医院感染质量检查反馈记录登记hiub

医院感染染质量检检查反馈馈记录登登记 年月日日反馈科室室反馈问题题项目各级感染染质量检检查存在在问题与与主管领领导反馈馈记录 年月 日日科室负责人当日工作作人员存在问题 记录人人：处理与反馈 科领导导签字：主管领导意见 院领导导签字：艾滋病防防治领导导小组组 长长：马宏宏明副组长：金卉艳艳薛宏梅梅组 员员：侯海海波 张景景旭马 涛官冰天 张张 敏敏 方 鹏 王 强强董洪珍珍医院感染染质量检检查存在在问题反反馈时间：科室：负责：存在问题题： 记记录人：整 改改：再次评价价时间及及持续改改进措施施： 签签 字字：医院感染染质控标标准 一、组组织管理理统一认认真，院院长或主主管业务务院长为为主要责责任人，医医院感染染控制纳纳入提高高医疗护护理质量量的重要要标准。二、按国国家的法法律法规规、管理理办法、管管理条件件、消毒毒规范、监监测规范范、手卫卫生规范范，医院院感染暴暴发规范范拟定制制度，职职责并组组织落实实，实施施。三、对感感觉控制制相关知知识培训训，对新新上岗人人员各级级各类人人员进行行感染知知识培训训，手卫卫生进行行培训基基本的无无菌技术术操作。四、对医医院感染染流行病病学进行行动态监监测，如如有感觉觉暴发及及时提出出控制措措施。1、对环环境卫生生学进行行监测、消消毒、灭灭菌效果果进行监监测。2、对抗抗菌使用用情况进进行监督督与指导导，参与与管理。3、一类类手术切切口感染染率进行行监测。4、抗菌菌使用率率低于550%，院院感染率率低于88%，一一类手术术切口感感染率小小于0.5%，合合理使用用抗菌素素率高于于80%，感染染漏报率率低于220%。五、正确确处理医医疗废物物，防止止锐器伤伤。六、做好好职业卫卫生防护护，保障障职业健健康，防防止药物物、生物物放射性性伤害。七、加强强传染病病管理，做做好消毒毒隔离工工作，做做好标准准预防工工作，按按传染病病防治法法处理排排泄物及及生活垃垃圾。八、加强强重点科室的的管理与与控制。九、加强强手卫生生。十、对消消毒药械械的购进进与使用用进行监监督，证证件记录录。十一、做做好各项项数率的的统计工工作，及及时反馈馈。十二、对对监测结结果及时时报告院院长及相相关科室室。十三、对对各岗位位监督、检检查，提提出整改改措施并并实施，同同时做好好记录。十四、总总结经验验，做好好各项工工作。医院感染染控制工工作规划划在院长及及院感管管理委员员会的领领导下，根根据国家家和地市市卫生行行政部门门的有关关规定，医医院感染染管理办办法，国国家的法法规、条条例及各各级领导导的要求求，为更更好的完完成20012年年医院感感染管理理与控制制工作，特特定规划划如下。一、组织织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。二、负责责全院各各级各类类人员预预防与控控制医院院感染知知识的培培训，每每季一次次并考核核，有成成绩记录录。三、进行行医院感感染病例例监测，定定期到各各科查阅阅病例，进进行动态态观察，及及时汇总总，统计计数率，及及时上报报，讨论论，提出出建议和和控制措措施，对对环境卫卫生学进进行监测测，消毒毒灭菌效效果进行行监测，及及时反馈馈与报告告，对病病原学监监测情况况及时向向全院通通报，及及时采取取消毒隔隔离措施施。、四、对医医院感染染暴发进进行调查查，及时时向院长长、院感感染控制制委员会会，上级级医院感感染管理理部门报报告，观观察医院院感染动动态，并并及时向向全院通通报，同同时采取取相应的的措施。五、做好好突发公公共卫生生事件的的应急工工作，采采取相应应措施。六、对消消毒药品品，一次次性使用用医疗卫卫生用品品进行监监督管理理，对一一次性医医疗废物物的销毁毁进行监监督检查查，按法法规条例例进行处处理。七、对抗抗菌素使使用情况况进行监监督指导导，根据据疾病的的各类，病病原学药药物的作作用，毒毒性反应应选择应应用，原原则用药药。八、加强强传染病病的管理理，执行行消毒隔隔离，对对排泄物物，污水水经消毒毒后进行行排放，正正确处理理生活垃垃圾，做做好个人人防护工工作，同同时向患患者做好好卫生宣宣传工作作。九、加强强手卫生生，监督督检查，监监测。十、做好好日常工工作，各各项数据据的记录录，统计计工作，定定期、不不定期到到各科检检查工作作，重点点科室加加强管理理。