医院感染等级评审-Part广东人民医院课件

医院感染管理工作在医院等级医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求评审中的标准与要求广东省人民医院广东省人民医院医院感染控制医学部医院感染控制医学部侯铁英侯铁英内容提要内容提要1新一轮等级评审的特点新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求院感相关工作的规范与要求3现实与理想差距在哪里？现实与理想差距在哪里？4今后我们应该怎么做？今后我们应该怎么做？1新一轮等级评审的特点新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求院感相关工作的规范与要求3现实与理想差距在哪里？现实与理想差距在哪里？4今后我们应该怎么做？今后我们应该怎么做？细则适用范围细则适用范围n 适用于三级综合性公立医院，其余各级各类适用于三级综合性公立医院，其余各级各类 医院可参照使用。医院可参照使用。n 本细则共设置本细则共设置 7 7章章 73 73 节节 378 378 条标准与监测条标准与监测指标。指标。n 第一章至第六章共第一章至第六章共 67 67 节节 342 342 条条 636 636 款标款标准，用于对三级综合医院实地评审；准，用于对三级综合医院实地评审；n 第七章共第七章共 6 6节节 3636条监测指标，用于对三级综条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。与追踪评价。细则项目分类细则项目分类基本条款核心条款可选项目适用于所有三级综合医院为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，带有标志。指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。评审表述方式评审表述方式卫生部医管司 A-A-优秀：持续改进后有成效优秀：持续改进后有成效 B-B-良好：有监管、检查结果良好：有监管、检查结果 C-C-合格：能有效执行合格：能有效执行 D-D-不合格：仅有制度、规章、流程不合格：仅有制度、规章、流程 E-E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目务未批核的项目，或同意不设置的项目判定原则：要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。持续质量改进管理工具的使用持续质量改进管理工具的使用 P P（PlanPlan）-计划，确定方针计划，确定方针和目标，活动计划；和目标，活动计划；D D（DoDo）-执行，实地去做，执行，实地去做，实现计划中的内容；实现计划中的内容；C C（CheckCheck）-检查，总结执行检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出计划的结果，注意效果，找出问题；问题；A A（ActionAction）-行动，对总结行动，对总结结果进行处理，成功经验和失结果进行处理，成功经验和失败教训。败教训。标准条款的性质结果标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，通过质量管评分说明的制定遵循循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。全的持续改进。评审结论评审结论各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。评审标准评审标准各级各类医院评审标准由各级各类医院评审标准由卫生部统一制订卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容内容只增不减，标准只升不降只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标的原则，适当调整标准并报卫生部备案。准并报卫生部备案。评审办法评审办法p周期性评审：周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。评审。p不定期重点检查：不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总分的总分的30%30%。第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进 质量纵向评价 质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一 十九、二十、医院感染管理与持续改进二十一 二十五医院感染防控在等级评审中的地位医院感染防控在等级评审中的地位 等级评审总共等级评审总共636636款，款，4848条核心条款，条核心条款，由院感由院感科牵头的总计科牵头的总计4141款，其中款，其中8 8条核心条款；条核心条款；医院感控工作涉及各个部门医院感控工作涉及各个部门分布评审标准细则各个章节分布评审标准细则各个章节是现场追踪检查的重点内容是现场追踪检查的重点内容体现医院安全质量整体水平体现医院安全质量整体水平1新一轮等级评审的特点新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求院感相关工作的规范与要求3理想与现实差距在哪里？