大叶性肺炎

住院病历姓名：田XX年龄：32岁民族：汉族籍贯：广州市 入院时间：1998年5月4日 病史叙述者：患者本人性别：男婚姻：已婚职业：司机 住址：广州市针织厂职工宿舍 记录时间：1998年5月4日 可靠程度：可靠病史主诉 寒战、发热、右胸痛3天现病史 患者4天前因淋雨受惊后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半 小时后觉发热、头痛，自测体温39C，伴有咳嗽和右上胸部痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加 重。自服去痛片后出汗，体温稍降,但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热（曾达39.5 C）、 咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减、 色深黄，大便秘结，睡眠差。既往史 患者一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核病接触史，无药 物及食物过敏史，无外伤及手术史。系统回顾头颈五官 无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统 见现病史。无长期低热、盗汗、消瘦史。循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血 压增高史。消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、 外生殖器溃疡史。内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显 消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、 黄疸、淋巴结肝脾大、骨骼痛病史。神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐、语言障碍、意识 障碍病史。肌肉与骨关节系统 无关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及无肌肉萎缩及肌无力史。 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史 出生并生活在广州。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫并等流行区。从事司机职业， 处经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病史及冶游史婚姻史 结婚已3年，爱人现年28岁，体健，夫妻关系和睦。生育史 婚后一直避孕，妻子未坏过孕。家族史 父母及1兄健在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。体格检查体温39 C,脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70 mmHg。一般情况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神智清楚。皮肤、粘膜温度 较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。头部 头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反 射存在，调节反射、辐辏反射存在。耳：听力尚佳，无流脓及乳突无压痛。 鼻：通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔：唇色干裂，无发绀，两侧有成簇半透明小水泡。牙齿排列整齐，+7 蛀牙，牙龈 无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽喉部稍发红，声音无嘶哑。颈部 无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸促，节律规整。肺：视诊 右侧呼吸运动减弱。触诊 右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。叩诊 右上肺呈浊音，肺下缘位于右侧胸骨中线上第5肋间，肩胛下角线第9肋间，左 侧肩胛线第10肋间，移动度3cm。听诊 右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性罗音。心：视诊 心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm,搏动范围直径约1.5cm。触诊 心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩诊 心界不大。心浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5II32.5III43VI7V&5左锁骨中线距前正中线9cm听诊 心率104次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级吹风样收缩早期 杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部视诊 腹对称，无膨胀，腹部静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠动波及肿物隆起。触诊 腹软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。叩诊 无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊 肠鸣音正常，无血管杂音。肛门与直肠 无肛裂、脱肛，瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱 弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢 无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、肌肉萎缩及骨折。关节无红肿、压痛及畸形， 运动功能正常，关节活动不受限。神经反射皮肤划纹征阴性，腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征 （），Oppenheim 征（），Gordon 征（），Chaddock 征（），Hoffmann 征（），Kernig 征（一），Brudzinski 征（一）。实验室及特殊检查血象 红细胞4.0*1012/ L,血红蛋白113g/ L,白细胞18.2*109/ L,中性分叶核粒细 胞92%，嗜酸粒细胞1%，淋巴细胞6%，单核细胞1%。尿常规深黄色，微浊，酸性，比重1.025,蛋白（一），糖（一）。沉渣，白蛋白35 个/高倍。胸部X光片 右上肺野大片致密阴影，密度均匀。摘要患者田XX，男，32岁，司机。患者三天前因淋雨受惊后全身不适、咽痛。次日晨出现 畏寒、寒战，约半小时后发热达39C、头痛、咳嗽伴有右上胸部痛，自服去痛片后出汗， 体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热达39.5 C,咳嗽和胸痛加剧，并咳 出少许铁锈色痰，于5月4日急诊入院。病后食欲下降，尿量稍减、尿深黄，大便秘结，睡 眠差。过去体健，无结核病及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。体检：T 39C, P 104次/分，R 30次/分，BP 100/70 mmHg。急性面容，神智清楚， 呼吸促，颜面口唇无发绀。皮肤、粘膜温度较高，干燥。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语 音震颤增强，右上肺呈浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性罗音。心率104 次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级吹风样收缩早期杂音。腹平软，无包 块、压痛及反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。实验室及特殊检查：白细胞18.2*109/ L,中性分叶核粒细胞92%。尿常规白细胞35 个/高倍；胸部X光片:右上肺野大片密度均匀致密阴影。初步诊断：1. 右上肺大叶性肺炎2. 单纯性疱疹3. 左上第二磨牙蛀牙医师签名 王 辉