十一、一一切工作作按法规规、条例例、制度度，无菌菌操作原原则监督督管理，检检查及时时改进。十二、完完成全年年工作计计划，进进行全年年工作总总结。医院感染染综合目目标管理理工作规规划与质量安安全管理理目标医院感染染管理由由法人代代表第一一院长根根据国家家的法律律、法规规及相关关文件对对全院工工作进行行总体规规划，并并以医疗疗护理质质量安全全为第一一重要目目标，制制定了相相关制度度，管理理措施及及进行持持续改进进。一、总体体规划纲纲要1、组织织管理：配备以院院长或业业务副院院长为第第一负责责人的医医院感染染管理委委员会，有有专门的的管理科科及专职职人员及及临床科科室感染染管理小小组三级级管理体体系，人人员配备备满足临临床工作作需要。2、医院院感染管管理人员员，参与与医院重重大房屋屋设施布布局建设设提出合合理性建建议，参参与消毒毒灭菌设设施、设设备购进进使用管管理，监监督与指指导。检检查与指指导消毒毒器械的的购进使使用指导导。3、专职职管理人人员负责责全院有有关医院院感染管管理的各各项工作作。4、医院院感染临临床小组组管理人人员负责责本科的的医院感感染管理理的各项项工作。二、质量量安全管管理目标标1、无重重大医院院感染责责任事件件。2、无重重大医院院感染暴暴发责任任事件。3、抗菌菌素使用用率低于于50%，合理理使用抗抗菌素率率高于880%，应应用抗菌菌素细菌菌检验药药敏试验验率440%，灭灭菌合格格率达1100%，一类类手术切切口感染染率00.5%，医院院感染率率低于88%，感感染漏报报率低于于10%。4、无医医务人员员院内感感染发生生，保证证医疗护护理质量量安全。5、无因因医疗废废物流失失给公共共造成危危害。医院感染染控制工工作实施施计划根据医院院感染控控制工作作总体规规划，医医疗护理理质量安安全管理理目标，医医院感染染控制工工作规划划及医院院感染质质控标准准，对220122年医院院感染控控制工作作制定以以下实施施计划：一、1-3月份份，制定定工作制制度，完完善修定定工作制制度，制制定工作作规划，培培训计划划并落实实实施，并并检查指指导，并并完成日日常工作作。二、4-6月份份，对制制度落实实进行检检查督促促、指导导，检查查各岗位位工作，工工作落实实情况缺缺陷不足足，及时时提出改改进并完完成日常常工作。三、7-9月份份，对重重点科室室工作进进行检查查督导，对对存在问问题进行行指导改改时，为为重点科科室提出出建设性性建议，包包括：消消毒设施施、设备备与流程程。四、100-122月份，对对全年工工作进行行回顾总总结，并并对合年年工作进进行全面面检查，执执行各项项制度、监监测、培培训，手手卫生医医疗废物物处理，传传染病管管理，手手术室、中中心供应应室工作作，并完完成日常常工作医疗废物物、一次次性医疗疗用品、无无菌器械械、器具具的使用与与销毁工工作管理理组织成成员名单单组 长长：苗雨雨云副院长长 主主任护师师李忠宝副院长长 主主管业务务院长 主任任医师马宏明副院长长 主主管业务务院长 主任任医师副组长：白雪峰峰副院长长 主主管行政政院长 苑继继平副院长长 主主管行政政院长组 员员：梁秀秀杰护理部部主任 副主主任护师师金卉艳感染控控制科负负责人 主治医医师 孙丽丽萍护理部部副主任任 副副主任护护师 李景慧护理部部副主任任 副副主任护护师 温亚亚丽供应室室护士长长 副副主任护护师王 强强感染控控制科专专职人员员 主管管护师王铁民检验科科主任 副主主任医师师 侯海海波血库主主任 检验师师 毕继继春总务主主任 金英英豪办公室室主任 孙 艳门诊手手术室护护士长 副主主任护师师谈丽华急诊科科护士长长 主主管护师师 李 静儿科护护士长 主管管护师 翟明明星妇科护护士长 主管管护师 张 敏分娩室室护士长长 主主管护师师赵永艳传染科护护士长 主管管护师 王艳艳霞手术室室护士长长 副副主任护护师 石 英外一科科护士长长 副副主任护护师 段秀秀芬外二科科护士长长 主主管护师师迟桂杰外三科科护士长长 主主管护师师 于英英杰内一科科护士长长 主主管护师师 许凤凤华内二科科护士长长 主主管护师师 战春春香五官科科护士长长 副副主任护护师 李 敏静点室室护士长长 主主管护师师 王冬冬梅红院护护士长 主管管护师 方 鹏妇科主主任 副主任任医师 张景景旭急诊科科主任 主治治医师 牛宝宝玉儿科主主任 副主任任医师 姜文文录外一科科主任 副主主任医师师 