大肠癌腹腔内化疗的应用现状

大肠癌腹腔内化疗的应用现状第一军医大学南方医院普外科（510515） 彭明 卿三华关键词：大肠肿瘤；化学疗法；辅助；腹腔；肛肠病大肠癌预后不佳一直是临床急待解决的问题，致死的最主要原因是腹腔局部和区域复发以及肝转移。国外资料报道大肠癌根治手术后5年内腹腔复发和转移率为37%，而复发转移患者5年生存率仅为10%1。为解决这一临床难题，人们不断探索新的治疗方法。近年来，腹腔内化疗（IPC） 引起了人们越来越多的重视，本文就目前治疗现状作一综述。1 大肠癌腹腔内化疗的理论基础1.1 腹腔内化疗的由来和发展 腹腔内化疗起于50年代。Weiberger等首先将氮芥注入腹腔治疗癌性腹水，但因与治疗有关的局部毒性多见，肿瘤体积缩小有限，因此这项治疗未能广泛开展。直到1980年Speyer在大肠癌患者体内研究了大剂量大体积5-FU腹腔内化疗药代动力学，建立了大剂量大容积抗癌药腹腔内化疗药代动力学数学模型，才为腹腔内化疗奠定了理论基础。1988年Fujimoto利用热疗能增加抗癌药疗效，综合地把热疗和化疗相结合，首次利用手术加腹腔持续热灌注化疗技术治疗胃肠恶性肿瘤，丰富了腹腔内化疗的理论和内容，使这一治疗得到了广泛的重视2。1.2 大肠癌术后复发转移机理 大肠癌术后复发转移的主要机理包括：浸透肠壁浆膜的癌细胞直接脱落入腹农贷；手术区域被切断的血管和淋巴管内癌细胞随血液和淋巴液流入腹腔；脱落肠腔内的癌细胞随肠液经肠断端流入腹腔；肿瘤细胞经门静脉到达并沉积在肝实质内。这些游离的肿瘤细胞在因手术造成机体免疫功能暂时性下降和腹腔缺损情况下极易成为大肠癌复发转移的“种子”。但是大肠癌术后复发常见于腹腔，原因是癌细胞在腹膜内的有效种植率要比在血管或淋巴管内高出100万倍。因为完整无缺的血管内皮细胞在防止肿瘤细胞的粘附和种植方面起了重要作用3。1.3 腹腔内化疗药代动力学的合理性 主要表现在以下三个方面：腹腔内化疗具有高选择性区域化疗的特点，可使腹腔游离癌细胞和术后残存的微小癌灶直接浸泡在高浓度的抗癌药液中，增加抗癌药对肿瘤细胞的杀伤能力；抗癌药经门静脉系吸收入肝，也使转移至肝脏的癌细胞受到高浓度抗癌药攻击；大多数抗癌药经门静脉系吸收入肝，通过首次过肝效应被代谢掉，仅极少量药物进入体循环，从而能减少体循环毒性，产生最大限度药物剂量耐受性，改善疗效指数4。1.4 腹腔内温热化疗的抗癌机理 温热对癌细胞的作用：癌细胞主要以无氧酵解为获能方式，加热条件下细胞内乳酸堆积，pH值低，增加了癌细胞对热的敏感性，同时癌细胞含水量明显高于一般软组织，达89%，蓄热潜能大，因此温热可选择性破坏癌细胞，有关研究表明，正常组织在高温条件下能耐受47，持续1h，而恶性肿瘤细胞仅能耐受43持续1h，另外，肿瘤组织内血管缺乏平滑肌，不能随温度升高而扩张，增加温度后可造成肿瘤内血液减少，肿瘤组织处于低氧状态，进一步增强了杀死肿瘤细胞的效果5；热疗与抗癌药的协同作用：体外试验及动物实验证明，环磷酰胺、丝裂霉素、顺铂、5-FU等在加温条件下（41）抗癌作用明显增强6，抗癌作用增强的原因是温热促进了化疗药和癌细胞的结合，并能改变癌细胞的能透性，有利于一些化疗药渗入肿瘤细胞内发挥作用；大容量腹腔持续温热灌注化疗还可通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的癌细胞。 2 大肠癌腹腔内化疗的临床实施2.1 大肠癌腹腔内化疗容量及药物的选择2.1.1 容量选择：含有高浓度的抗癌药液在腹腔均匀分布，使整个腹膜腔和腹腔脏器表面与之相接解是腹腔内化疗的根本基础。