胆汁影(B ,短箭头) ,MRCP 清楚显示梗阻部位及形态(C),非ERCP 适应证的恶性胆管梗阻病人MRCP 诊断价值,MRCP显示肝内胆管扩张，肝门部狭窄。选择性胆管插管困难，针状刀预切开，造影显示肝门部狭窄，分别以7F、8F扩张探条扩张，细胞刷刷检，IDUS，置入10F12cm支架。,ERCP与MRCP对肝外胆管癌诊断比较,ERCP对梗阻性胆管癌只能显示梗阻下端胆管病变，不能显示梗阻上端； MRCP能显示梗阻胆管全貌，但由于空间分辨率较低，对早期胆管癌易遗漏.,ERCP：胆囊癌,CT：胆囊癌,胆囊癌影像学表现,ERCP与MRCP对胆囊癌诊断的比较,对胆囊癌MRCP显示与ERCP相仿. MRCP结合MRI对诊断胆囊癌是否侵犯肝脏及周围淋巴结有其优势，胆囊癌直接侵犯肝脏，敏感性100%，侵犯淋巴结敏感性92%，侵犯胆管敏感性69%，特异性100%，诊断胆囊癌准确率85.7% .,肝外胆管癌,ERCP,MRCP,肝外胆管癌,ERCP,MRCP,ERCP与MRCP对壶腹及乳头病变诊断比较,ERCP能通过内镜直接观察乳头及壶腹病变，并可取活检及细胞刷做病理诊断； MRCP空间分辨率低，容易遗漏小的病变.,十二指肠乳头癌,ERCP,MRCP,ERCP与MRCP对胆囊病变诊断比较,胆囊结石：ERCP可见胆囊内单发或多发卵圆形充盈缺损； 胆囊癌：ERCP可见不规则或菜花样充盈缺损； MRCP由于胆囊内胆汁较少，故胆囊内结石、癌肿敏感性不如ERCP.,胆囊结石,ERCP,MRCP,先天性胆管囊样扩张分型,I型：胆总管纺锤形扩张； II型：肝外胆管憩室； III型：胆总管末端囊肿； 型A：肝内外胆管多发囊肿； 型B：肝外胆管多发性囊肿； 型：肝内胆管单发或多发囊肿； 型A及型又称为Caroli病.,先天性胆管囊样扩张分型,ERCP与MRCP对先天性胆管囊样扩张诊断比较,两者检查图像显示相似； 但MRCP为非侵入性，又能客观地反映生理状态下胆管扩张程度； MRCP应首选.,先天性胆管囊样扩张,ERCP,MRCP,先天性胆管囊样扩张,先天性胆管囊样扩张,ERCP与MRCP对轻度胆管病变诊断比较,胆总管轻度炎症、狭窄及3mm结石，MRCP敏感性不如ERCP.,胆总管小结石，MRCP未发现ERCP见结石并取出,MRCP,ERCP,胆管损伤,包括胆瘘及胆管梗阻； 胆管梗阻又可分完全性及不完全性.,ERCP与MRCP对胆管损伤诊断比较,MRCP对胆管梗阻不论完全性及不完全性都能对梗阻上端及远端有一全面影像； 但对小瘘口位置确定有一定困难； ERCP对完全性胆管梗阻仅能显示梗阻远端； 但对瘘口由于注射造影剂有一定压力，故瘘口容易显示； 可在瘘口位置放置鼻胆管引流作治疗.,D型,B型,C型,A型,医源性胆管损伤,肝外胆漏,肝内胆漏,狭窄,完全闭塞,主要内容,胆系疾病诊断 胰腺疾病诊断,慢性胰腺炎分型,轻型： 主要表现胰管2级、3级分支管壁硬化或囊状或管状扩张，排列不齐，部分分支狭窄及闭塞； 主胰管正常或轻度增粗或锯齿样改变,慢性胰腺炎（轻度）,ERCP,MRCP,慢性胰腺炎分型,中型： 主胰管增粗、扭曲扩张及狭窄，可呈串珠样改变； 可伴2级、3级分支胰管较明显改变.,慢性胰腺炎（中度）,ERCP,MRCP,慢性胰腺炎分型,重型： 主胰管呈不规则扩张、狭窄、扭曲，呈明显串珠样或结节样改变 由于2级、3级分支胰管高度硬化闭塞，显影反而减少； 