郝炳炳富外二科科主任 主任任医师 孙 军外三科科主任 副主主任医师师 管躬躬军内一科科主任 副主主任医师师 李爱爱民内二科科主任 主任任医师 杨 付胃镜室室主任 副主主任医师师 马 涛传染科科主任 副主主任医师师黄 奎奎五官科主主任 副主任任医师李园园ICUU护士长长 护护师 赵 鹏血液透透析 副副主任医医师 王奕奕峰口腔科科副主任任 主主治医师师 金 玲眼科主主任 主主治医师师 郝志志斌CT室室主任 主主任医师师纪淑环病理科科主任 副副主任医医师王晓辉理疗科科主任 主主治医师师李华义放射线线科主任任 主治医医师 赵赵永兰物理诊诊断科主主任 主治医医师 官官冰天皮肤科科主任 主主治医师师 张张云波针炙按按摩科主主任 主治治医师 李李清莲微波室室主任 主主治医师师绥棱县人人民医院院医院感染染管理领领导小组组成员名名单组 长长：金卉卉艳感染染科负责责人副组长：薛宏梅梅 医务科科主任 梁秀秀杰 护理理部主任任 侯海海波 检验验科副主主任组 员员：巩爱爱萍、王王艳霞、王 强、徐徐凤华温亚丽、方方 鹏鹏、牛宝玉玉、石 英于英杰、张张 敏敏、赵 鹏、赵赵永兰 马 涛、黄黄 奎奎、杨 付、谈谈丽华各临床科科室医院院感染兼兼职监控控医师、护护士内 一一 医医师：邓邓国义 护士士：于英英杰内 二二 医医师：焦焦佰春 护士士：许凤凤华内 三三 医医师：王王武玲 护士士：毕继继华外 一一 医医师：石石明晨 护士士：石 英外 二二 医医师：岳岳长武 护士士：段秀秀芬外 三三 医医师：闫闫万里 护士士：吕 倩妇 科科 医医师：刘刘 波波 护护士：翟翟明星五官科 医师师：董庆庆龙 护士：战春香香传染科 医师师：吕志志文 护士：赵永艳艳急诊科 医师师：李秋秋东 护士：谈丽华华I C U 医师师：徐世世和 护士：李园园园口腔科 医师师：王奕奕峰 护士：孙 艳胃镜室 医师师：杨 付 护士士：张 蕊门诊内科科 医师：雷占波波门诊外科科 医师：马德全全皮肤科 医师师：王 楠检验科 医师师：王铁铁民血 库库 医医师：侯侯海波 护士士：王丽丽敏供应室 护士：温亚丽丽手术室 护士：王艳霞霞医院感染染管理委委员会成成员名单单主任委员员孙廷文副院长长 主主任医师副主任委委员苗雨云副院长长 主主任护师师李忠宝副院长长 主主任医师马宏明副院长长 主主任医师白雪峰行政副副院长金卉艳感染科科负责人人 委委 员员 梁梁秀杰 薛薛宏梅 巩巩爱萍 王王艳霞 吕吕 倩倩 李李景慧 孙孙丽萍 马马 涛涛 温亚丽丽 王 强 王王铁民 高高春力 毕毕继春 李李华义 金金英豪 黄黄 奎奎 张景旭旭 杨 付 方 鹏 张张 敏敏 毕继华华 赵永艳艳 管躬军军 李爱民民 姜文录录 郝炳富 孙孙 军军 牛宝玉玉 郝志斌斌 纪淑环环 王王晓辉 石石 英英 段秀芬芬 迟桂杰杰 于英杰杰 许许凤华 翟翟明星 李李 静静 谈丽华华 李园园园徐世和 孙孙 艳艳 董洪珍珍 战春香香 张丽艳艳 王冬梅 各科感染染控制小小组成员员内一科 组长长：管躬躬军 组员员：于英英杰、徐徐金荣、姜姜志辉、邓邓国义内二科 组长长：李爱爱民 组员员：许凤凤华、焦焦佰春内三科 组长长：杨 付 组员员：王武武玲、毕毕继华外一科 组长长：姜文文录 组员员：汪海海涛、石石 英英外二科 组长长：郝炳炳富 组员员：李 丹、王王彦宇、段段秀芬外三科 组长长：孙 军 组员员：金延延林、迟迟桂杰妇 科科 组组长：方方 鹏鹏 组员员：崔桂桂香、徐徐世忠、宫宫 荣荣、翟明明星分娩室 组长长：张 敏 组员员：高春春波、方方 鹏鹏、刘 丽、徐徐世忠、宫宫 荣荣 崔桂桂香、李李建荣、孙孙洪杰、孔孔庆华儿 科科 组组长：牛牛宝玉 组员员：顾旭旭光、李李 静静五官科 组长长：黄 奎、金金 玲玲 组员员：赵建建宝、刘刘艳霞、董董庆龙、战战春香供应室 组长长：温亚亚丽 组员员：黄凤凤珍、徐徐长霞、薄薄海红门诊手术术室 组长：孙 艳 组组员：张张志辉、黄黄 奎奎、陈 杰、任任传敏口腔科 组长长：黄 奎 组员员：王奕奕峰、孙孙 艳艳、陈 杰、李李雪菲ICU 组长长：徐世世和 组员员：李园园园检验科 组长长：王铁铁民 组员员：侯海海波、李李凤英、郭郭洪杰血 库库 组组长：侯侯海波 组员员：孙秀秀清、杜杜卫清、王王丽敏传染科 组长长：马 涛 组员员：赵永永艳、毕毕燕萍急诊科 组长长：张景景旭 组员员：张广广俊、谈谈丽华、齐齐玲玲手术室 