根据腹腔液流体动力学研究表明，只有注入大容量液体达到腹腔膨胀时才能确保腹腔脏器和整个腹膜表面与抗癌药液体相接触。Rosensheir7在腹腔灌注液中注入放射性示踪剂研究腹腔流体力学发现，至少需灌注2000ml液体才能克服腹腔内液体的自由流动阻力，确保液体在腹腔内均匀分布。2.1.2 药物选择：腹腔内化疗液主要由抗癌药和溶剂组成。溶剂常为生理盐水或林格氏液或1.5%Inpersol溶液。抗癌药则依据以下几点选择： 药物必须能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞；药物必须有低的腹腔通透怀；药物必须很快从血浆中清除；药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力。根据上述原则，大肠癌腹腔内化疗最常用的抗癌药物是顺铂（CDDP）、丝裂霉素（MMC）、5-FC等。目前有人根据腹腔清除大分子物质比小分子慢的特点，大腹腔内化疗中应用一些生物制剂如干扰素、白介素-2、单克隆抗体等，以增强抗癌的治疗效果8，9。2.2 大肠癌腹腔内化疗实施方法2.2.1 术前化疗：诱导性腹腔内化疗（IIPC）方法是：疗程第1天，MMC12mg/m2静脉滴注，第2 5天5-FU20mg/(kgd)腹腔内化疗，5天为1疗程。另一种方案是5-FU20mg/(kgd),连续5天行IIPC，第三天加用MMC10mg/m2静脉滴注，5天为1疗程，以上方案每月实行1个疗程，35个疗程后休息2个月，然后行手术或细胞减积术（cytore-ductivesurgery）。2.2.2 术中化疗：根据病变部位的不同，大肠癌的术中化疗采用两种方式：腹腔热灌注化疗（CHPP）：结直肠肿瘤切除或细胞减积术后，在盆腔和左右上腹腔分别放置一粗硅胶导管作输出管，从腹壁戳口引出，另于脐平面经腹直肌旁放置一Tenckhoff管作输入管，管的远端放置 在 肿瘤易发部位，近端经皮下隧道从左或右下腹引出固定。为了保持腹腔内化疗温度恒定，还需在此管及盆腔输出管近处各放置一温度探针以监测化疗液温度切队肠道肿瘤后，暂关闭腹腔，将输入管与输出管连接到加热化疗装置上，以500ml/min的速度将含MMC10g/ml或MMC20mg/m2 加CCDP200mg/m2灌注化疗液连续泵入腹腔。输入管温度控制在48左右，输出管温度控制在4042左右，保持腹腔内化疗液温度在4143持续灌注12h。灌注完毕后再打开腹腔行肠吻合术10。为加大腹腔脏器和腹膜与化疗液相接触的面，使化疗液在腹腔内均匀分布，有学者在切口上加扩容器进行扩容灌注；盆腔热灌注化疗（PHC）：是切除直肠肿瘤后，高速手术台，使胃盆处于最低位。向上推开腹腔脏器并用纱布包裹隔离，经会阴部切口置粗橡皮管1根，上口平大骨盆口，作为输出管，输入管从腹部切口引入，置于盆腔最低位，封闭会阴部创口，将输入管、输出管接加热化疗装置。将5-FUg、CDDP50100mg、MMC1020mg加入2000ml生理盐水中作为灌洗液，加温5560，以每分钟300500ml的速度连续泵入盆腔，使盆腔内液体温度维持 在4548，持续加温灌洗1h11。拔除冲洗管，再进行结肠造口或结肠肛管吻合术。2.2.3 术后治疗：为了增加疗效，减轻毒性，减少或延缓耐药性出现，常选用联合化疗方案，具体包括：术后早期腹腔内化疗（EIPC）。可通过灌洗阻止癌细胞被僡合过程中产生的大量纤维组织包裹，防止腹腔粘连形成。同时也避免了长期带管在导管周围形成的纤维包裹。大大减少了感染危险。另外，化疗液在腹腔内充分弥散，可进一步杀灭腹腔内残存的微小癌灶。