理想与现实差距在哪里？4今后我们应该怎么做？今后我们应该怎么做？新的评审标准中医院感染新的评审标准中医院感染核心条款的解读核心条款的解读重点环节、人群医院感染目标性监测重点环节、人群医院感染目标性监测监测内容监测内容 病例监测病例监测 病原学、日常病原学、日常/暴发报告暴发报告 结果相关的监测结果相关的监测 呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAPVAP）导管相关的血流感染导管相关的血流感染(CRBSICRBSI）导尿管相关的尿路感染（导尿管相关的尿路感染（URIURI）手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）过程相关的监测过程相关的监测 抗菌药物规范性抗菌药物规范性 手卫生依从性手卫生依从性 隔离防护依从性隔离防护依从性 环境卫生学监测环境卫生学监测 空气、工作人员手、自行消毒物品的消毒效果等空气、工作人员手、自行消毒物品的消毒效果等必须有相关记录！必须有相关记录！医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标检查方法检查方法1.1.查看医院对重点环查看医院对重点环节、重点人群与高危节、重点人群与高危险因素的监测计划资险因素的监测计划资料及落实情况。料及落实情况。2.2.根据医院情况，对根据医院情况，对感染较高风险科室是感染较高风险科室是否进行风险评估，查否进行风险评估，查看实际具体控制措施。看实际具体控制措施。3.3.查看查看ICUICU导管相关导管相关性血源感染、呼吸机性血源感染、呼吸机相关肺炎、尿路感染相关肺炎、尿路感染等的千日感染率及其等的千日感染率及其资料来源。资料来源。4.4.现场查现场查ICUICU对对VAPVAP、SSISSI、CRBSICRBSI等主要部等主要部位感染的预防控制措位感染的预防控制措施执行情况，每项至施执行情况，每项至少落实少落实3 3条以上措施。条以上措施。5.5.查看医院信息系统查看医院信息系统能否满足临床工作需能否满足临床工作需要及效果。要及效果。多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）管理）管理简称简称核心条款核心条款MDROMDRO感控感控管理规范管理规范有多重耐药菌医院感染控制管理规范有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。与程序，实施监管与改进。多部门多部门MDROMDRO管理合作管理合作有多部门共同参与的多重耐药菌管理有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。合作机制。预防预防MDROMDRO感染措施培感染措施培训训有预防多重耐药感染措施培训。有预防多重耐药感染措施培训。MDROMDRO感控管理规范感控管理规范MDROMDRO感控管理规范感控管理规范多部门多部门MDROMDRO管理合作管理合作预防预防MDROMDRO感染措施培训感染措施培训检查方法：查看对医务人员的多重耐药菌感染防控措施的培训制度、培训计划及培训记录，有具体落实措施。检查方法检查方法u查看科室是否落实多重耐药菌（查看科室是否落实多重耐药菌（MDROMDRO）感染管理的规章）感染管理的规章制度和防控措施，应包括诊断、监测、预防和控制等各制度和防控措施，应包括诊断、监测、预防和控制等各个环节，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁个环节，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒等。与环境消毒等。u查看科室对于查看科室对于MDROMDRO监测资料有无后续处理措施，根据本监测资料有无后续处理措施，根据本科室常见致病菌的耐药性变迁调整抗菌药物使用，延缓科室常见致病菌的耐药性变迁调整抗菌药物使用，延缓细菌耐药性的产生。细菌耐药性的产生。u查看临床科室相关工作记录及培训资料，随机抽查医务查看临床科室相关工作记录及培训资料，随机抽查医务人员考核其对人员考核其对MDROMDRO防控知识和制度的掌握情况。防控知识和制度的掌握情况。抗菌药物管理抗菌药物管理简称简称核心条款核心条款多部门协同多部门协同抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对不合理使用有检查、干预和改进措施。，对不合理使用有检查、干预和改进措施。细则和分级管理细则和分级管理根据根据指导原则指导原则结合本院实际制定结合本院实际制定“抗菌药物临床抗菌药物临床应用和管理实施细则应用和管理实施细则”和和“分级管理制度分级管理制度”，并检查，并检查落实。