组长长：王艳艳霞 组员员：谢 艳、张张海霞麻醉科 组长长：王 刚 组员员：李 凯、毕毕继忠、张张海涛胃镜室 组长长：杨 付 组员员：张 蕊总务科 组长长：毕继继春 组员员：汤万万才、马马立文、付付大奎静点室 组长长：李 敏 组员员：王志志雪、咸咸钦荣病理科 组长长：纪淑淑环 组员员：张淑淑荣、宋宋占芳CT 室 组长：郝志斌斌 组员员：刘荣荣荣、高高 娟娟放射线 组长长：李华华义 组员员：于洪洪志、吕吕 红红针炙理疗疗科 组长：王晓辉辉 组组员：咸咸金峰、齐齐春艳防保科 组长长：董洪洪珍 组员员：金延延萍红 院院 组组长：王王冬梅 组员员:黄丽群群、郭志志勇推拿科 组长长：张云云波 组员员：王大大鹏、王王明艳功能科 组长长：赵永永兰 组员员：刘伟伟楠、孙孙玉华、刘刘 微微皮肤科 组长长：官冰冰天 组员员：王 楠微波室 组长长：李青青莲 组员员：苏 丽透析室 组长长：赵 鹏 组员员：佟丽丽丽医护人员员职业暴暴露处理理与报告告工作流流程图医护人员员职业暴露露锐器伤挤挤压伤处处致出血血皮肤受污污染粘膜受污污染肥皂液及及流动水水反复冲冲洗生理盐水水反复冲冲洗科室主任任或护士士长报感感染科，职职业暴露露人员同同时填写写职业暴暴露损伤伤登记表表感染科根根据暴露露类别及及程度确确定治疗疗方法同同时报主主管院长长治疗费用用个人垫垫付感染科等等登记每月5日日前报感感染科按规定定定期跟踪踪随访院长及感感染科签签字报财财务科报报销资料归档档20122年医院院感染管管理与控控制知识识培训实实施计划划项目内容时间学习内容容学习方式式考核方式式要求主讲一季度1、 医院感染染管理办办法2、 医疗废物物管理办办法3、 医疗废物物管理条条例4、 医院感染染监测规规范5、 手卫生规规范集中（院院科） 自学相相结合 实地查看看文字考核核掌握相关关知识与与技能殷霞二季度1、 传染病防防治法2、 手卫生规规范3、 消毒隔离离技术4、 医院感染染监测规规范5、 锐器伤处处理、医医疗废物物处理集中（院院科） 自学相相结合实地查看看文字考核核掌握相关关知识与与技能殷霞三季度1、 手卫生监监测2、 无菌技术术3、 手足口病病预防知知识4、 医疗废物物管理5、 抗菌素的的合理使使用集中（院院科） 自学相相结合实地查看看文字考核核掌握相关关知识与与技能殷霞四季度1、 手卫生规规范2、 医院感染染监测规规范3、 医院抗菌菌药物的的应用4、 艾滋病预预防知识识集中（院院科） 自学相相结合实地查看看文字考核核掌握相关关知识与与技能殷霞备注1、 新上岗的的医生、护护士及护护理员分分别由医医务科、护护理部负负责讲课课2、 感染科负负责全院院各级各各类人员员培训（包包括新上上岗医学学生）3、 请各科有有经验的的主任、护护士长讲讲课4、 因某种原原因可能能培训内内容随时时有变动动感染知识识随机抽抽查及成效效评价 年月 日科室姓名内容成效评价价：医院感染染知识在在职教育育培训纲纲要（一季度度）|时间：学习内容容：一：医院院感染管管理办法法第一章 总则则第二章 组织织管理第三章 预防防与控制制第四章 人员员培训第五章 监督督管理1、 制度及落落实2、 感染危险险因素，及及控制措措施3、 消毒灭菌菌、医疗疗废物、职职业卫生生防护4、 医院感染染病例和和医院感感染暴发发监测5、 现场检查查6、 对隐患进进行整改改7、 医疗废物物材料第六章 罚则警告、批批评、罚罚款第七章 附则二：医疗疗废物管管理条例例1、 医疗废物物管理的的一般规规定2、 医疗废物物登记内内容3、 医疗废物物登记资资料的保保存4、 医疗废物物的管理理三：医疗疗废物管管理办法法1、 医疗废物物管理职职责2、 医疗废物物分类收收集运送送与暂时时贮存3、 人员培训训和职业业卫生安安全防护护4、 监督管理理5、 罚则四：医院院感染管管理学1、 医疗废物物的概念念2、 医疗废物物的分类类3、 医疗废物物管理的的基本原原则4、 医疗废物物管理的的方法五：医院院感染的的诊断标标准1、 呼吸系统统的感染染2、 手术部位位的感染染主 讲 人：地 点：参加人员员：医院感染染知识在在职教育育培训纲纲要（二季度度）时 间：学习内容容： 一：根据据传染病病防治法法管理传传染病二：麻疹疹的流行行情况三：注意意问题四:消毒毒隔离五：记录录与报告告;六:麻疹疹的概况况 预预防与控控制 消毒隔离离技术呼呼吸道隔隔离1) 时间2) 