具体方法是；将术中放置的Tenckhoff管保管或放置一Port-A-Cath管注导管。后者是一完全埋藏的导管系统，由一个完全埋藏在体内的能自动封闭的隔囊连同一根Tenckhoff导管组成。关腹后即用1.5%葡萄糖1000ml腹腔灌洗液灌注腹腔，每小时1次，连续4h，以后每4h重复灌洗，进行6次后开始腹腔内化疗，术后第1天MMC10mg/m2溶于1.5%的Inpersoll1000ml中，经灌注导管尽快灌入腹腔，保留23h后开放导管，持续低负压吸3h引流腹腔。术后25天5-FU15mg/kg溶于1000ml生理盐水灌入腹腔，每天1次。术后第6天充分引流腹腔后去除灌注导管；延迟性腹腔内化疗（DIPC）。作用是在治疗腹腔内复发的同时防止全身性癌转移。方法：大细胞减积术和术后早期腹腔内化疗患者康复后施行。在局麻下置灌注导管于腹腔，5-FU20mg/(kgd),连续5天IPC为1疗程，在第3天加MMC10mg/m2静脉化疗，每月1次，连续用3个疗程。2.3 大肠癌腹腔内化疗方案选择 对可获根治性切除的进展期结肠癌，可选 术中CHPP加EIPC；无浆膜浸润或无腹膜和肝转移的直肠癌，选用PHC，若已有浆膜浸润或腹膜和肝转移者，可选用CHPP+EIPC； 大肠癌并发腹膜广泛转移，可按Esquivel12方法选择。小体积腺癌，先行IIPC，再行细胞减积术，术后给予EIPC，若仍有腹腔残余癌灶，可行DIPC。大体积粘液腺癌，先行细胞减积术，再行EIPC和DIPC。大体积结直肠腺癌为缓解病情可给予全身化疗若有肠梗阻可手术治疗。细胞减积术一种尽可能稳底切除包括原发灶在内的所有腹腔内广泛种植转移病灶的方法，主要包括：大网膜脾切除、左隔腹膜切除、右膈腹膜切除、盆腹膜及乙状结肠切除、胆囊小网膜切除、胃窦切除6个部分，但术中切除的范围可根据病灶转移的情况予以适当选择13。3 大肠癌腹腔内化疗的临床效果3.1 疗效观察 Sugarbaker14对26例腹膜转移的结直肠癌和阑尾腺癌患者施行了诱导性腹腔化疗。腹腔转移腺癌直径小于5mm的5例患者，IIPC后有4例完全缓解，1例部分缓解，手术帮助率100%；5mm5cm的7例患者，都部分缓解，手术帮助率也为100%；而大于5cm有15例患者中，部分缓解8例，手术帮助率为0。可见IIPC对中小体积的腹膜转移腺癌有效，而对大体积的腹膜转移腺癌疗效差。Yamaguch等15对8例腹膜弥散转移的进展期结直肠癌术后施行了CHPP，总有效率为50%，2 年内生存率为18.8%，而对照组33例2年内全部死亡。Fu-jimoto等16报告14例直肠癌有6例在盆腔冲洗液中发现癌细胞，经PHC后再复查盆腔冲洗液，癌细胞全部消失。术后随访（16.99.7）个月，对照组12例中有2例盆腔局部复发，而PHC无复发。Schneebanm等17对15例结肠癌伴腹膜复发的患者进行了细胞减积术和术中腹腔化疗，治疗后15例患者血清中的CEA含 量全部下降。Sugarbaker还对9例阑尾或结肠癌腹腔广泛转移患者行细胞减积要主后IPC6个疗程，休息23个月后期剖腹探查取腹腔肿瘤标本，观察组织细胞学变化，结果IPC后肿瘤组织表面纤维包裹形成，癌细胞明显萎缩、变性，无腹膜纤维化发生18。3.2 毒性反应及并发症 腹腔内化疗的毒怀反应主要由腹腔灌注液中化疗药的浓度过高造成。一般常见的毒性反应有骨髓抑制、急性肾功能衰竭、 化学性腹膜炎及白细胞数减少等。但这些毒性反应多数可通过减少药物剂量加以避免。治疗中最常见的并发症是吻合口瘘和肠穿孔；其次为胆瘘、胰腺炎、腹壁出血、伤口裂开等10。