可伴有主胰管结石、胰腺钙化或囊肿形成.,慢性胰腺炎（重度）,ERCP,MRCP,图1 ERCP 示胰管扩张伴结石,MRCP 与ERCP 在慢性胰腺炎中的诊断价值,慢性胰腺炎胰管局限狭窄,慢性胰腺炎胰管局限狭窄,胰管结石,MRI显示胰管增粗，内可见胰石，支架置入术后，支架阻塞，行支架置换术,ERCP与MRCP对慢性胰腺炎诊断比较,MRCP对主胰管显示率可达100%； 但对2级、3级分支敏感性较低； 故MRCP对轻型慢性胰腺炎诊断较ERCP逊色.,ERCP对胰腺癌诊断,主胰管狭窄，可偏心性狭窄、管壁僵硬； 梗阻可呈截断样或鼠尾样改变，可见造影剂外溢； 若侵犯胰头内胆总管，可呈“双管状”.,胰头癌,胰头癌，侵袭十二指肠降段，插管困难，给予预切开。造影显示胆总管下段闭塞，给予8.5F扩张探条扩张，放置8cm金属支架。金属支架露出乳头外1-1.5cm，上端应超过狭窄段1-2cm最佳。,MRCP,胰头癌 双管征,江某，女性，65岁，MRCP示双管征，术后病理示胰头癌,图1胰头癌患者MRCP的典型四管征象,图2胰头癌患者MRCP的双管征象,胆总管、主胰管明显扩张,二者于乳头部中断、聚拢,呈双管征聚拢征象.,MRCP对胰头癌及十二指肠乳头癌诊断价值探讨,图3十二指肠乳头癌患者MRCP图像,ERCP对胰体、胰尾癌诊断,胰体、胰尾癌主胰管在狭窄远端扩张； 或见主胰管在胰体或胰尾处截断； 可见造影剂外溢.,ERCP与MRCP对胰腺癌诊断比较,MRCP对胰腺癌主胰管狭窄或梗阻定位较可靠； 并对梗阻远端局部胰管的变化，对显示病变全貌有一定优势； 但对早期胰腺癌仅侵犯分支胰管，及慢性胰腺炎鉴别不如ERCP.,ERCP与MRCP诊断胰腺分裂症及胰腺 囊肿比较,ERCP鉴别完全性和不完全性胰腺分裂需主、副胰管分别插管； 若胰腺囊肿不与主胰管相沟通无法显示 MRCP能显示病变全貌，优于ERCP,胰腺分裂症,胰腺分裂（不完全性），副乳头置入支架,MRCP,ERCP,壶腹部周围癌,包括胰头癌、胆总管下端癌、壶腹癌及十二指肠癌； 四种癌其手术后预后不尽相同； 胰头癌最差，胆总管下端癌次之，而壶腹癌，十二指肠癌较前两种癌为好； 故对壶腹部周围癌应尽可能明确诊断，选择最佳治疗方案.,ERCP与MRCP对壶腹部周围癌诊断,四管征：可见部分胰头癌； 双管征：可见部分胰头癌、壶腹癌及十二指肠乳头癌； 若癌肿小未累及胆总管或主胰管，仅表现胆总管扩张或主胰管扩张.,ERCP与MRCP对壶腹部周围癌诊断,ERCP可见十二指肠腔内及乳头有癌性浸润改变，但早期可无异常； MRCP对壶腹部周围癌分辨率有一定限度； 必要时应ERCP进一步检查以免漏诊及误诊.,壶腹部周围癌,ERCP,壶腹部周围癌,乳头癌：乳头增大，胆总管上段扩张，下段终断,总胆管下端癌：MRCP见胆总管明显扩张，下端似有充盈缺损。,乳头癌：ERCP见乳头呈菜花状，取活检。造影见胆总管明显扩张，下端充盈缺损。,小结（一）,ERCP与MRCP诊断胆胰系疾病各有千秋； MRCP在胆系疾病诊断接近ERCP； 在胰腺疾病、十二指肠乳头及壶腹病变，MRCP空间分辨率、清晰度、敏感性皆逊于ERCP,小结（二）,ERCP兼有诊断与治疗双重作用； ERCP并发症5%，造影失败率3-9%； MRCP无创伤、简便、快速、安全； MRCP只要体内无金属物，无腹水； 两者各有优缺点，应互补，先MRCP，必要时再行ERCP.,谢 谢！,