防护3) 消毒4) 生活垃圾圾的处理理七：手足足口病的的预防，诊诊断治疗疗及消毒毒标准，预预防的概概念主 讲 人： 地 点：参加人员员： 医医院感染染知识在在职教育育培训纲纲要（三季度度）时 间：学习内容容： 供应室培培训管理理一、消毒毒员应具具备的职职业条件件 1、专专业水平平，2、持持证（循循证医学学）二、灭菌菌的方式式 消毒毒的方式式 1、压压力蒸汽汽灭菌的的适用范范围，分分类，监监测 22、环氧氧乙烷 33、紫外外线消毒毒三、灭菌菌效果监监测 1、物物理监测测 2、化化学监测测 3、生生物监测测四、灭菌菌后的注注意事项项 1、检检查包装装，指示示卡，湿湿包 2、污污染不可可作为无无菌包 3、标标识、锅锅次等相相关问题题五、医疗疗废物的的管理要要求 11、医疗疗废物管管理办法法 2、医医疗废物物管理条条例 3、医医疗废物物管理分分类目录录 4、医医疗废物物包装，标标识 5、微微生物实实验室生生物安全全管理条条例 6、固固废法六、医务务人员手手卫生规规范 11、术语语定义 2、速速干手消消毒剂的的特点 3、外外科手消消毒遵循循原则 4、外外科手消消毒的方方法 5、外外科手消消毒的注注意事项项 6、手手卫生效效果监测测七、抗菌菌药物的的合理应应用 11、使用用原则 2、分级级管理制制度3、耐药药菌医院院感染的的诊断标标准（呼呼吸道感感染，手手术部位位感染）主 讲 人： 地 点：参加人员员：医院感染染知识在在职教育育培训纲纲要（四季度度）时 间：学习内容容： 抗菌药物物的管理理一、 建立制度度二、 加强药物物使用，监监督，与与反馈三、 加强培训训四、 抗菌药物物实行分分级管理理五、 加强微生生物检测测六、 建立抗菌菌药物临临床应用用预警机机制七、 严格控制制类切口口预防用用药为重重点 消消毒灭菌菌的管理理方法一、 消毒的概概念二、 灭菌的概概念三、 疫源地四、 消毒剂五、 灭菌剂六、 消毒的管管理与监监督：制制度、监监测、管管理人员员、执行行人员 手卫生生规范一、 监测要求求二、 手卫生：洗手、手手消毒、洗洗手七步步、卫生生学标准准、洗手手与手消消毒后的的注意事事项艾滋病的的预防知知识一、 概念二、 传播途径径三、 临床表现现四、 易感人群群五、 职业暴露露六、 四免一关关怀主 讲 人：地 点：参加人员员：感染知识识培训考考核成绩绩评价年月日科室培训考试试未参加加人数姓名成绩不合合格人数数姓名得分（1000）备注1、 培训考试试不参加加人数，每每人扣十十分2、 成绩不合合格人数数，每人人扣十分分3、 此表仅供供绩效考考评参考考监测数据据评估分分析记录录年月日职能科室室参加人记录人内容分析监督整改总结反馈重点科室室重点人人员医院院感染高高风险评评估口腔科评评估：一、 医院感染染的危险险因素1、 诊疗环境境布局不不合理，区区域划分分不明确确。2、 规章制度度有待完完善，操操作规程程不规范范。3、 器械清洗洗消毒灭灭菌不规规范。4、 无菌观念念不强。5、 一次性使使用医疗疗用品需需进一步步加强管管理。6、 医疗废物物处理需需进一步步加强管管理。二、 口腔科专专业特点点：1、 口腔科诊诊疗环境境的特征征性：空空间问题题患者者流动性性大乙肝、丙丙肝、HHIV。2、 口腔科设设备器械械的特殊殊性。3、 口腔科材材料和药药物的特特殊性，使使用中反反复拿取取。4、 诊疗过程程特殊诊疗操操作在口口腔内进进行。手机高高速旋转转。无防回回吸功能能的手机机。三、 口腔组织织的易感感性：11、细菌菌2、病病毒四、 口腔科感感染的传传播途径径：1、 直接和间间接2、空空气传播播3、水水传播44、医务务人员职职业暴露露5、医医患之间间的双向向传播。五、 重点人群群：1、口口腔科医医务人员员2、口口腔科患患者因以上诸诸多因素素导致口口腔科医医院感染染风险极极高。我我们必须须对口腔腔科医院院感染各各项工作作进行质质控干预预，杜绝绝或减少少医院感感染发病病率。并并减少因因为医院院感染而而刚给患患者带来来伤害。口腔科医医院感染染预防与与控制措措施一、 落实规范范，健全全制度1、医医院感染染管理办办法、消消毒技术术规范、医医疗机构构口腔科科诊疗器器械消毒毒技术规规范。口口腔科的的工作制制度，消消毒隔离离制度，器器械清洗洗标准操操作流程程。2、强化化培训，提提高认识识。二、布局局合理：口腔科应应合理布布局，分分区明确确。