Sugarbaker19认为有过肠梗阻、腹腔内化疗史、腹部或盆部放疗及广泛的细胞减积术的患者都是术后腹腔内化疗产生吻合口瘘和肠穿孔的高危患者。但Chung等20对腹腔转移的消化道肿瘤（以大肠癌为主）患者使用CHPP治疗后，仅发现有短时的肝功能、白细胞、血浆蛋白改变，并无明显的直接并发症。第一军医大学南方医院卿三华等在大鼠体内研究了早期5-FU IPC对结肠吻合口和切口愈来愈的影响，结果表明，吻合口的张力强度仅有所下降，但不影响吻合口愈合，对腹壁切口愈合无影响21。DeWaard等22也认为腹腔内化疗并不影响伤口及吻合口的愈合。总之，腹腔内化疗所致的并发症问题还有待临床进一步研究。大肠癌腹腔内化疗现已进入二期临床试验阶段。这一治疗技术简单、操作方便、临床疗效肯定，治疗中出现一些不良反应可以通过减少药物剂量及改进治疗技术加以避免。虽然它的远期疗效还有待临床进一步验证，但可以相信随着抗癌新药的问世及治疗技术的不断提高，腹腔内化疗必将是改善大肠癌患者预后、提高患者术后生存质量的一种安全有效的辅助治疗方法。中国医学论坛报热化疗对胃癌腹膜转移患者有益 本报讯 法国里昂大学等最近公布的一项前瞻性研究表明，腹腔内热化疗（）对胃癌腹膜转移患者的治疗效果较好，尤其是术前没有腹水以及曾接受过有效的肿瘤细胞减灭术的患者。 ， 指出，胃癌患者多数因为出现腹腔种植转移而只能接受姑息性手术并且术后容易复发，当前较积极的治疗方法主要有术后立即进行腹膜腔内化疗、扩大腹膜切除范围以及。 该项前瞻性研究共纳入年月至年月期间例接受的胃癌腹膜转移患者，化疗药物为丝裂霉素（），其中例此前曾接受过扩大的肿瘤细胞减灭术。 术后中位随访时间为个月，患者中位总生存期为个月。多变量分析显示，有两个独立因素与生存率显著相关，分别为术前是否有腹水（）以及细胞减灭术程度（）。肉眼能切除干净（）的患者以及残余肿瘤结节直径小于 （）者，中位生存时间为个月，其中例患者生存时间超过年；残余结节直径大于 （）者，术后中位生存时间为个月，显著低于及期患者（）。 认为，肿瘤细胞减灭术结合可能对提高胃癌腹膜转移病人的生存率有效，最佳适应证为胃癌出现腹膜转移，原发肿瘤能够切除，局部肿瘤结节较小，没有腹水或者此前曾接受有效的肿瘤细胞减灭术。手术过程的标准化以及新的抗癌药物应用于，将有助于使这项治疗措施更加有效，但是由于这种疗法并发症发生率较高，因此病例的选择要更加严格。 本报讯 法国 大学中心医院的医师等最近完成的一项研究显示，化学性高热对胃癌腹膜广泛转移的病人有益；完全性癌切除（）或患者的中位生存期为个月，为个月。（ ） 说，胃癌姑息切除和复发的最常见原因为腹膜种植转移。目前最常用的积极治疗手段包括紧急术后腹腔内化疗、扩大腹膜切除范围和腹腔内化学性高热治疗（）。他们选择年月日至年月日该院外科连续收住的例胃癌腹膜广泛转移病人作为研究对象。所有病人均用丝裂霉素 做，其中例以前接受了大范围减瘤手术（）治疗，中位随访时间个月。结果表明，全组病人的中位生存时间为个月。多变量分析显示，影响病人生存的两个独立危险因素分别为术前腹水（）和减瘤手术（）。其中显微镜下完全切除（）或残余结节直径小于 （）患者的中位生存时间为个月。残余结节直径大于 （）者为个月，与及者相比。例病人生存时间长于年。 博士说，与减瘤手术合用有助于改善胃癌伴腹膜转移病人的生存转归，对某些高度选择的病人还可获得远期生存效益。最好的指征为腹膜广泛转移，转移源自可切除的原发肿瘤，伴有局部小肿瘤结节，术前无腹水；或为胃癌伴腹膜转移经减瘤手术降低分期者。最后说，由于病残率较高，需要严格选择病人。标准化的手术过程、技术与新型抗癌药物联合应用有望进一步提高这种颇有前途的治疗效果。 