落实。手术预防用药手术预防用药落实各类手术预防性应用抗菌药物的有关规定。落实各类手术预防性应用抗菌药物的有关规定。严格购用严格购用加强抗菌药物购用管理。加强抗菌药物购用管理。检查方法检查方法1.1.临床对抗菌药物分级管理规定的执行率应达临床对抗菌药物分级管理规定的执行率应达100%100%，其中特殊，其中特殊使用级抗菌药物应符合严重感染、专家会诊、副高签名三个使用级抗菌药物应符合严重感染、专家会诊、副高签名三个条件。对于越级使用情况在条件。对于越级使用情况在2424小时内完善所有记录。小时内完善所有记录。2.2.微生物标本送检率：查一年内任一个月住院患者使用过抗菌微生物标本送检率：查一年内任一个月住院患者使用过抗菌药物的病历号及送检数计算：感染病例药物的病历号及送检数计算：感染病例80%80%，限制使用级，限制使用级80%80%，特殊使用级，特殊使用级=100%100%。3.3.查临床科室定期对细菌耐药情况分析与对策报告等资料。查临床科室定期对细菌耐药情况分析与对策报告等资料。4.4.用追踪方法学评价科室对医院抗菌药物使用的相关文件或规用追踪方法学评价科室对医院抗菌药物使用的相关文件或规定的执行情况。定的执行情况。5.5.抽查使用特殊使用级抗菌药物的病历和临购品种抗菌药物至抽查使用特殊使用级抗菌药物的病历和临购品种抗菌药物至少五份，评价其合理性。少五份，评价其合理性。6.6.查查外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）执行执行落实情况。查预防用药指征、品种选择、给药时机、术中追落实情况。查预防用药指征、品种选择、给药时机、术中追加、持续时间符合规定。加、持续时间符合规定。其他条款其他条款医院感染管理组织医院感染管理组织建立院感防控规章制度建立院感防控规章制度检查方法（检查方法（1 1）1.1.查科室医院感染管理小组构成，了解其是否知晓职责。查科室医院感染管理小组构成，了解其是否知晓职责。2.2.科室定期对院感工作中存在的问题进行讨论、分析和整改，科室定期对院感工作中存在的问题进行讨论、分析和整改，有针对本部门突出的感染问题的工作计划及改进措施，能体有针对本部门突出的感染问题的工作计划及改进措施，能体现持续质量改进。现持续质量改进。3.3.科室有健全的医院感染防控制度和流程，医务人员知晓并科室有健全的医院感染防控制度和流程，医务人员知晓并能在工作中自觉遵守。能在工作中自觉遵守。4.4.查对科室的培训记录及考核情况，包括岗前培训、在职培查对科室的培训记录及考核情况，包括岗前培训、在职培训及专项培训，现场抽考相关人员对培训内容的掌握程度及训及专项培训，现场抽考相关人员对培训内容的掌握程度及查看其落实情况。查看其落实情况。检查方法（检查方法（2 2）5.5.查阅科室对于院感监测资料，考核科室对医院感染监测项查阅科室对于院感监测资料，考核科室对医院感染监测项目执行情况，如现患率调查、目标性监测、环境卫生学监测目执行情况，如现患率调查、目标性监测、环境卫生学监测等。等。6.6.现场抽考临床科室负责人、临床医务人员等对医院感染暴现场抽考临床科室负责人、临床医务人员等对医院感染暴发预案的掌握情况。发预案的掌握情况。7.7.是否开展医院感染暴发各脚本的演练，查看演练的证据，是否开展医院感染暴发各脚本的演练，查看演练的证据，如图片、记录资料等。如图片、记录资料等。8.8.对医院感染暴发处置过程中存在问题有无改进措施及追踪对医院感染暴发处置过程中存在问题有无改进措施及追踪记录。记录。院感监测内容院感监测内容 病例监测病例监测 病原学、日常病原学、日常/暴发报告暴发报告 结果相关的监测结果相关的监测 呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAPVAP）导管相关的血流感染导管相关的血流感染(CRBSICRBSI）导尿管相关的尿路感染（导尿管相关的尿路感染（URIURI）手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）过程相关的监测过程相关的监测 抗菌药物规范性抗菌药物规范性 手卫生依从性手卫生依从性 隔离防护依从性隔离防护依从性 环境卫生学监测环境卫生学监测 空气、工作人员手、自行消毒物品的消毒效果等空气、工作人员手、自行消毒物品的消毒效果等必须有相关记录！必须有相关记录！手卫生手卫生检查方法检查方法查看科室手卫生设施是否完备（具备流动水洗查看科室手卫生设施是否完备（具备流动水洗手设施、清洁剂、速干手消毒剂；外科手消毒手设施、清洁剂、速干手消毒剂；外科手消毒有清洁指甲用具、手擦等）。有清洁指甲用具、手擦等）。科室有提高医务人员手卫生依从性的措施及相科室有提高医务人员手卫生依从性的措施及相关记录，医务人员手卫生依从性关记录，医务人员手卫生依从性95%95%，手卫，手卫生正确率生正确率100%100%，手卫生知晓率，手卫生知晓率100%100%。科室对其前五位的医院感染病原微生物名称是科室对其前五位的医院感染病原微生物名称是否了解，并对细菌耐药情况采取联合干预措施。否了解，并对细菌耐药情况采取联合干预措施。