口腔腔诊疗区区、口腔腔诊疗器器械清洗洗区，口口内，口口外诊室室分开。三、 改善口腔腔科诊疗疗环境，保保持室内内空气流流通，环环境整洁洁。四、 器械清洗洗与灭菌菌符合规规范要求求。五、 引入无菌菌技术从从预防出出发，提提高口腔腔科预防防与控制制医院感感染高风风险的重重要性的的认识。六、 加强手卫卫生管理理，提高高手卫生生的依从从性。七、 做好一次次性使用用医疗器器械的管管理。八、 规范医疗疗废物的的管理。九、 开展医院院感染监监测。十、 做好口腔腔科医务务人员的的职业防防护。十一、 卫生行政政部门要要监督管管理。重点科室室、重点点人群高高危因素素管理与与监测计计划管 理： 1、标标准预防防。2、加强强对HBBV、HHCV、HHIV等等血液传传染性疾疾病的管管理。3、口腔腔科患者者和口腔腔科医务务人员为为医院感感染的高高危人群群。4、规范范、制度度约束。5、以预预防、干干预为主主要措施施。 监测计划划： 11、进行行专项重重点管理理监督。 22、随机机抽查，定定期检查查。 33、对环环境、物物体表面面、手、消消毒灭菌菌剂、灭灭菌器械械每季 度度、每月月、每周周、每日日进行化化学，生生物监测测。 44、 医医院感染染发病情情况进行行监测。 55、对门门诊患者者做HBBV、HHCV、HHIV提提出建议议。对下呼吸吸道、手手术部位位、导尿尿管相关关尿路、血血管导管管相关血血流、皮皮肤软组组织等主主要部位位感染的的预防控控制的制制度与措措施（一） 下呼吸道道感染11建立立控制下下呼吸道道感染的的规章制制度和技技术操作作规程并并落实；2感感染病人人与非感感染病人人应分开开安置，同同类感染染病人相相对集中中，特殊殊感染病病人单独独安置，并并根据病病原体、疾疾病的传传播途径径采取相相应的消消毒隔离离措施；3保保持病室室环境清清洁，定定时开窗窗通风，定定期对空空调通风风系统进进行清洗洗并达到到相应的的卫生学学要求，房房屋改造造时要预预防军团团菌和曲曲霉菌污污染；44注意意口腔卫卫生，防防止口咽咽部分泌泌物吸入入。病情情许可时时采取半半卧位，控控制进食食速度和和量，尽尽量避免免使用HH2受体体阻滞剂剂和制酸酸剂，及及时清除除声门下下分泌物物；5保持呼呼吸道通通畅，及及时清除除气道分分泌物，定定时翻身身拍背，以以促进排排痰。手手术病人人术前应应戒烟，术术后鼓励励病人有有效咳嗽嗽排痰，尽尽早起床床活动，避避免使用用镇静剂剂；6积极治治疗基础础疾病（如如糖尿病病、COOPD、血血液病等等），严严格掌握握机械通通气指征征，尽量量采用无无创通气气，尽早早拔除气气管插管管，每日日评估是是否可以以撤机或或拔管。7呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；8严格遵守医务人员手卫生规范，严格执行无菌技术操作规程。器械、设备消毒灭菌应符合消毒技术规范要求。9对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP流行病学特征和预防与控制方面的相关知识。10开展VAP的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈；11定期开展VAP预防与控制措施的依从性监测，对干预效果进行评价，实现持续质量改进。12不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。 （二）泌尿道感染1建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实；2严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行；3选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉；4维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅；5采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液；6加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。