结直肠癌患者手术中腹腔及肠腔脱落细胞学研究中华普通外科杂志2000年第15卷第7期林国乐邱辉忠张太平唐伟松 摘要目的：结直肠癌腹腔及肠腔脱落癌细胞的定性研究，为术中无瘤接触、常规腹腔及远端结直肠冲洗提供理论依据。方法：随机选择23例手术治疗的结直肠癌患者，22例术中切除肿瘤后、作肠吻合前用5001000ml生理盐水行远端结直肠冲洗，其中14例肿瘤侵及浆膜，开腹后用100200ml生理盐水行腹腔冲洗；1例仅行腹腔冲洗，未行肠腔冲洗。收集冲洗液迅速送检作脱落细胞学检查。结果：行腹腔冲洗的15例中1例找到癌细胞，阳性率为6.67%（1/15）；行远端结直肠冲洗的22例中3例找到癌细胞，阳性率为13.64%（3/22）。结论：结直肠癌术中腹腔和远端结直肠生理盐水冲洗法是简便而实用的检测肿瘤脱落细胞的方法。结直肠癌手术过程中，采用无瘤接触技术，并用内含化疗药的生理盐水（或蒸馏水）作腹腔浸泡和远端结直肠冲洗是必要的。 关键词：结肠肿瘤 腹腔结直肠癌手术过程中采用无瘤接触技术日益受到重视，我院近年来对所有大肠癌患者，于手术结束前采用内含化疗药的温热蒸馏水（4345）浸泡腹腔，对所有Dixon术和乙状结肠癌根治术患者，于吻合前常规冲洗远端直肠，其目的是为杀灭腹腔、肠腔内脱落的癌细胞。为了解结直肠癌患者手术中腹腔、肠腔癌细胞脱落的情况，我们开展结直肠癌腹腔及肠腔脱落细胞学的研究。现报告如下。资料与方法一、临床资料随机选择1999年47月在我院手术治疗的结直肠癌患者23例，其中男13例，女10例，男女为1.31；年龄3571岁，平均年龄57.7岁。直肠癌和乙状结肠癌各7例，降结肠癌1例，横结肠癌3例，升结肠癌3例，盲肠癌1例，同时多原发大肠癌1例。肿瘤直径3cm者3例，35cm者12例，5cm者8例。伴有肝转移1例，腹腔广泛转移1例。Dukes a期1例，B期11例，C期9例，D期2例。大体病理类型：溃疡型17例，增生型3例，狭窄型1例，腺瘤癌变2例。组织学分类：腺癌21例，粘液腺癌1例，腺癌及部分粘液腺癌1例。其中高分化腺癌2例，高-中分化3例，中分化15例，中-低分化1例，低分化2例。手术方式：根治性切除21例，其中右半结肠切除5例，右半结肠及横结肠切除1例，左半结肠切除及Dixon术14例，结肠次全切除、升结肠-直肠吻合术1例；姑息性切除2例，其中Hartmann术1例。二、脱落细胞学检查术中用生理盐水冲洗腹腔和/或肠腔，分别收集冲洗液作细胞学研究。本组22例收集肠腔冲洗液，其中14例术中见肿瘤已侵及浆膜，因此同时收集腹腔冲洗液，另1例仅收集腹腔冲洗液。1结直肠癌腹腔脱落细胞学检查：(1)手术进入腹腔，找到肿瘤部位；(2)如肿瘤已侵及浆膜，用100200ml生理盐水冲洗肿瘤和肿瘤所在的局部腹腔；(3)用50ml注射器逐管抽取腹腔冲洗液，注入干净容器内，迅速送检；(4)从容器底部吸取腹腔冲洗液，离心510min，将沉淀层再度离心，取沉淀涂片，固定；(5)巴氏（或HE）染色，用光学显微镜寻找脱落癌细胞。2结直肠癌肠腔脱落细胞学检查：(1)患者术前做充分的肠道准备；(2)手术切除肿瘤后、作肠吻合前，采用大量生理盐水（5001000ml）通过输液瓶，接冲洗管经肛门灌注至残余的远端结直肠；灌注过程中定时扩肛，使肠腔冲洗液经肛门排出，用干净容器收集并迅速送检；病理科在肠腔冲洗液内加入10甲醛150200ml，过滤除去粪渣，静置12h，取下面的洗液分管离心15min，取沉淀部分再离心15min，再取沉淀涂片，固定；巴氏（或HE）染色后，用光学显微镜找脱落癌细胞。