（二）7不使使用抗菌菌药物作作连续膀膀胱冲洗洗预防感感染；88严格格手卫生生管理，医医务人员员接触病病人和操操作前后后应洗手手，必要要时进行行手消毒毒。（三三）手术术部位感感染1建立控控制手术术部位感感染的规规章制度度和技术术操作规规程并落落实；22手术术室环境境清洁，符符合卫生生学标准准及预防防医院感感染的要要求，传传染病人人手术安安置在隔隔离手术术间进行行，医务务人员严严格执行行隔离预预防技术术的规定定；3出入手手术室应应当严格格遵循手手术室管管理规定定和工作作流程，更更换手术术室专用用工作衣衣、鞋、帽帽和口罩罩，认真真执行外外科手消消毒程序序，戴无无菌手套套，必要要时戴双双层手套套；手术术过程中中手套意意外破损损，应立立即更换换；4手术使使用的医医疗器械械、器具具以及各各种敷料料必须达达到灭菌菌水平；接触病病人的麻麻醉用品品应当一一人一用用一消毒毒。避免免在手术术者背后后传递器器械和物物品，坠坠落在手手术床边边缘以下下或者手手术器械械台平面面以下的的器械和和物品应应当视为为污染；5进进入手术术室洁净净区域的的物品、药药品应当当拆除外外包装后后存放，设设施、设设备应当当进行表表面的清清洁处理理；6尽可能能缩短术术前住院院时间。择择期手术术患者应应尽可能能待手术术部位以以外感染染治愈后后再行手手术；77充分分控制糖糖尿病手手术患者者的血糖糖水平，尤尤其避免免术前高高血糖；8若若无禁忌忌症，术术前应使使用抗菌菌皀或皀皀液洗澡澡。避免免不必要要的备皮皮，确需需备皮在在手术当当日进行行，尽量量使用不不损伤皮皮肤的方方法。99手术术部位皮皮肤消毒毒范围应应当符合合手术要要求，如如需延长长切口、做做新切口口或放置置引流时时应当扩扩大消毒毒范围。10遵循围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程。11有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。12医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；13注意术中病人的保温。需要局部降温的特殊手术除外；手术野冲洗应使用（37）的无菌生理盐水。14严格遵守手术切口护理和引流操作规程，除非必要，尽早拔除引流管。换药操作时应严格执行临床换药感染预防与控制标准操作规程。（四）导管相关血流感染1建立控制导管相关血流感染的规章制度和技术操作规程并落实；2严格掌握置管指征，并应每天评估保留导管的必要性，尽早拔除导管。3置管人员和导管维护人员以及相关医务人员应接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能。严格遵循无菌操作原则。4中央导管置管或经导丝更换导管应使用最大无菌屏障，包括帽子、口罩，无菌手术衣、手套和大无菌巾。5触摸置管部位前，以及置管、重置、使用导管、修复导管或更换敷料前后，均应执行手卫生。可洗手或卫生手消毒。消毒后不应触摸置管部位，除非遵循无菌技术。6置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。7严格消毒穿刺部位皮肤，置管前确保消毒剂已干燥。选择合适的导管，尽量使用单腔导管和内层含有抗菌成分的导管。成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。外周静脉插管应尽量选用上肢静脉。8尽量使用无菌透明专用贴膜覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布覆盖。定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为每2天1次，专用贴膜每周12次，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。9三通锁闭保持清洁，输液管更换频率不宜过勤，更换频率应不短于96 h，但至少应7日更换一次，输注血液、血制品或脂肪乳剂(包括含氨基酸和葡萄糖的三合一溶液或单独输入)的管路应在24 h内更换。输注丙泊酚的管路应每6 h或12 h更换，丙泊酚药瓶的更换遵循生产厂家的建议。10导管及置管部位不要浸水。没有严格遵循无菌技术的紧急置管应在48 h内更换导管。怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现导管故障时，应当及时拔除导管。11选用无针系统时，首选分隔膜接头而非机械阀接头，后者会增加感染风险。12使用合适的消毒剂(氯己定、聚维酮碘或70乙醇)擦拭消毒无针导管系统的端口。13置管前或留置期间，不要常规使用全身性抗菌药物来预防导管定植或CLABSI。14对ICU患者进行导管相关性血流感染的目标性监测。定期对监测资料进行分析、总结和反馈；对干预效果进行评价，实现持续质量改进。（五）皮肤软组织感染预防控制措施1教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。2积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。3指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防褥疮发生。4对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，23小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生；根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，使用热水袋等要防止烫伤。5新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房、母婴同室、婴儿沐浴室的消毒隔离工作，控制感染源，预防脐炎、婴儿脓疱病的发生。6产妇要预防乳腺脓肿或乳腺炎的发生，保持局部清洁卫生，做好手卫生，如发现局部红、肿、热、痛等炎症表现及时做理疗等治疗。7认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应严格执行临床换药感染预防与控制标准操作规程。8做好烧伤感染的预防与控制工作，做好环境、物表、医务人员手的管理，严格执行无菌技术操作规程，及时采集标本送检，合理使用抗菌药物。必要时做好保护性隔离。9严格执行手术部位感染预防与控制标准操作规程。10严格执行医务人员手卫生标准操作规程，努力提高手卫生的依从性。绥棱县人人民医院院现患率率调查表表一、 一般情况况科室 床号 病历历号 入入院时间间姓名 性别（男男 女） 年龄 （岁 月月 天）诊断基础疾病病免疫抑制制剂（使使用中）是是（ ）否否（ ），免免疫抑制制剂名称称手术 是是（ ）否否（ ）， 切口口类型 类( )类（ ）类（ ）类（ ）。调查前两两天至调调查日是是否存在在：血管管通路（CCVCPICCC血血透）（插插管日期期月日）。呼吸机（气气管切开开/插管管）（插插管日期期月日）。留留置导尿尿管（插插管日期期月日）。其他危险险因素：二、 感染情况况医院感染染 存存在（ ） 不存存在（ ）感染部位位感染日期期病原体11病原体22病原体33三、 多重耐药药菌感染染1、金黄黄色葡萄萄球菌（苯苯唑西林林耐药）部部位感染染性质（医医院，社社区）。2、鲍曼曼不动杆杆菌（亚亚胺培南南耐药） 部位位感染性性质（医医院，社社区）。 3、铜绿绿假单胞胞菌（亚亚胺培南南耐药） 部位位感染性性质（医医院，社社区）。4、粪/尿肠球球菌（万万古霉素素耐药） 部位感感染性质质（医院院，社区区）。5、大肠肠埃希菌菌（ESSBLSS+） 部部位感染染性质（医医院，社社区）。6、肺炎炎克雷伯伯菌（EESBLLS+） 部位感感染性质质（医院院，社区区）。四、抗菌菌药物使使用情况况（仅指指调查日日抗菌药药物的使使用情况况）抗菌药物物使用 是（ ） 否（ ）抗菌药物物名称（化化学名） 、 、 、目的治治疗用药药（ ） 预防防用药（ ）治疗预防（ ） 无指征征（ ）治疗用药药（包括括治疗预防）已送送细菌培培养是是（）否（） 调查查者签名名调查日期期 年年月日信息科、住住院病人人、出院院病人总总数月报报表年 月月 日日科室住院人数数出院人数数报表人内一科内二科内三科外一科外二科外三科妇科儿科五官科传染科急诊科I C U血液透析析室合计ICU相相关感染染季度报报表年 月月 日日项目季月导管相关关血源感感染数呼吸机相相关肺炎炎数留置导尿尿相关尿尿路感染染数报表人四类环境境及卫生生学监测测质控