结果15例腹腔冲洗液中均能找到形态各异的间皮细胞、巨噬细胞和血细胞，其中1例还找到少许已分化的腺癌细胞，阳性率为6.67%（1/15）。腺癌细胞有明显的边界，胞膜清楚，核大小形状不一，核仁大，细胞多个成群特殊排列，有如桑葚样，细胞一个环包另一个，几个甚至套迭形成杯嵌现象，有的胞浆内有空泡。该例为同时多原发大肠癌，术中发现肿瘤已侵及浆膜并在腹腔肠壁广泛种植，术后病理证实为结肠多发高-中分化腺癌，溃疡型，肿瘤直径1.04.0cm，肠周淋巴结转移（5/19），属DukesD期。22例肠腔冲洗液中均能找到许多退化的鳞状细胞、柱状细胞、杯状细胞以及散在的血细胞。其中3例肠腔冲洗液中找到少许结肠或直肠癌细胞，阳性率为13.64%（3/22）。癌细胞具有明显恶性特征，细胞形态异常，大小不均，胞浆内可见空泡，核大，与细胞的胞浆失去正常比例，核染色质增加而且分布不均，核仁大，有的可见多个核仁。细胞排列拥挤，缺乏明显边界。结肠癌细胞分化较好，保存柱状形式，但排列不整齐，失去极性。该3例中，男1例，女2例；分别为直肠癌、乙状结肠癌和升结肠癌；肿瘤直径在35cm之间者1例，5cm者2例；Dukes b期1例，Dukes C期2例（肠周淋巴结 10/20，5/39）；3例均为溃疡型；结肠腺癌2例，腺癌部分粘液腺癌1例；中分化癌2例，低分化癌1例；3例均行肿瘤根治性切除。讨论脱落细胞学检查的标本必须十分新鲜，以防止细胞自溶及污染微生物而溶解破坏。结直肠癌脱落细胞在肠腔、腹腔中的形态不难认识，可根据下列几方面特征性表现与正常细胞鉴别（巴氏染色）：(1)胞核的改变；(2)胞浆的改变；(3)整个细胞的改变；(4)细胞与细胞之间关系上的改变。脱落细胞检查的困难主要在于采取标本的方法1。利用腹腔积液（即腹水）内的脱落细胞来诊断恶性肿瘤由来已久。积液内的肿瘤细胞绝大多数由恶性肿瘤蔓延或转移而来，在部分病例尚可根据其细胞形态推测其原发部位，还可用来观察和研究肿瘤的治疗方向2。无明显腹水者，腹腔脱落细胞标本采集困难。我们采用生理盐水（100200ml）术中冲洗已侵及浆膜的结直肠癌所在局部腹腔，收集冲洗液迅速送检作细胞学检查找脱落癌细胞，方法简便而实用。Hase等3通过腹腔镜下腹腔灌洗法研究腹腔内结直肠癌脱落细胞后认为，以下几种情况容易发生腹腔肿瘤细胞的脱落：(1)肉眼可见有腹腔扩散；(2)肝转移；(3)腹腔内20ml的腹水；(4)肿瘤有溃疡病变但无明显边缘；(5)肿瘤突破浆膜；(6)肿瘤侵犯肠管形成半圆或圆形；(7)有明显淋巴结侵犯。本组1例腹腔冲洗液找到脱落癌细胞的患者符合上述(1)、(4)、(5)、(7)种情况。结直肠癌肠腔脱落细胞学检查一般用于结直肠癌的术前诊断，其诊断价值已获肯定4。由于肠腔内有消化液，细胞极易破坏，同时标本不易采取。已有文献报告多种方法，如用直肠冲洗器、结肠刷、清洁灌肠、矽酮塑料泡沫灌肠等采取细胞作涂片，可获得80以上的阳性率5。而术中作肠腔脱落细胞学研究少有文献报告。我们在结直肠癌手术中切除肿瘤后作肠吻合前，采用大量生理盐水（5001000ml）灌注残余的远端结直肠，收集冲洗液迅速送检作细胞学检查找脱落癌细胞，方法同样简便而实用。Jenner等6研究表明通过直肠灌洗可以清除吻合口附近直肠内脱落的癌细胞。因此，术中远端结直肠灌洗还起辅助治疗作用。通过分析3例肠腔冲洗液找到癌细胞患者的临床及病理资料，并对比其它病例，我们认为下列情况容易发生肠腔肿瘤细胞的脱落：肿瘤直径3cm；Dukes B期以上；有明显淋巴结转移；溃疡型肿瘤；肿瘤分化较差者。影响癌细胞向腹腔和肠腔内脱落的因素很多，除病情本身外，术中触摸、挤压肿瘤会增加癌细胞向腹腔和肠腔内脱落。我们的研究证实，即使术中采取严格的无瘤接触技术，仍有部分结直肠癌患者的腹腔和肠腔内有脱落的癌细胞（分别为6.67和13.64），因此应当采取进一步的措施以阻止、预防和杀灭腹腔和肠腔内可能存在的脱落癌细胞。针对以上情况，目前临床上采取相应的对策如下：（1）隔阻法：对于在腹腔内可游离部位的结肠癌，如横结肠癌、乙状结肠癌等，可在手术开始前先用一定厚度的纱布（约为810层厚）包裹肿瘤，或用TH胶封闭癌体，同时用布带结扎肿瘤两侧肠腔（相隔癌体5cm）以防止在手术操作中癌细胞向腹腔和肠腔内脱落。对升结肠和降结肠等非游离部位的癌体可先用TH胶喷涂封闭瘤体，待游离后再用纱布包裹。（2）肠腔冲洗法：对于中下段直肠癌，由于解剖的原因，手术开始前只能结扎肿瘤近侧肠腔而无法结扎肿瘤远侧肠腔。手术操作过程中的牵拉、触摸等极有可能造成癌细胞向肠腔内脱落，吻合前如若不冲洗远端直肠，脱落的癌细胞将极可能种植在吻合口上。因此直肠癌行Dixon术作吻合前，必须彻底冲洗远端直肠。（3）腹腔内热灌注化疗：术前、术中癌细胞可向腹腔和肠腔内的主动和被动脱落，常规的无瘤操作或术毕前用大量盐水冲洗腹腔事实上也难以奏效。近年来开展的腹腔内热灌注化疗是针对性强效果显著的新方法，它是一种集温热效应、药物化疗和机械灌洗于一体的综合疗法，其对癌细胞的杀伤效应具有多重性，是目前国内外较为盛行的治疗方法之一7。作者单位：林国乐（100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)邱辉忠（100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科）参考文献1汤英龙. 脱落及穿刺细胞学检查.见：朱忠勇，主编. 实用医学检查学. 第1版.北京：人民军医出版社，1992.1003-1026.2 浆膜积液脱屑细胞学.见：中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院细胞学室，主编.临床肿瘤细胞学图谱. 第1版.北京：人民卫生出版社，1976.156-164.3 Hase K, Ueno H, Kuranaga N, et al. Intraperitoneal exfoliated cancer cells in patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1998, 41：1134-1140.4 Wilson MS, el Teraifi H, Schofield PF. The value of exfoliative cytology in the diagnosis of rectal malignancy. Int J Colorectal Dis, 1993, 8：78-80.5 胃肠道脱屑细胞学.见：中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院细胞学室，主编.临床肿瘤细胞学图谱.第1版. 北京：人民卫生出版社，1976.126-155.6 Jenner DC, de Boer WB, Clarke G, et al. Rectal washout eliminates exfoliated malignant cells. Dis Colon Rectum, 1998, 41：1432-1434.7 朱正纲，朱寿柱，尹浩然，等.腹腔内温热灌注疗法在防治胃癌术后腹膜复发中的临床意义.中国实用外科杂志，1995，15：710-712.